勞兟賢，胡建華

(1合浦縣人民醫(yī)院，廣西北海536000；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

半腱肌肌腱分半等張編織重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶的療效觀察

勞兟賢1，胡建華2

(1合浦縣人民醫(yī)院，廣西北海536000；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

目的 觀察半腱肌肌腱分半等張編織重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶的療效。方法 選取單純內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂患者46例，其中行健側(cè)下肢半腱肌肌腱等張編織重建16例(觀察組)，傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)30例(對(duì)照組)，分別采用張力下縫合或止點(diǎn)錨釘單純固定的手術(shù)方法，兩組術(shù)后均進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后3、6、9個(gè)月比較兩組膝關(guān)節(jié)間隙、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Lysholm評(píng)分。結(jié)果 隨訪9個(gè)月后觀察組膝關(guān)節(jié)間隙、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分分別為(2.5±1.5)mm、(132±2.0)°、(95±2.7)分；對(duì)照組分別是(3.1±0.8)mm、(130±1.2)°、(92±1.0)分。與對(duì)照組相比，觀察組膝關(guān)節(jié)間隙縮小、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加、Lysholm評(píng)分增高(P均<0.05)。結(jié)論 半腱肌肌腱分半等張編織重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)在縮小膝關(guān)節(jié)間隙促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定、增加活動(dòng)度和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；半腱??；肌腱

內(nèi)側(cè)副韌帶起自股骨收肌結(jié)節(jié)下方，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)，有前后兩部分纖維組織，前部纖維較直，在膝關(guān)節(jié)任何位置均處于緊張狀態(tài)；后部纖維向下、后方斜行，在屈膝時(shí)松弛。膝關(guān)節(jié)處于半屈狀態(tài)并受到旋轉(zhuǎn)的力量作用時(shí)，易發(fā)生脛側(cè)副韌帶及內(nèi)側(cè)半月板損傷。本研究對(duì)單純內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂患者采用半腱肌肌腱分半等張編織重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶的手術(shù)方法進(jìn)行治療。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2013年6月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的單純內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂患者46例，男27例、女19例，年齡20～45(33±3)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確的外傷史，外翻應(yīng)力試驗(yàn)(+)；韌帶附近腫脹，出血，青紫，明顯壓痛，磁共振顯示內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂。患者均為單側(cè)損傷，無合并膝關(guān)節(jié)部位骨折或其他韌帶損傷。受傷原因?yàn)檐嚨渹?8例，運(yùn)動(dòng)扭傷24例，墜落傷4例。將患者隨機(jī)分為兩組，其中觀察組16例，男8例、女8例，年齡20～41(32±2)歲，病程(12±2)周，病變位于左膝9例、右膝7例；對(duì)照組30例，男19例、女11例，年齡22～45(34±5)歲，病程(14±3)周，病變位于左膝16例、右膝14例。兩組性別、年齡、病程、患側(cè)具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 半腱肌肌腱獲取[3]及編織[4]取雙膝半腱肌肌腱，均分半編織以重建內(nèi)側(cè)副韌帶前后束。找到半腱肌在鵝足的附著點(diǎn)后，保留止點(diǎn)剪斷半腱肌肌腱，自鵝足向大腿內(nèi)側(cè)近端方向利用取腱器切取至與腱肌結(jié)合部，刮除半腱肌肌腱殘留肌肉組織和滑膜，截取每條肌腱長(zhǎng)度12 cm，將肌腱對(duì)折形成兩股的肌腱束，測(cè)量肌腱束直徑。用2號(hào)不可吸收微喬線分別編織縫合肌腱的兩端各1 cm，濕紗布包裹備用。兩部分肌腱暫命名為a和b，在b上用刀戳1個(gè)小孔，用血管鉗將a一端從孔內(nèi)拉出并縫合；再于稍遠(yuǎn)側(cè)用刀片再戳1個(gè)孔，方向與前孔垂直，將a斷端從孔內(nèi)拉出并縫合，將a埋入b內(nèi)。最后在a近端戳1個(gè)孔，將b斷端穿入a內(nèi)并縫合，將b埋入a內(nèi)(如圖1)。編織后進(jìn)行機(jī)械預(yù)牽張，增加韌帶生物力學(xué)。

圖1 肌腱編織方法

1.2.2 手術(shù)方法 觀察組術(shù)前關(guān)節(jié)鏡下排除交叉韌帶損傷，行半月板縫合或修整。切開顯露嚴(yán)重?fù)p傷的內(nèi)側(cè)副韌帶取出。取半腱肌肌腱按1.2.1方法編織縫合，機(jī)械預(yù)牽張。內(nèi)側(cè)副韌帶起止點(diǎn)預(yù)標(biāo)記，在膝關(guān)節(jié)間隙下3 cm、脛骨內(nèi)側(cè)用克氏針平行于脛骨平臺(tái)鉆入，從脛骨外側(cè)穿出皮膚，注意保護(hù)腓總神經(jīng)等重要組織。更換直徑7 cm的空芯鉆，鉆取3 cm骨隧道，將一條肌腱一端拉入隧道，屈膝10°旋轉(zhuǎn)中立位拉緊后隧道內(nèi)擰入擠壓螺釘固定；同理在膝關(guān)節(jié)間隙上3 cm處、股骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)鉆取股骨內(nèi)髁骨隧道3 cm，將兩條半腱肌編織肌腱未固定端拉入股骨內(nèi)髁骨隧道，螺釘固定；脛骨結(jié)節(jié)前方放置導(dǎo)向器，空芯鉆鉆取脛骨骨隧道(前后走向)，脛骨端將編織肌腱末端跨過膝關(guān)節(jié)間隙，從脛骨后方骨隧道前拉固定。術(shù)后檢查外翻應(yīng)力試驗(yàn)、C臂下外翻應(yīng)力X片及Lachman試驗(yàn)查看關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，沖洗傷口，逐層縫合。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)，術(shù)中對(duì)內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖，判斷內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的形式及關(guān)節(jié)囊有無破裂，體部斷裂者給予端端疊瓦樣縫合，上下止點(diǎn)斷裂者給予止點(diǎn)錨釘重建(2枚為宜)，伴關(guān)節(jié)囊撕裂者進(jìn)行關(guān)節(jié)囊縫合。

1.2.3 術(shù)后康復(fù) 兩組術(shù)后均借助鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЬ咔?0°，3 d后鍛煉股四頭肌肌力，4周后開始屈伸訓(xùn)練，部分負(fù)重，禁止膝關(guān)節(jié)外展，因疼痛影響鍛煉者可給予適量止痛藥物繼續(xù)功能訓(xùn)練，屈伸膝關(guān)節(jié)不宜著急，緩慢增加角度和力量，3個(gè)月后可正常活動(dòng)，半年后適當(dāng)參加體育運(yùn)動(dòng)。

1.2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組術(shù)后3、6、9個(gè)月行患肢膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力位X線檢查，測(cè)量膝關(guān)節(jié)間隙、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后按照Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)分，包括8項(xiàng)內(nèi)容，總分100分：跛行、支撐、交鎖、下蹲各5分；腫脹、爬樓梯各10分；膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定25分、疼痛各25分。評(píng)分90～100分，疼痛等癥狀消失，日常活動(dòng)恢復(fù)正常為優(yōu)；80～89分，體育活動(dòng)后有輕度不適癥狀為良；70～79分，日?；顒?dòng)后有明顯不適癥狀為可；70分以下，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)仍有受限，步態(tài)不穩(wěn)，不能進(jìn)行體育活動(dòng)為差。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后3、6、9個(gè)月的膝關(guān)節(jié)間隙、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分較傳統(tǒng)組優(yōu)(P均<0.05)。見表1。

3 討論

膝關(guān)節(jié)韌帶重建手術(shù)多采用自身健側(cè)下肢股薄肌和半腱肌肌腱肌腱進(jìn)行移植重建。自身肌腱具備良好的韌度，不需要昂貴的材料費(fèi)，操作簡(jiǎn)便；而人工肌腱昂貴，且少數(shù)患者存在排斥心理和不良反應(yīng)。股薄肌與半腱肌肌腱比較，股薄肌較粗，編織后直徑較大，所需要的股骨和脛骨隧道直徑較大，故選擇半腱肌為宜。由于內(nèi)側(cè)副韌帶分前后纖維素束，因此應(yīng)選取雙份半條半腱肌，半腱肌肌腱長(zhǎng)度可達(dá)25 cm，編織后直徑6～8 mm，隧道直徑應(yīng)以此為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鉆孔建造。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)期膝關(guān)節(jié)間隙、膝關(guān)節(jié) 活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分比較

注：與對(duì)照組同期比較，P<0.05；與同組治療前比較；ΔP<0.05。

韌帶重建后的張力和韌性決定術(shù)后是否會(huì)發(fā)生再斷裂，本研究以此作為出發(fā)點(diǎn)，選取比內(nèi)側(cè)副韌帶韌度更高的半腱肌編織肌腱作為重建材料，以取代傳統(tǒng)的直接斷端縫合和止點(diǎn)錨釘固定不做替代重建的做法。我們的前期預(yù)實(shí)驗(yàn)取志愿捐獻(xiàn)遺體的半腱肌和內(nèi)側(cè)副韌帶，比較單根半腱肌肌腱、半腱肌肌腱分半編織的肌腱和內(nèi)側(cè)副韌帶三者的韌度，選取10 cm半腱肌肌腱、10 cm編織后半腱肌肌腱和內(nèi)側(cè)副韌帶，在50～100 N拉力下拉伸20次肌腱預(yù)載后進(jìn)行拉斷實(shí)驗(yàn)，半腱肌載荷—位移[6]示半腱肌韌度稍低于內(nèi)側(cè)副韌帶，但編織后肌腱較內(nèi)側(cè)副韌帶難拉斷，表明半腱肌編織肌腱張力更佳。本研究觀察組采用半腱肌等張編織進(jìn)行重建后，內(nèi)側(cè)副韌帶未再發(fā)生斷裂，且膝關(guān)節(jié)間隙、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Lysholm評(píng)分都較傳統(tǒng)組為優(yōu)。

傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂修補(bǔ)或單根半腱肌肌腱重建內(nèi)側(cè)副韌帶存在不足，由于內(nèi)側(cè)副韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要組織，其所受的力量和旋轉(zhuǎn)力較大，半腱肌的功能和肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)相聯(lián)系。相對(duì)而言，內(nèi)側(cè)副韌帶所需要承受的力量較高，所以韌度也高，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶重建中，有必要要求重建的組織韌度達(dá)到原有內(nèi)側(cè)副韌帶韌度并可更高，單純的半腱肌和股薄肌未必能滿足以上條件。因此對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶重建需要改變傳統(tǒng)張力下縫合修復(fù)的方法，選擇比內(nèi)側(cè)副韌帶韌性更好的肌腱代替修復(fù)。Hamner等[7]證實(shí)，當(dāng)肌腱移植后，隨著人體膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生生理載荷，肌腱移植物承受周期性拉應(yīng)力將會(huì)產(chǎn)生蠕變。若在編織縫合中，各股肌腱保持張力一致，植入體內(nèi)后，肌腱移植物各股均勻受力，可降低肌腱的蠕變。且肌腱通過機(jī)械等張牽張后，肌腱移植物的平均斷裂負(fù)荷則可大于普通不進(jìn)行編織的肌腱的承載力量。Hamner還證實(shí)，機(jī)械等張預(yù)牽張后肌腱移植物的強(qiáng)度及剛度分別為手動(dòng)牽張后的1.62倍和1.89倍，進(jìn)行等張編織后力量相對(duì)增強(qiáng)。本研究中，我們對(duì)半腱肌肌腱等張編織，對(duì)肌腱行預(yù)牽張，增加了肌腱的韌性剛度[8]，進(jìn)一步提高了手術(shù)療效。

綜上所述，雙側(cè)半腱肌肌腱分半等張編織重建內(nèi)側(cè)副韌帶具有良好的手術(shù)療效，重建的內(nèi)側(cè)副韌帶對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)間隙均有良好的改善作用，且固定牢靠、韌度增加、節(jié)約材料費(fèi)，術(shù)后療效滿意。

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胡建華

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.038

R686.5

B

1002-266X(2015)01-0088-03

2014-08-05)