陳煥詩(綜述)，楊小龍(審校)

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院骨三科，廣西柳州545007)

臀肌攣縮癥(gluteal muscle contracture，GMC)是多種原因引起的臀肌及其筋膜纖維變性攣縮導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋功能障礙，從而表現(xiàn)為特有的外“八”字步態(tài)或“蛙式”體征的疾病。GMC名稱繁多，包括注射性臀大肌攣縮癥、臀筋膜攣縮癥、臀肌痙攣癥、臀肌纖維化癥等。Fernandez de Valderrama等［1］1970年首先報道了GMC，馬承宣等［2］于1978年相繼報道本病。大量文獻(xiàn)資料對臀肌攣縮的病因、流行病學(xué)及治療方法作了報道［3-5］。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)松解是有效的治療方法［6，7］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，有學(xué)者在內(nèi)鏡下進(jìn)行臀肌攣縮筋膜松解，取得滿意療效。近年來手術(shù)方法不斷改進(jìn)，現(xiàn)對GMC手術(shù)治療進(jìn)展予以綜述。

1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

現(xiàn)在人們已能早期診斷GMC，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦確診本病，如無手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡快手術(shù)治療。亦有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為對輕癥患者應(yīng)采用理療、推拿、功能鍛煉等中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，同樣取得滿意療效。因此，GMC手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)為保守治療無效的患者。GMC好發(fā)于兒童，男性多見，國內(nèi)兒童發(fā)病率為1%～2．4%［8，9］，在某些局部區(qū)域高達(dá) 4．75%。目前對兒童期手術(shù)時機(jī)頗有爭議，一般嬰兒1歲開始學(xué)行走，1歲6個月至2歲步態(tài)逐漸成形。隨著國家預(yù)防保健迅速發(fā)展，許多GMC兒童早期已能診斷。查閱國內(nèi)文獻(xiàn)資料，手術(shù)最小年齡為3歲［10］。兒童早期器官發(fā)育不成熟，解剖層次不清，麻醉耐受差，年齡越小，手術(shù)風(fēng)險越大。王炳臣等［11］對172例患者進(jìn)行療效分析，認(rèn)為手術(shù)最佳年齡為13～18歲。也有人認(rèn)為理想的手術(shù)年齡為5～10歲［12］。

2 手術(shù)原則

GMC治療原則是手術(shù)松解攣縮組織，術(shù)中探查哪個部位(組織筋膜、肌群、韌帶、關(guān)節(jié)囊等)緊張就松解哪里，特別是臀股攣縮導(dǎo)致屈髖功能和內(nèi)收內(nèi)旋功能障礙的必須糾正，術(shù)中以獲得滿意髖關(guān)節(jié)活動度為目的［13］。手術(shù)應(yīng)松解一切攣縮變性組織，不殘留攣縮組織，于手術(shù)臺上達(dá)到滿意的松解效果，而不是寄希望于術(shù)后功能鍛煉［14］。術(shù)中松解標(biāo)準(zhǔn):被動活動在內(nèi)收內(nèi)旋10°位時髖關(guān)節(jié)由伸直10°可屈曲到120°以上，屈髖90°位時髖內(nèi)收 ＞30°，伸髖0°位時髖內(nèi)收＞10°，極度內(nèi)收內(nèi)旋位時作屈髖實(shí)驗(yàn)無彈響，交腿實(shí)驗(yàn)及ober實(shí)驗(yàn)陰性［15］。按需要松解范圍要恰到好處，反之損傷過大，影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定及下肢功能。臀中肌是主要的髖外展肌，不能完全切斷，且其攣縮多呈條索狀間隔于正常肌纖維中，只能行攣縮帶部分切斷或行肌腱長術(shù)。對于骨盆傾斜重癥者，丘德贊等［16］認(rèn)為因?yàn)閮蓚?cè)臀中小肌攣縮的嚴(yán)重程度明顯不同，重的一側(cè)骨盆高，形成“長短步態(tài)”。因此，手術(shù)時重點(diǎn)松解下肢相對長的一側(cè)。臀中小肌松解后，多數(shù)纖維攣縮帶須行延長術(shù)。

3 手術(shù)切口

3．1 弧形切口 以股骨大粗隆尖為中心，作前上至后下的1/4圓弧形繞粗隆間切口，長5～6 cm，也有學(xué)者在大轉(zhuǎn)子后上方皮膚凹陷處作弧形或“S”形切口(長4～8 cm)。

3．2 斜切口 股骨粗隆尖與髂后上棘連線中1/3處，長4～6 cm，可清楚顯露闊筋膜、臀大肌及筋膜組織，深層顯露坐骨神經(jīng)。

3．3 直切口 以股骨大粗隆為中心作直切口，長4～6 cm，顯露清楚，但術(shù)后因切口較緊張，引起傷口瘢痕增生。

3．4 大轉(zhuǎn)子上小切口 股骨大轉(zhuǎn)子上2 cm向攣縮病變中心作小“S”形切口，長度3～5 cm，顯露纖維化“發(fā)白”的攣縮帶，盡量屈曲內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，用刀刃切斷攣縮纖維帶，讓其自由回縮。

3．5 波狀切口 臀大肌前緣波狀切口［17］，長約10 cm，下至股骨大粗隆下2 cm，臀肌筋膜病變攣縮于股骨粗隆周圍，以股骨大粗隆為中心，松解攣縮組織更為方便，便于探查臀中小肌。

3．6 “S”形切口 以股骨大粗隆為中心，作S形切口與纖維索條一致，長3～5 cm，對于嚴(yán)重GMC，可防止術(shù)后皮膚壞死。

3．7 轉(zhuǎn)子下小切口 股骨大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)偏后約1．5 cm向下作2～3 cm縱形切口，用電刀在小切口作攣縮組織松解，只適用于因單純臀大肌及筋膜攣縮的輕型患者。

3．8 微創(chuàng)手術(shù)切口 在大轉(zhuǎn)子尖部后方攣縮帶后緣作1 cm切口，在此切口近側(cè)5 cm，另作1 cm切口，上口插入關(guān)節(jié)鏡，下口插入刨刀，清理后切斷攣縮組織松解。

4 手術(shù)方式

4．1 臀肌攣縮帶切斷術(shù) 最常見術(shù)式，但對重癥病例因大轉(zhuǎn)子臀大肌筋膜板緊張部分未松解，療效不滿意。

4．2 臀肌攣縮帶“Z”形延長術(shù) 該術(shù)式松解后再行端縫合或重疊縫合，保留部分臀肌肌力。但術(shù)后因粘連及生長發(fā)育，易再復(fù)發(fā)。

4．3 臀肌攣縮帶切除術(shù) 手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后可造成臀肌乏力等，現(xiàn)已棄用。

4．4 臀大肌起點(diǎn)下移術(shù)或止點(diǎn)松解術(shù) 前者在臀肌起點(diǎn)向遠(yuǎn)端推移，對臀肌損傷大，出血多，下移很有限，髖關(guān)節(jié)難以達(dá)到正?；顒樱F(xiàn)已很少使用。后者在臀大肌止點(diǎn)處松解切除攣縮腱板，雖松解徹底，但易造成臀肌乏力。

4．5 臀肌松解+臀大肌止點(diǎn)上移術(shù) 對于重型GMC患者，先把攣縮的臀大肌從止點(diǎn)切斷并與正常的臀大肌分離，再進(jìn)一步松解其他攣縮組織，最后將臀大肌斷端縫至大粗隆上［16］。

4．6 微創(chuàng)手術(shù) 在關(guān)節(jié)鏡［18］或椎間鏡［19］下邊活動髖關(guān)節(jié)，邊切斷攣縮組織，對輕癥患者取得一定療效。但是目前已應(yīng)用的幾種微創(chuàng)手術(shù)均存在一定的局限性，尚未見有關(guān)重癥GMC微創(chuàng)治療的報道。其對重癥患者因視野狹小、出血等原因，無法徹底松解，手術(shù)適用范圍受限。因此，對重癥GMC的治療，特別是微創(chuàng)手術(shù)治療仍待進(jìn)一步研究［20，21］。

5 術(shù)后療效

GMC術(shù)后療效除與本病輕、中、重度和年齡有關(guān)外，與手術(shù)切口、手術(shù)方式和術(shù)后功能鍛煉也相關(guān)。手術(shù)松解能起到很好的臨床治療效果，但如果術(shù)后不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，易導(dǎo)致攣縮復(fù)發(fā)，影響療效［12］?？偟膩碚f年齡越小、癥狀越輕，手術(shù)效果越好;成人或骨盆傾斜的重癥GMC患者，手術(shù)效果相對欠佳。目前對術(shù)后療效評定標(biāo)準(zhǔn)不一，劉國輝等［22］根據(jù)術(shù)后患者功能，分為優(yōu)、良、中、差四級。①優(yōu):傷口一期愈合，GMC陽性體征完全消失，無手術(shù)并發(fā)癥，肢體長度一致，髖關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常，連續(xù)觀察3～6個月無復(fù)發(fā);②良:傷口一期愈合，GMC陽性體征完全消失，無手術(shù)并發(fā)癥，肢體長度相差在1．5 cm以內(nèi)，無跛行，髖關(guān)節(jié)功能基本正常，觀察3～6個月無復(fù)發(fā);③中:傷口一期愈合，GMC陽性體征完全消失，無手術(shù)并發(fā)癥，肢體長度相差2 cm左右，無明顯跛行，髖關(guān)節(jié)功能可能正常，觀察3～6個月亦無復(fù)發(fā);④差:傷口一期愈合，GMC陽性體征消失不完全，有手術(shù)并發(fā)癥，肢體長度相差在2 cm以上，有跛行，髖關(guān)節(jié)功能不正常，有可能復(fù)發(fā)。

6 手術(shù)并發(fā)癥

GMC最主要的并發(fā)癥為髖外展后伸乏力及術(shù)后復(fù)發(fā)。本病主要因臀大肌、中小肌及外展肌攣縮病變引起髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋功能障礙。因此，手術(shù)松解攣縮組織不可避免損傷部分正常肌肉，使得外展肌下降，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行攣縮帶“Z”形術(shù)，但該組織本身無外展功能，隨著患者的生長發(fā)育，術(shù)后復(fù)發(fā)有時難以避免。文獻(xiàn)亦有報道坐骨神經(jīng)損傷，多發(fā)于一些較重的病例［23］。因臀部纖維組織比臀肌薄，坐骨神經(jīng)位置表淺，而且其周圍沒有正常脂肪組織，所以術(shù)中用血管鉗挑攣縮組織進(jìn)行逐一松解，一般都可以避免。對于血腫或傷口感染的問題，只要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，術(shù)中用電刀進(jìn)行徹底止血，放置負(fù)壓引流，術(shù)后“八”字繃帶加壓包扎，常規(guī)使用抗生素，一般都可避免。

7 結(jié)語和展望

對于GMC貴在早期診斷和早期治療，2～5歲輕型患兒，應(yīng)先用理療、推拿、按摩、步態(tài)訓(xùn)練等中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，如癥狀無改善，應(yīng)早期在微創(chuàng)下進(jìn)行手術(shù)，該術(shù)式切口小、出血少、損傷少，術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，都可達(dá)到痊愈。對于中重型GMC患者，由于臀大肌、闊筋膜張肌部分肌纖維變性，往往使臀中小肌發(fā)生病變，手術(shù)松解雖可獲得滿意的髖關(guān)節(jié)活動，但是髖外展肌力實(shí)際受到損傷，影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和下肢功能。雖然有學(xué)者進(jìn)行了攣縮帶部延長術(shù)，但是攣縮組織本身無肌力，隨著兒童生長發(fā)育以及組織粘連，容易復(fù)發(fā)，影響療效。另外，通過術(shù)后功能鍛煉是否能獲得充足肌力，值得商榷。因此，設(shè)計(jì)一種既能充分松解，又能重建臀部肌力的合理術(shù)式是研究的目標(biāo)。

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