無鈦夾小操作孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)86例臨床分析

王 銘，米 雄

(陜西航天醫(yī)院外科，西安710025)

隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appenectomy，LA)以微創(chuàng)、痛苦小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)被外科醫(yī)師和患者接受。本研究從2009年7月至2010年12月為86例患者行無鈦夾小操作孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，手術(shù)操作孔采用5 mm套管，闌尾系膜及闌尾根部采用腹腔鏡腔內(nèi)打結(jié)，7號絲線結(jié)扎法，無需鈦夾取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2009年7月至2010年12月我科共完成應(yīng)用無鈦夾小操作孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)86例，男32例，女54例，年齡15～62歲，平均29．2歲。病理報(bào)告慢性闌尾炎28例，急性單純性闌尾炎37例，急性化膿性闌尾炎12例，急性壞疽性闌尾炎9例。患者合并膽囊息肉、膽囊結(jié)石、附件囊腫、腸粘連、腹股溝疝疾病等共8例。

1．2 手術(shù)方法 常規(guī)備皮，術(shù)前患者排盡小便，不需留置導(dǎo)尿管，采用氣管插管全麻。建立氣腹穿刺置入器械:于臍部穿刺建立氣腹，壓力為12～14 mm Hg，臍上或下緣切口10 mm置入腹腔鏡頭，兩個(gè)操作孔分別在左右恥骨聯(lián)合上方陰毛區(qū)，使用5 mm穿刺套管，穿刺該兩處時(shí)trocar指向闌尾位置，避免損傷膀胱;闌尾可由臍部戳孔取出。恥骨聯(lián)合上方右側(cè)5 mm穿刺口為操作孔，恥骨聯(lián)合上方左側(cè)5 mm穿刺口為輔助操作口?；颊呷☆^低足高位，左傾斜10°～25°，充分暴露回盲部。首先探查腹腔，女性注意探查子宮、附件。沿結(jié)腸帶尋找闌尾，用分離鉗分離闌尾周圍的粘連，用無創(chuàng)操作鉗將闌尾根部向上提起，保持一定張力，分離鉗穿通闌尾系膜根部，并擴(kuò)大該孔，用7號絲線于闌尾系膜根部雙重腔內(nèi)打結(jié)結(jié)扎闌尾系膜，遠(yuǎn)端距結(jié)扎線0．5 cm用電凝鉤凝斷系膜，在距盲腸約0．3 cm雙重結(jié)扎闌尾根部，兩結(jié)扎線間距＜0．3 cm，防止形成殘腔，大鈦夾于遠(yuǎn)端夾閉闌尾，于結(jié)扎線與鈦夾間剪斷闌尾并電灼闌尾殘端黏膜，不包埋殘端。無創(chuàng)操作鉗夾住闌尾，引導(dǎo)入臍部10 mm戳孔，同時(shí)退出腹腔鏡頭，取出闌尾。如闌尾腫大＞10 mm，取出困難時(shí)，可放入小塑料袋，將闌尾置入小塑料袋內(nèi)，從臍部撐大戳孔后拉出。腹腔膿液較少時(shí)，用小紗布塊拭凈即可;若腹腔內(nèi)膿液較多時(shí)，吸凈膿液并用生理鹽水或甲硝唑沖洗，必要時(shí)放置腹腔引流。然后檢查戳口是否有出血，沖洗腹腔，解除氣腹?？p合腹壁各戳口，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

86例全部順利完成，其中急診手術(shù)62例，擇期手術(shù)24例，手術(shù)時(shí)間31～82 min，平均41．5 min。無中轉(zhuǎn)開腹，對合并其他疾病的8例患者在增加1～2個(gè)戳孔后完成手術(shù)，術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第1天腸功能恢復(fù)，術(shù)后2～5 d出院，平均3 d。隨訪1～16個(gè)月，患者恢復(fù)良好，均無明顯不適癥狀，無出血、穿刺孔感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

LA已經(jīng)開展了20余年，其臨床應(yīng)用價(jià)值已取得認(rèn)可，與傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)相比具有損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后瘢痕不明顯并且便于探查其他疾病的優(yōu)點(diǎn);同時(shí)腹腔鏡探查對于術(shù)前診斷不明確的疾病也可以在診斷后采取相應(yīng)的措施在腹腔鏡下處理，避免切口的延長或另作切口;并且在異位闌尾的診治較開腹手術(shù)更具有以上的優(yōu)勢;此外腹腔鏡闌尾切除術(shù)的盆腔粘連較開腹手術(shù)低，使闌尾術(shù)后女性不孕的發(fā)生率明顯減少［1］。

3．1 小操作孔的應(yīng)用 LA的優(yōu)點(diǎn)之一是瘢痕小，選擇臍部10 mm戳孔放置腹腔鏡，術(shù)后少有瘢痕。另外兩個(gè)戳孔在恥骨聯(lián)合上陰毛區(qū)內(nèi)，陰毛覆蓋后切口隱蔽。由恥骨聯(lián)合上方左側(cè)陰毛區(qū)戳為輔助操作孔，主要用以牽引闌尾。在恥骨聯(lián)合上陰毛區(qū)右側(cè)為主操作孔。以上方法可使操作孔更隱蔽、更美觀。

3．2 無鈦夾闌尾系膜及闌尾根部的處理 LA的關(guān)鍵是闌尾系膜、殘端的處理。術(shù)中不能用電凝器簡單的處理闌尾系膜血管，必須采用鈦夾夾閉或絲線結(jié)扎［2］。目前比較普遍的方法有:超聲刀法、鈦夾法、雙極電凝階梯電凝法。超聲刀法簡單、迅速，對于5 mm中、小血管可以直接切斷，然而限于其價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院極少使用。此外，還有雙極電凝階梯電凝法，此法簡單、經(jīng)濟(jì)，然而操作不宜掌握，有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。更多醫(yī)院使用3枚鈦夾或可吸收夾夾閉闌尾動(dòng)脈及根部，除了增加患者經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)外，鈦夾長期留在體內(nèi)對機(jī)體的影響一直是人們關(guān)心的問題。胡三元等［3］報(bào)道，鈦夾長期留置動(dòng)物體內(nèi)可能出現(xiàn)銹蝕，對四周組織能產(chǎn)生有害刺激和不良反應(yīng)。鈦夾還會(huì)對 CT、磁共振成像等儀器檢查產(chǎn)生影響［4］。更為重要的是，對于某些闌尾根部粘連、系膜較短的病例，上鈦夾操作非常困難，不能完全排除術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。使用7號絲線來結(jié)扎闌尾動(dòng)脈及闌尾根部，優(yōu)點(diǎn)為:①普通絲線已被認(rèn)為是對人體無損傷、安全可靠的材料;②避免了術(shù)后鈦夾摩擦刺激周圍組織產(chǎn)生腸粘連、疼痛不適;③絲線牢固，順利掌握打結(jié)技術(shù)后操作非常方便，尤其適用于闌尾系膜肥厚、短小者;④闌尾根部水腫、壞疽時(shí)鈦夾易產(chǎn)生切割作用，術(shù)后易脫落形成糞瘺，用普通絲線結(jié)扎可靠;⑤7號絲線長度8～10 cm，雙手持鉗進(jìn)行腔內(nèi)打結(jié)，雙重結(jié)扎闌尾根部及系膜，第一個(gè)結(jié)為外科結(jié)，避免滑脫，同時(shí)可以根據(jù)炎癥水腫的程度，控制用力的大小，逐漸用力，直至結(jié)扎可靠，操作熟練后對手術(shù)時(shí)間無明顯影響;⑥術(shù)中防止闌尾殘端過長。闌尾根部兩結(jié)扎線間距＜0．3 cm，防止術(shù)后形成殘腔。預(yù)防闌尾殘端過長的措施:正常闌尾位于盲腸三條結(jié)腸帶匯合處、回腸末段之后，可以從盲腸、回腸末段或回腸末段系膜來判斷。術(shù)中應(yīng)充分利用左側(cè)傾斜體位，將小腸推向左側(cè)腹部，顯露闌尾全貌。闌尾根部保留長度應(yīng)＜0．5 cm，術(shù)中可利用腹腔鏡器械(如電凝鉤前端橫臂部分)腹內(nèi)腹外比照測量根部保留長度，減少目測誤差。

3．3 術(shù)中沖洗和腹腔引流的放置 術(shù)中沖洗徹底可明顯降低感染率和減少抗生素的使用［5］，腹腔鏡下沖洗更徹底，在沖洗時(shí)將體位改為頭高腳低以保證沖洗液局限于右下腹和盆腔。另外，放置引流管是預(yù)防術(shù)后腹腔感染及膿腫形成的良好措施，并可觀察有無出血及糞瘺，提高LA手術(shù)的安全性。引流管一般置于右髂窩由右下腹另戳孔引出，術(shù)后1～4 d拔除。感染較重者，可同時(shí)于盆腔放置引流管，由恥骨上戳口引出。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)由于創(chuàng)傷小，康復(fù)快，并發(fā)癥少以及美觀等優(yōu)點(diǎn)受到患者的歡迎。本組病例兩個(gè)操作孔均用5 mm套管，且位于陰毛覆蓋區(qū)，使切口更小、更隱蔽、更美觀。闌尾根部及闌尾系膜采用7號絲線腔內(nèi)打結(jié)的方法，節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用，消除了鈦夾對人體的刺激以及術(shù)后CT、磁共振成像檢查的限制。闌尾由套管內(nèi)或裝標(biāo)本袋取出，不接觸切口，避免了切口感染的可能。且手術(shù)費(fèi)用低廉，有利于腹腔鏡手術(shù)的開展，是一種較好的腹腔鏡闌尾切除術(shù)式。

［1］ Scgreiber JH．Early experience with laparoscopic appendectomy in women［J］．Surg Endosc，1987，113(1):3-4．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組．腹腔鏡闌尾切除術(shù)常規(guī)［J］．腹腔鏡外科雜志，2006，11(4):360．

［3］ 胡三元，張光永，于文濱，等．腹腔內(nèi)留置鈦夾轉(zhuǎn)歸的實(shí)驗(yàn)研究［J］．中華普通外科雜志，2004，19(7):438-439．

［4］ 李和坤，鐘復(fù)光，楊蘇錦，等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾可吸收夾留置體內(nèi)影響的比較［J］．中華普通外科雜志，2000，15(9):545-546．

［5］ 張震波．腹腔引流在電視腹腔鏡切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］．中國實(shí)用外科雜志，2001，21(2):112-113．