王 偉，唐 林，宮云昭

（1．沈陽市骨科醫(yī)院七病房，沈陽 110044;2．遼寧省殘疾人康復(fù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科，沈陽 110015;3．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，沈陽 110036）

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的靜力性結(jié)構(gòu)，前交叉韌帶損傷將引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)，加快膝關(guān)節(jié)的退行性變［1］。嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常工作和生活［2］。前交叉韌帶損傷后需及時(shí)手術(shù)，但術(shù)后并不意味著膝關(guān)節(jié)功能就能夠恢復(fù)，而只標(biāo)志著膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的開始。沒有嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練，韌帶重建手術(shù)就會(huì)前功盡棄。本研究觀察關(guān)節(jié)鏡下四股半腱肌肌腱和鈦鈕扣鋼板重建前交叉韌帶術(shù)后綜合康復(fù)治療的效果，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2007年2月至2009年2月在我院骨科行關(guān)節(jié)鏡下四股半腱肌肌腱和鈦鈕扣鋼板重建前交叉韌帶手術(shù)患者77例，其中男45例，女32例;年齡15～47歲，平均29．8歲;均為單側(cè)損傷，左側(cè)43例，右側(cè)34例;病程4天至5個(gè)月;15例合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，22例合并外側(cè)半月板損傷，均行半月板成形術(shù)。

1．2 方法

1．2．1 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序

1．2．1．1 術(shù)后即刻至術(shù)后第2周康復(fù) 超短波治療消腫;使用直膝支具固定12周;持雙拐30%負(fù)重到術(shù)后第6周;被動(dòng)伸膝練習(xí);被動(dòng)屈膝練習(xí)從術(shù)后第3天開始，術(shù)后2周被動(dòng)屈膝達(dá)100°～110°，當(dāng)患者能屈膝 80°～90°時(shí)，開始?jí)Ρ诨芯毩?xí);活動(dòng)髕骨;術(shù)后第1天開始股四頭肌等長收縮練習(xí)和腘繩肌肌力練習(xí)。

1．2．1．2 術(shù)后第 3～6 周康復(fù) 繼續(xù)保持膝關(guān)節(jié)伸展和肌力的練習(xí);活動(dòng)度練習(xí)，術(shù)后5周，被動(dòng)屈膝達(dá)到130°;5周開始閉鏈練習(xí)（如淺蹲、壓腿）和跨步訓(xùn)練。

1．2．1．3 術(shù)后第7～12周康復(fù) 被動(dòng)屈、伸膝角度與健側(cè)相同，并無明顯疼痛、腫脹;患肢可以完全負(fù)重行走;逐步恢復(fù)保護(hù)下的全蹲練習(xí);11周開始跪坐練習(xí)及中等強(qiáng)度的阻力固定自行車練習(xí)。

1．2．1．4 術(shù)后第13～18周 繼續(xù)強(qiáng)化股四頭肌和腘繩肌肌力的練習(xí);關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可考慮慢跑;開始游泳，但早期禁止蛙游。

1．2．1．5 術(shù)后18周后 以本體感受器訓(xùn)練（如平衡板）和靈活性訓(xùn)練（側(cè)向跑、后退跑等）為主。

1．2．2 療效評(píng)定方法 檢查有無關(guān)節(jié)積液;測定膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度;前抽屜試驗(yàn)、Lanchman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)檢測前交叉韌帶功能［3］;Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能［4］。100分為正常（膝關(guān)節(jié)無任何癥狀、體征），80分以上為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為中，60分以下為差。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

77例患者術(shù)后6個(gè)月后進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間1年。有9例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，經(jīng)超短波治療、膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后等處理治愈。所有患者膝關(guān)節(jié)屈伸均恢復(fù)正常，活動(dòng)度達(dá)到125°以上。前抽屜試驗(yàn)陰性70例，陽性7例;Lachman試驗(yàn)陰性73例，陽性4例;軸移試驗(yàn)陰性74例，陽性3例。術(shù)前患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為30～67分，均值（49．86±5．70）分;術(shù)后 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為70～98分，均值（84．55±7．30）分，經(jīng)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=32．85，P ＜0．01）。

3 討論

前交叉韌帶重建后的康復(fù)訓(xùn)練歷來很受重視，已經(jīng)有公認(rèn)的系統(tǒng)訓(xùn)練方法。采用關(guān)節(jié)鏡下四股半腱肌肌腱和縫線鋼板重建前交叉韌帶的方法，創(chuàng)傷反應(yīng)小，重建后韌帶強(qiáng)度大，重建韌帶兩端固定可靠，適合更加積極的康復(fù)訓(xùn)練。本研究病例術(shù)后前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)可見膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有明顯改善，避免不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷。所有患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到125°以上。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率100%。膝關(guān)節(jié)功能全部恢復(fù)正?；蚪咏＃c國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果相一致［5-7］。術(shù)后康復(fù)起到了積極、重要的作用。

3．1 韌帶超緊張化與伸膝位固定 采用半腱肌肌腱重建前交叉韌帶后有遠(yuǎn)期松動(dòng)率較高的報(bào)道，除了肌腱韌帶化的特性問題，一般認(rèn)為主要涉及肌腱蠕變性較大、縫線鋼板或者鈕扣下軟組織吸收等因素。為避免遠(yuǎn)期松動(dòng)，在重建時(shí)采取將韌帶超緊張化的措施，其中保證重建韌帶的直徑、肌腱植入前的預(yù)牽張和脛骨端鈕扣旋轉(zhuǎn)最為重要。四股半腱肌肌腱彈性模量與前交叉韌帶相似，強(qiáng)度遠(yuǎn)大于前交叉韌帶（強(qiáng)度為前交叉韌帶的250%～300%），是防止遠(yuǎn)期松動(dòng)的關(guān)鍵。這些措施會(huì)造成膝關(guān)節(jié)前向松弛度過小的結(jié)果，并影響膝關(guān)節(jié)伸直，因此強(qiáng)調(diào)在術(shù)后近期，在休息時(shí)將膝關(guān)節(jié)固定在完全伸直位。

對(duì)于一般患者，在前6周強(qiáng)調(diào)休息時(shí)將膝關(guān)節(jié)固定在完全伸直位，下地行走時(shí)用支具將膝關(guān)節(jié)鎖定在完全伸直位保護(hù)。第7～12周可在支具保護(hù)下自由伸屈膝關(guān)節(jié)，但強(qiáng)調(diào)使用支具以減少訓(xùn)練活動(dòng)中的側(cè)方應(yīng)力。如果進(jìn)行了半月板修補(bǔ)，或者半月板損傷部清創(chuàng)打磨，則在術(shù)后第7周開始負(fù)重;如果因?yàn)檐浌菗p傷而進(jìn)行了軟骨下骨鉆孔，則在術(shù)后第1周進(jìn)行被動(dòng)屈膝訓(xùn)練，第7周開始負(fù)重。

3．2 活動(dòng)度訓(xùn)練的時(shí)機(jī)和關(guān)節(jié)積液 活動(dòng)度訓(xùn)練越早，越有利于防止膝關(guān)節(jié)粘連。但是，由于采用半腱肌肌腱重建前交叉韌帶的手術(shù)本身對(duì)膝關(guān)節(jié)的損傷很小，膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率很低，過早的活動(dòng)度訓(xùn)練意義不大。經(jīng)驗(yàn)表明，術(shù)后過早的活動(dòng)度訓(xùn)練容易引起大量的關(guān)節(jié)積液，而且需要很長時(shí)間才能吸收，會(huì)造成一定程度的關(guān)節(jié)松弛。另外，過早的活動(dòng)度訓(xùn)練不利于關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷反應(yīng)的消退，甚至最終會(huì)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度的盡早恢復(fù)。所以，在術(shù)后第1周不主張進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練，只進(jìn)行髕骨內(nèi)推。第2周行髕骨內(nèi)推、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)0°～90°。第3周后全范圍被動(dòng)活動(dòng)0°～120°。

如果在進(jìn)行前交叉韌帶重建時(shí)，對(duì)所有可能引起關(guān)節(jié)積液的器質(zhì)性因素，如半月板損傷、滑膜嵌夾、關(guān)節(jié)內(nèi)雜質(zhì)等都進(jìn)行了處理，重建結(jié)束時(shí)排除了重建韌帶與髁間凹撞擊的存在，術(shù)后少量的關(guān)節(jié)積液一般認(rèn)為是一種正常反應(yīng)。這種積液一般不會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。2周超短波消腫即可。如果術(shù)后6周仍有較多積液，可關(guān)節(jié)內(nèi)注射確炎舒松A類藥物，建議與透明質(zhì)酸鈉一起應(yīng)用，以保護(hù)軟骨。

3．3 閉鏈訓(xùn)練和開鏈訓(xùn)練 開鏈訓(xùn)練以前交叉單組肌肉的收縮為主，有利于肌力的恢復(fù)，但是對(duì)肌肉協(xié)調(diào)性的恢復(fù)沒有幫助。開鏈訓(xùn)練時(shí)前交叉韌帶承受過度的剪切應(yīng)力，容易造成前交叉韌帶損傷。因此術(shù)后3～4周進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練、提踵訓(xùn)練等。閉鏈訓(xùn)練時(shí)同時(shí)訓(xùn)練協(xié)同肌和拮抗肌，有利于肌肉協(xié)調(diào)性和肢體本體感受功能的恢復(fù)，并且不會(huì)造成重建韌帶的進(jìn)一步損傷。如術(shù)后1～2周進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌和髖內(nèi)收肌的等長收縮，后期騎自行車、下蹲和壓腿等。

3．4 本體感受功能訓(xùn)練的重要性 隨著現(xiàn)代前交叉韌帶重建技術(shù)的提高和重建方式的改變，重建后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得到了保障，重建治療的目的就轉(zhuǎn)成恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的整體功能，其中以本體感受器訓(xùn)練最為重要。一些患者前交叉韌帶重建后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性很好，但走路時(shí)有明顯跛行，不能正常上下樓梯，這些與韌帶重建后本體感受功能恢復(fù)不佳有關(guān)。因此采用四股半腱肌肌腱和縫線鋼板重建前交叉韌帶后以本體感受器的訓(xùn)練為重點(diǎn)。這種訓(xùn)練對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的整體功能非常有效，并且不會(huì)對(duì)重建韌帶的強(qiáng)度造成影響。本研究應(yīng)用的本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練方法主要是平衡板訓(xùn)練、固定自行車訓(xùn)練等，在平衡訓(xùn)練中逐漸增加不穩(wěn)定性，以提高患膝的平衡能力;在運(yùn)動(dòng)中改變運(yùn)動(dòng)方向可提高患膝的位置覺;改變速度可提高患膝對(duì)速度的反應(yīng)能力［8，9］。

關(guān)節(jié)鏡下四股半腱肌肌腱和鈦鈕扣鋼板重建前交叉韌帶術(shù)后綜合康復(fù)治療，康復(fù)療效確切，能夠有效恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是取得良好療效的關(guān)鍵。

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