鄒學(xué)軍 簡道林 張家駿 楊 剛 三峽大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室,湖北省宜昌市 443001
“以問題為基礎(chǔ)”(problem-based learning,PBL)的教學(xué)模式已經(jīng)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中廣泛展開。其基本程序?yàn)椋禾岢鰡栴}——討論問題——分析總結(jié)三個(gè)段式[1]。這三個(gè)階段的實(shí)踐中,始終貫穿著哲學(xué)的基本原理。本次研究選擇《急診醫(yī)學(xué)》課程開展PBL模式教學(xué),并在實(shí)施PBL教學(xué)時(shí)將唯物認(rèn)識(shí)論的觀點(diǎn)滲透到教學(xué)實(shí)踐的活動(dòng)中,同時(shí)把《急診醫(yī)學(xué)》課程中所體現(xiàn)的辯證法提煉出來。不僅傳授學(xué)生關(guān)于急診和急救方面的專業(yè)技術(shù)知識(shí),還要教給學(xué)生善于觀察問題、分析問題的唯物辯證的思維方式,使學(xué)生具有一定的辯證思維方法和理論思維能力。
病例的準(zhǔn)備和問題的提出。關(guān)鍵點(diǎn)在于一定要準(zhǔn)備真實(shí)的典型病例,即所謂“real life examples”。從平時(shí)積累的病例中選出有代表性的,對病歷內(nèi)容進(jìn)行部分修飾,在保持原病例真實(shí)性的基礎(chǔ)上對一些檢查指標(biāo)、診斷結(jié)果稍作調(diào)整,使之盡量與該疾病的臨床特點(diǎn)相吻合。使學(xué)生在剛接觸該病例時(shí)能保持正確的思維方向,然后由淺入深,逐層解析,循序漸進(jìn),達(dá)到全面掌握該知識(shí)點(diǎn)的目的。由于《急診醫(yī)學(xué)》課程涉及面廣,與臨床各學(xué)科廣泛交叉滲透,關(guān)系密切。問題的提出可能涉及病理、生理、藥理學(xué)、診斷學(xué)以及其他臨床專業(yè)的學(xué)科。因此在病例的準(zhǔn)備和問題的提出過程中,要始終貫穿聯(lián)系的觀點(diǎn),使學(xué)生能認(rèn)識(shí)到急診醫(yī)學(xué)和其他臨床學(xué)科之間的緊密聯(lián)系以及內(nèi)在的有機(jī)聯(lián)系,以達(dá)到各門學(xué)科知識(shí)的融會(huì)貫通。病例的真實(shí)性也從一方面體現(xiàn)了物質(zhì)是一切意識(shí)活動(dòng)的基礎(chǔ),物質(zhì)的存在具有無限復(fù)雜的多樣性和豐富多彩的運(yùn)動(dòng)形式。例如:講授重癥監(jiān)測一章時(shí),筆者準(zhǔn)備了一個(gè)失血性休克的重癥病例。先報(bào)告該病例發(fā)生休克時(shí)的臨床表現(xiàn)、各項(xiàng)生命特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。隨即提出第一個(gè)問題:該患者臨床診斷是否已經(jīng)發(fā)生休克?如果發(fā)生休克,是休克第幾期?通過這個(gè)問題的解答可以對休克的臨床診斷、病理生理進(jìn)行一個(gè)全面的復(fù)習(xí)。第二個(gè)問題:如何治療休克?哪些監(jiān)測指標(biāo)證實(shí)休克已糾正?通過回答上述問題可以引出常用的監(jiān)測技術(shù):包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等常用監(jiān)測技術(shù)。先講述以上監(jiān)測指標(biāo)的正常值后,再講授在臨床上發(fā)生休克時(shí)這些指標(biāo)的變化和監(jiān)測這些指標(biāo)的意義。所以在準(zhǔn)備這些問題時(shí),必然要和病生、診斷、內(nèi)、外科學(xué)所學(xué)內(nèi)容普遍聯(lián)系。通過和其他學(xué)科普遍的、多樣的聯(lián)系,不僅使學(xué)生學(xué)到全面的急診醫(yī)學(xué)基本理論,熟悉臨床實(shí)踐所需的常用急救技術(shù),培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立處理急診的能力,而且使學(xué)生明白世界上的一切事物都處在普遍聯(lián)系之中,聯(lián)系是指事物之間以及事物內(nèi)部各要素之間的相互影響、相互制約的關(guān)系。其中沒有任何一個(gè)事物孤立地存在,整個(gè)世界就是一個(gè)普遍聯(lián)系的統(tǒng)一整體,聯(lián)系具有客觀性、多樣性。為學(xué)生將來從事其他各學(xué)科臨床工作奠定了哲學(xué)的思維基礎(chǔ)。
分小組討論并安排小組代表對討論結(jié)果發(fā)言。教師在這個(gè)環(huán)節(jié)的主要任務(wù)是控制好節(jié)奏,把握好方向。要鼓勵(lì)各抒己見,但要圍繞主題,不能偏離主題。要使每個(gè)小組的觀點(diǎn)都能表達(dá)出來。討論問題一定要細(xì)致深刻,要用不斷發(fā)展的眼光看待問題的實(shí)質(zhì),要普遍聯(lián)系。討論中有對立,更有統(tǒng)一,要體現(xiàn)任何事物都是矛盾的統(tǒng)一體存在的這一原理。要分析事物的發(fā)展變化,用發(fā)展的辯證的觀點(diǎn)來看待討論的結(jié)果,用矛盾的觀點(diǎn)去分析問題,解決問題。事實(shí)上,對立統(tǒng)一規(guī)律是辯證法的實(shí)質(zhì)和核心的思想。一切事物的內(nèi)部都包含兩個(gè)方面,這兩個(gè)方面既是相互排斥、相互對立的;又是相互依賴、相互統(tǒng)一的。還是上述失血性休克的重癥病例,在急救時(shí)是先處理氣道?還是先補(bǔ)充血容量?這就是主要矛盾和次要矛盾的問題。主要矛盾在事物發(fā)展過程中處于支配地位、對事物發(fā)展起決定作用的矛盾。次要矛盾在事物發(fā)展過程中處于從屬地位、是對事物發(fā)展不起決定作用的矛盾。在討論這個(gè)問題中,就要貫徹矛盾的普遍性和特殊性,主要矛盾和次要矛盾等哲學(xué)思想。在急救復(fù)蘇過程中,針對不同的原因要采取側(cè)重點(diǎn)不同的急救。例如呼吸道異物造成的呼吸道梗阻導(dǎo)致的心跳驟停,這時(shí)候,氣道問題就是主要矛盾,急救時(shí)首先要解決氣道通暢的問題。但如果患者氣道正常,而是突發(fā)心?;蚱渌呐K疾患發(fā)生心跳驟停時(shí),這時(shí)候的主要矛盾就是心臟了,必須緊急心外按壓或電除顫。但是,無論什么原因發(fā)生的心跳呼吸驟停,必須按A、B、C的基本原則進(jìn)行急救,這就是所有心肺復(fù)蘇的共性。但針對不同患者,成人或是兒童。A、B、C急救時(shí)又有不同的地方,包括胸外按壓和人工呼吸比例的變化,力量、頻率的變化都因人而異,這就是個(gè)性。所以在討論發(fā)言的過程中,通過整理和分析各種疾病急救時(shí)的共性和個(gè)性,對學(xué)生把握重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容,加強(qiáng)理解記憶,分清主次矛盾,抓住主要矛盾解決問題,全面掌握多種急診的急救技術(shù)有非常好的效果。
教師歸納總結(jié)。堅(jiān)持客觀準(zhǔn)確的原則,對于有明顯錯(cuò)誤的要及時(shí)糾正,對于尚未定論的觀點(diǎn)不能全部摒棄,要留給學(xué)生一定空間。要讓學(xué)生明白事物都有兩面性。這對提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,尤其是培養(yǎng)學(xué)生對醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)行探索研究的興趣有極大的推動(dòng)作用。例如:在最后總結(jié)上述失血性休克患者糾治過程中,教師可以把機(jī)體比作內(nèi)因,其他的急救技術(shù)、藥物治療可以看成外因。所有急救時(shí)采取的方法和手段都只能使機(jī)體固有的機(jī)能改變或增強(qiáng)。要想徹底戰(zhàn)勝疾病,必須調(diào)動(dòng)機(jī)體本身的積極性,通過機(jī)體自身的調(diào)節(jié)和防御,才能最后達(dá)到理想的康復(fù)狀態(tài)。這一基本原則和1977年美國羅徹斯特大學(xué)精神病學(xué)教授恩格爾提出的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式概念相吻合。這一模式認(rèn)為人類疾病除了生物因素,還有社會(huì)和心理因素;生物醫(yī)學(xué)研究的對象不僅是自然的人,還包括人的狀態(tài)和所處的環(huán)境。從總結(jié)中貫徹了辯證唯物主義觀點(diǎn)對內(nèi)因與外因的定義和認(rèn)識(shí)。內(nèi)因與外因即事物發(fā)展變化的內(nèi)部原因和外部原因。辯證唯物主義認(rèn)為。內(nèi)因是事物存在的基礎(chǔ),是一事物區(qū)別于他事物的內(nèi)在本質(zhì),是事物運(yùn)動(dòng)的源泉和動(dòng)力,它規(guī)定著事物運(yùn)動(dòng)和發(fā)展的基本趨勢。外因是事物存在和發(fā)展的外部條件,它通過內(nèi)因而作用于事物的存在和發(fā)展,加速或延緩事物的發(fā)展進(jìn)程,但不能改變事物的根本性質(zhì)和發(fā)展的基本方向。從這樣的高度出發(fā),在教授學(xué)生基本的急救技能和急救技術(shù)外,還要提高學(xué)生的綜合素質(zhì),尤其是樹立學(xué)生在疾病診治過程中的人文關(guān)懷意識(shí),要鼓勵(lì)患者有戰(zhàn)勝疾病的信心,從而調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性,進(jìn)一步加強(qiáng)了藥物治療的臨床療效,提高急診患者救治的成功率,這種愛傷意識(shí)的培養(yǎng)對緩解當(dāng)今緊張的醫(yī)患矛盾有非常大的潛作用。
總之,哲學(xué)對一切具體科學(xué)和實(shí)踐活動(dòng)具有普遍方法論的指導(dǎo)作用。在急診醫(yī)學(xué)的PBL教學(xué)中融入辯證思維,不僅有利于學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握所學(xué)的關(guān)于急救的知識(shí),更重要的是培養(yǎng)學(xué)生在唯物辯證法的指導(dǎo)下用發(fā)展的眼光,普遍聯(lián)系的思維和矛盾的觀點(diǎn)去觀察問題,分析問題,解決問題,樹立正確的世界觀和方法論。
[1] 鄒學(xué)軍,呂作均.PBL教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用〔J〕.醫(yī)學(xué)教育探索,2008,7(6):607-609.