腹膜原發(fā)性腺癌3例臨床病理分析

張 瑩

(無錫市錫山人民醫(yī)院病理科，江蘇無錫214011)

腹膜原發(fā)性腺癌是來源于第二苗勒管系統(tǒng)的惡性腫瘤，腹膜常廣泛受累，而雙側(cè)卵巢正常，或僅有微小表面浸潤的癌瘤，卵巢實質(zhì)無腫瘤。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)病率低、起病隱匿，易與卵巢腫瘤腹膜種植轉(zhuǎn)移、腹膜彌漫性惡性上皮型間皮瘤、消化道癌腹膜種植轉(zhuǎn)移相混淆。病理診斷是目前公認最可靠的方法［1］?，F(xiàn)分析我院收治的3例患者的臨床資料，并結合相關文獻，對其組織形態(tài)學特征、免疫組化、診斷和鑒別診斷等進行討論。

1 病歷簡介

病例1，女性，61歲。查體見腹部包塊及腹水。B超示腹腔占位，肝、膽、脾、胰、腎、子宮及雙附件正常。術前診斷為惡性間皮瘤。剖腹探查，腸管表面及腸系膜、子宮漿膜面、闊韌帶及膀胱表面等均見散在大小不等的灰白色結節(jié)。胃腸道探查未發(fā)現(xiàn)腫塊，雙側(cè)卵巢大小基本正常，左側(cè)3 cm×2．5 cm×1．5 cm，右側(cè)2．5 cm ×1．2 cm ×0．8 cm。遂行腫瘤減滅術，范圍包括全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜加闌尾切除。巨檢顯示子宮大小7．0 cm ×6．0 cm ×4．5 cm，子宮及輸卵管漿膜面可見數(shù)個灰白色粟粒大結節(jié)，表面可見小乳頭狀突起。左右輸卵管長度分別為5 cm和6 cm，直徑均為0．6 cm。闌尾一條長4 cm，直徑0．6 cm。經(jīng)多次取材、制片顯示，子宮內(nèi)膜及輸卵管黏膜未見異常。大網(wǎng)膜呈餅狀增厚，切面灰白及灰黃色，質(zhì)硬及脆，與周圍組織無明顯界限，中心部見灶性壞死，周圍大網(wǎng)膜內(nèi)可見多個灰白色結節(jié)。鏡下組織為典型的漿液性乳頭狀腺癌，中等分化，癌細胞排列呈大小不等、形態(tài)不規(guī)則的乳頭狀及腺管狀結構，癌細胞胞質(zhì)豐富，嗜伊紅色，染色質(zhì)細顆粒狀，可見小核仁，核分裂象少見。免疫組化:EMA(+)、廣譜 CK(+)、CEA(+)、p53(+)、CK7(+/－)、CA125(－)、CK20(－)、vimentin(－)和 calretinin(－)?；颊?年內(nèi)死亡。

病例2，女性，68歲。腹脹、食欲差及消瘦半年余入院。臨床診斷:卵巢癌?行剖腹探查術，發(fā)現(xiàn)盆腹腔表面多個粟粒大結節(jié)，遂行雙側(cè)附件切除、腹壁及網(wǎng)膜病灶切除送檢。巨檢顯示左右卵巢大小分別為1．8 cm ×1．0 cm × 0．7 cm 和 2．0 cm × 1．5 cm ×1．0 cm，表面見數(shù)個結節(jié)，直徑0．4～0．6 cm。左右側(cè)輸卵管長分別為4 cm、5 cm，直徑均為0．5 cm，表面見灰白色菜花狀結節(jié)，直徑0．3～0．6 cm。大網(wǎng)膜呈餅狀增厚，有灰黃色組織，大小5 cm×5 cm×1 cm，其表面見一3 cm×3 cm×1 cm的灰白色結節(jié)，切面灰白及灰黃色，實性、質(zhì)脆，與周圍組織無明顯界限，中心部見灶性壞死。子宮呈萎縮狀態(tài)。為典型的漿液性乳頭狀腺癌，中等分化，癌細胞排列呈大小不等、形態(tài)不規(guī)則的乳頭狀及腺管狀結構，癌細胞胞質(zhì)豐富，嗜伊紅色，染色質(zhì)細顆粒狀，可見小核仁，核分裂象少見。免疫組化:EMA(+)、廣譜CK(+)、CEA(+)、p53(+)、CK7(+/－)、CA125(－)、CK20(－)、vimentin(－)和 calretinin(－)。

病例3，女性，74歲，腹部不適、腹脹5個月入院。B超示雙側(cè)卵巢正常，電子胃鏡及纖維結腸鏡檢正常。腹水涂片查到腺癌細胞。臨床診斷:卵巢癌?行剖腹探查術，發(fā)現(xiàn)盆腹腔臟器腹膜面廣泛受累。遂行全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除。巨檢顯示子宮呈萎縮狀態(tài)，子宮漿膜面及闊韌帶內(nèi)見散在粟粒大小結節(jié)，子宮內(nèi)膜及輸卵管黏膜未見異常。左右卵巢大小分別為2 cm ×1 cm ×0．6 cm 和2．2 cm ×1．3 cm ×0．7 cm，表面可見灰白色小結節(jié)，直徑0．3～0．5 cm，切面與卵巢界限清楚，卵巢實質(zhì)內(nèi)未見異常。大網(wǎng)膜呈餅狀增厚，切面灰白及灰黃色，質(zhì)硬及脆，與周圍組織無明顯界限，中心部見灶性壞死。中分化黏液腺癌，癌細胞排列呈不規(guī)則腺管狀結構，胞質(zhì)富含黏液。免疫組化:EMA(+)、廣譜 CK(+)、CEA(+)、p53(+)、CK7(+/－)、CA125(－)、CK20(－)、vimentin(－)和 calretinin(－)?；颊?年內(nèi)死亡。

2 討論

腹膜原發(fā)性腺癌是指原發(fā)于卵巢外腹膜的一組腫瘤、呈彌漫性生長，起病隱匿。該病是一種少見的腫瘤，發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹水、腹部包塊，晚期表現(xiàn)為消瘦、乏力等惡病質(zhì)。B超和CT等輔助檢查常無法確診，似惡性間皮瘤或晚期卵巢癌，術前誤診率高。多發(fā)生于絕經(jīng)后的女性，發(fā)病年齡33～74(中位56)歲，男性罕見［2］。本組病例均為女性，平均年齡67．7歲，臨床表現(xiàn)主要為腹脹及腹水，術前一例誤診為惡性間皮瘤，兩例誤診為卵巢癌。腹膜原發(fā)性腺癌自1959年Swerdlow首次報道以來，人們逐漸認識到這是一種不同于惡性間皮瘤和卵巢癌的獨立疾?。?］。關于其組織發(fā)生機制目前尚不清楚，多數(shù)學者認為來源于盆腹腔被覆細胞，即所謂“第二苗勒管系統(tǒng)”，腹膜間皮和女性苗勒管有共同的胚胎來源，都是由體腔上皮及其下間充質(zhì)衍生而來，不管是腹膜化生性病變還是腫瘤性病變，其組織結構及腫瘤的抗原性與女性苗勒管發(fā)生的腫瘤一致。腹膜可發(fā)生與卵巢上皮相同的各種組織類型腫瘤，包括漿液性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣癌、黏液性癌、透明性細胞癌、鱗癌和惡性苗勒管混合瘤等［4］，其中以漿液性腫瘤最常見。因此，一定要認真檢查卵巢，除外卵巢原發(fā)性病灶后才能作出診斷。

2．1 診斷 腹膜原發(fā)性惡性腫瘤臨床十分少見，其形態(tài)學及臨床表現(xiàn)與間皮瘤及晚期卵巢癌十分相似，因而常常誤診，有人統(tǒng)計誤診率高達70%～100%［6］。在病理學檢查方面，腹膜原發(fā)性腺癌是以腹膜和大網(wǎng)膜上多發(fā)癌結節(jié)、不累及或輕微累及卵巢。女性腹膜腫瘤轉(zhuǎn)移癌比較多見，且多數(shù)來自卵巢，組織學檢查又與原發(fā)于卵巢的同類型腫瘤一致，所以從形態(tài)上無法區(qū)別，因此對于女性腹膜腫瘤，首先應排除卵巢轉(zhuǎn)移。若為卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，以往文獻中報道卵巢或多或少都有病變，有時卵巢組織內(nèi)腫瘤＜5 mm×5 mm，伴或不伴表面浸潤，即可造成腹膜內(nèi)廣泛種植轉(zhuǎn)移［5］。此外，還應除外輸卵管及子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移，因為這兩者也起源于苗勒管，可發(fā)生與腹膜相同類型的腫瘤，尤其是輸卵管，可因病灶小、管腔暴露不充分而在肉眼檢查時被遺漏，故要重視輸卵管檢查。按美國婦科腫瘤1993年診斷標準:①雙側(cè)卵巢正常大小或生理性增大或因良性病變增大。②卵巢外的病灶大于卵巢表面的病灶。③鏡下檢查具備下列情況之一:卵巢無病變存在;腫瘤僅侵及卵巢表面上皮，無間質(zhì)浸潤;腫瘤侵犯卵巢皮質(zhì)和其下的間質(zhì)，但腫瘤體積＜5 mm×5 mm×5 mm;無論腫瘤的分化程度如何，其組織學類型與細胞學特征必須與卵巢上皮癌類似或一致。本組3例均符合以上診斷標準。且免疫組化calretinin(－)、CK20(－)，纖維胃鏡及結腸鏡均未見占位性病變，故排除腹膜彌漫性惡性間皮源瘤及消化道腺癌腹膜種植轉(zhuǎn)移。

2．2 鑒別診斷 ①卵巢惡性腫瘤:卵巢癌起源于卵巢的生發(fā)上皮，卵巢生發(fā)上皮和苗勒管同源于尿生殖嵴的體腔上皮，因此卵巢癌也就是來源于體腔上皮的一種卵巢腫瘤。腹膜原發(fā)性腺癌以盆腔、腹腔腹膜表面和大網(wǎng)膜上形成多發(fā)性癌結節(jié)為特征。當卵巢腫瘤發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移時，憑臨床表現(xiàn)、鏡下形態(tài)及免疫組化均很難與腹膜原發(fā)性腺癌相區(qū)別。病理學檢查有助于兩者區(qū)別，腹膜原發(fā)性腺癌累及卵巢時，其累及卵巢的范圍與原發(fā)性卵巢癌有所不同，前者雙側(cè)卵巢大小及形狀基本正常，癌組織未浸潤或僅有微小的表面浸潤(卵巢實質(zhì)內(nèi)病灶＜0．5 cm×0．5 cm);而后者單側(cè)或雙側(cè)卵巢異常增大，由囊實性組織構成，出血、壞死常見，卵巢實質(zhì)內(nèi)的腫瘤浸潤灶較腹膜原發(fā)性腺癌大。②惡性間皮瘤:尤其是腹膜彌漫性惡性上皮型間皮瘤易與腹膜原發(fā)性腺癌相混淆。惡性間皮瘤男女之比1．5∶1，多見于中老年男性，常有石棉接觸史［8］。瘤細胞排列呈腺管樣及囊狀腔隙樣結構，可見許多大小不規(guī)則的腔隙，被覆單層扁平或立方上皮。瘤細胞體積大，胞質(zhì)嗜酸性，核呈泡狀，可見1～2個核仁，核分裂象在低分化區(qū)多見。常有多少不等的多核瘤巨細胞。腺樣裂隙擴張的腔內(nèi)，往往含有細分支乳頭狀結構，有時多形瘤細胞排列成實性或片狀。未分化的小細胞性惡性間皮瘤的瘤細胞成片狀及巢狀分布，瘤細胞內(nèi)有空泡、呈印戒細胞形態(tài)，可見雙向分化區(qū)域。免疫組化染色顯示多數(shù)間皮瘤 calretinin、EMA、廣譜CK、vimentin抗體陽性、而CEA、CA125抗體陰性。腹膜原發(fā)性腺癌好發(fā)于老年女性，組織學形態(tài)與腹膜惡性間皮瘤不同且無雙向分化，免疫組化CEA、CA125抗體常陽性，而calretinin、vimentin抗體常陰性。鈣網(wǎng)膜蛋白(calretinin)對間皮瘤具有特異性標記的特性。故結合臨床病史，組織學形態(tài)及免疫組化，可除外惡性間皮瘤的診斷。③消化道腫瘤:年齡多見于50～70歲，但年齡較輕者也可發(fā)生，男女均可發(fā)病。當消化道腺癌發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移時，其臨床表現(xiàn)與腹膜原發(fā)性腺癌相似。其組織學形態(tài)可呈不規(guī)則腺管狀、巢團狀及彌散分布，各類型腺癌幾乎都有些黏液分泌現(xiàn)象，有時呈印戒樣。在女性，晚期可種植轉(zhuǎn)移至雙側(cè)卵巢。術前B超、CT、纖維胃鏡、結腸鏡等檢查可輔助診斷。免疫組化標記消化道來源腫瘤CK20、CEA 抗體可陽性，CK7、CA125、calretinin 抗體為陰性。本組病例中結合臨床病史、輔助檢查及免疫組化，可除外消化道腫瘤的腹膜轉(zhuǎn)移。

2．3 治療與預后 治療首選手術治療，輔以化療。采取腫瘤細胞減滅術，術后輔以鉑類藥物為基礎的聯(lián)合化療可改善預后，延長生存期。手術切除原則:①行腫瘤細胞減滅術，力爭殘余瘤灶＜1 cm;②強調(diào)同時行雙側(cè)卵巢切除，以明確診斷及預防卵巢轉(zhuǎn)移［9］。關于本病的預后各家報道不一，文獻報道影響預后的主要因素有初次手術的徹底性、臨床分期和病理學分級等［10］。多數(shù)認為較同期的卵巢癌差。

［1］ 任艷彩，胡秀贇，張君娜．腹膜原發(fā)性腺癌的臨床病理學觀察［J］．第四軍醫(yī)大學學報，2006，27(7):650．

［2］ Shmueli E，Leider-Trejo L，Schwartz I，et al．Primary papillary serous carcinoma of the peritoneum in a man［J］．Ann Oncol，2001，12(4):563-567．

［3］ Swerdlow M．Mesothelioma of the pelvic peritoneum resembling papillary cystadenocarcinoma of the ovary［J］．Am J Obstet Gynecol，1959，77(1):197-200．

［4］ Chu CS，Menzin AW，Leonard DG，et al．Primary peritoneal carcinoma:a review of the literature［J］．Obstet Gynecol Surv，1999，54(5):323-335．

［5］ 吳燕，李蔚范．原發(fā)性腹膜惡性腫瘤28例臨床分析［J］．癌癥，2003，22(11):1228-1231．

［6］ 魏麗軍，范宏玲，程林仙，等．卵巢外腹膜漿液性乳頭狀癌26例臨床病理研究［J］．中華腫瘤雜志，2002，24(1):58．

［7］ 宮惠琳，王春寶，張冠軍，等．腹膜原發(fā)性腺癌8例臨床病理特征及鑒別診斷［J］．診斷病理學雜志，2009，16(2):84-87．

［8］ Altaras MM，Bernheim J，Zehavi T，et al．Papillary serous carcinoma of the peritonecum coexisting with or after endometrial carcinoma［J］．Gynecol Oncol，2002，84(2):245-251．

［9］ 張超，崔恒，趙彥，等．原發(fā)性腹膜惡性腫瘤的治療及預后分析［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(7):464-468．

［10］ Bloss JD，Brady MF，Liao SY，et al．Extraovarian peritoneal serous papillary carcinoma:a phaseⅡtrial of cisplatin and cyclophosphamide with comparison to a cohort with papillary serous ovarian carcinoma—a Gynecologic Oncology Gorup study［J］．Gynecol Oncol，2003，89(1):148-154．