子宮頸癌早期篩查方法的研究進展

陳 雨（綜述），凌 斌（審校）

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥 230001）

全球每年約有49萬新發(fā)子宮頸癌病例，約27萬人死于該病。78%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家，其病死率在婦科腫瘤中位于第二位。在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，隨著宮頸癌早期篩查的推廣，子宮頸癌發(fā)病率有所降低。但在衛(wèi)生資源不足的欠發(fā)達地區(qū)，子宮頸癌的發(fā)病率仍居高不下。近年來，子宮頸癌的發(fā)病存在年輕化趨勢，對該病的早期篩查也不斷得到重視。

1 子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查

1.1 巴氏涂片（Pap smear） 也稱為巴氏試驗或?qū)m頸涂片，最早由希臘醫(yī)師Georgios Papanikolaou發(fā)明，發(fā)展至今約有60年的歷史。隨著巴氏涂片的出現(xiàn)，子宮頸癌的發(fā)病率及病死率顯著降低。該檢查方法簡便，價格低廉，在基層單位或者大面積篩查中起著重要的作用［1］。但巴氏涂片的敏感度相當(dāng)?shù)?，一般?0%左右，有些甚至僅達到20%左右［2］。這多是由于取材不足或制片不佳，所涂細(xì)胞不在同一層次，涂片存在大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞、黏液及壞死組織等雜質(zhì)。同時，人眼工作疲勞，臨床常用的巴氏五級分類法各級之間無嚴(yán)格客觀標(biāo)準(zhǔn)，存在較多的主觀因素，亦對結(jié)果有一定影響。隨著制片技術(shù)不斷改進，分級方法也逐漸被TBS分類法所取代，巴氏涂片在子宮頸癌早期篩查中仍有著重要的應(yīng)用價值。

1.2 液基細(xì)胞學(xué)檢查（liquid basedmonolayers）為了改進傳統(tǒng)涂片取材、制片及閱片過程導(dǎo)致假陰性率高的問題，近年來研究出了液基薄層細(xì)胞學(xué)的新技術(shù)，可去掉涂片上的雜質(zhì)，制成清晰的薄層涂片，其診斷準(zhǔn)確性明顯高于傳統(tǒng)制片法。目前臨床上使用的細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)主要有TCT-新柏氏及LCT-超柏氏。

1.2.1 TCT-新柏氏 為第二代細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)，于1995年通過美國食品和藥物管理局（FDA）認(rèn)證并應(yīng)用于臨床，1999年進入中國市場。該制片技術(shù)既可以保留充足的標(biāo)本量，又可以分離標(biāo)本中的黏液、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等雜質(zhì)，制成直徑為20 mm薄層細(xì)胞涂片。由檢測人員肉眼在顯微鏡下閱片，按TBS系統(tǒng)（The Bethesda System）作出診斷報告。TCT-新柏氏檢測方法可顯著提高宮頸異常細(xì)胞的檢出率，使假陰性率降低約60%［3］。目前該技術(shù)在國際上得到了廣泛應(yīng)用，在子宮頸癌早期篩查中起著重要的作用。

1.2.2 LCT-超柏氏 為技術(shù)更為先進的第3代細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)，即自動細(xì)胞學(xué)檢測系統(tǒng)，又稱液基細(xì)胞學(xué)檢測系統(tǒng)。1999年通過FDA認(rèn)證，2001年底進入我國，目前在美國已逐步取代新柏氏。FDA 2003年認(rèn)證LCT-超柏氏指出:高度病變以上檢出率較傳統(tǒng)涂片提高了64.4%，低度病變則提高了109%［4］。超柏氏具有取樣制片效率高，制片原理先進，制片過程標(biāo)準(zhǔn)自動化，涂片直徑小，細(xì)胞數(shù)量范圍廣等優(yōu)點。同時還可使用電腦輔助閱片，提高了閱片的效率，減輕了檢驗者肉眼閱片疲勞［5］。但電腦輔助閱片設(shè)備價格較高，暫時難以進行大范圍的推廣。

2 人類乳頭瘤病毒檢測

幾乎所有的子宮頸癌的病理標(biāo)本中均能找到人類乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）。HPV的感染，尤其是持續(xù)性、高危型HPV感染，是引起子宮頸癌前病變和宮頸癌的主要原因［6］。HPV檢測則是直接進行病因檢查，在初次感染到發(fā)生癌變的整個過程中均可檢測出HPV。同時HPV檢測還具有較高的陰性預(yù)測價值，有報道指出其陰性預(yù)測率高于99%，甚至達到100%［7］。HPV無法在組織中進行培養(yǎng)，目前對HPV的檢測主要依賴于其DNA分子水平的檢查，目前對HPV的檢測方法主要有。

2.1 二代雜交捕獲技術(shù)（hybrid captureⅡ，HCⅡ）是第一個FDA批準(zhǔn)臨床檢測HPV的方法，采用雜交捕獲信號放大的原理，一次可檢測多種型別的HPV。通過使用兩個試劑盒分別檢測高危型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）和低危型HPV（6、11、40、42、43、44），可以進行相對定量，但無法確定具體型別。HCⅡ檢查涉及到檢測設(shè)備，標(biāo)本存儲以及技術(shù)培訓(xùn)等問題，檢測費用較其他篩查方法更昂貴，難以適用于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的推廣應(yīng)用［8］。

由比爾·蓋茨基金會資助、國內(nèi)外科學(xué)家聯(lián)合研制的子宮頸癌快速篩查技術(shù)，敏感性和特異性均接近于HCⅡ，而費用只到它的1/10，該檢測方法實驗設(shè)施簡單，操作簡便，更適用于受子宮頸癌危害大而衛(wèi)生資源落后的地區(qū)［9］。

2.2 聚合酶鏈反應(yīng)檢測法 聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）是通過標(biāo)本中的 HPVDNA片段擴增來進行檢測，其檢測靈敏度高，可檢測出微量的HPV DNA。但需注意防止污染，否則可導(dǎo)致假陽性率偏高。根據(jù)HPV不同型別DNA之間的差異，多重感染時，PCR技術(shù)可檢測區(qū)分出具體HPV的型別［10］。但是，該方法檢測費用較高，耗時，工作量較大，目前較多應(yīng)用于實驗室，難以推廣至群體篩查。近年來發(fā)展的實時熒光定量PCR檢測方法，使PCR擴增和產(chǎn)物分析的全過程均在單管封閉條件下進行，并通過計算機控制，實現(xiàn)了對PCR擴增產(chǎn)物進行實時動態(tài)檢測和自動分析。但所需設(shè)備儀器昂貴，而且只能對少數(shù)HPV亞型進行檢測［11］。

2.3 基因芯片法（gene chip） 其主要原理即雜交測序法，根據(jù)已知HPV序列，設(shè)計大量核酸探針固定于支持物上，與標(biāo)本進行雜交反應(yīng)，通過檢測雜交信號，進行計算機分析獲得信息。通過針對不同HPV亞型設(shè)計的特異性探針可實現(xiàn)對HPV的分型，并能同時檢測出多種HPV亞型?；蛐酒膽?yīng)用實現(xiàn)了基因分析的高效、快速、規(guī)?；c自動化［12］。

由于HPV分型對宮頸癌篩查和診斷重要性及巨大需求，在市場上已開發(fā)了不少的試劑盒。如深圳亞能公司的HPV基因分型檢測試劑盒（GC-HPV）、凱普公司的HPV核酸擴增分型檢測試劑盒、北京金菩嘉公司的表面等離子體諧振技術(shù)檢測HPV-DNA的生物傳感器芯片等，對HPV的檢測均具有較高的靈敏度及特異性，但價格相對較高。

3 人端粒酶RNA基因檢測

人端粒酶RNA基因參與延長端粒，引起細(xì)胞的永生化，在腫瘤的發(fā)生中發(fā)揮著重要作用。研究發(fā)現(xiàn)宮頸細(xì)胞由異常至癌變的過程中都伴有3號染色體長臂的延長，其中最相關(guān)的基因可能就是人端粒酶RNA基因［13］。有學(xué)者對宮頸不同病變程度的細(xì)胞進行人端粒酶RNA檢測，結(jié)果提示人端粒酶RNA基因擴增隨著宮頸病變級別的升高而明顯增強［14］。在感染高危型HPV后，其致癌基因 E6、E7編碼的原癌蛋白可導(dǎo)致人端粒酶RNA基因擴增［15］，也提示了HPV的致癌機制可能與人端粒酶RNA基因有一定關(guān)系。目前人端粒酶RNA基因的檢測主要通過熒光原位雜交技術(shù)（FISH），該方法操作簡單，靈敏性及特異性良好。該檢測對預(yù)測早期宮頸病變的風(fēng)險有一定的意義，可作為傳統(tǒng)篩查方法的有效輔助手段。

4 c-myc及p16基因檢測

c-myc基因為一種核轉(zhuǎn)錄因子，參與細(xì)胞的分化及惡性增殖。研究顯示腫瘤惡性程度越高，c-myc表達強度越高。p16基因是一個可直接參與細(xì)胞周期調(diào)控的抑癌基因，宮頸癌惡性程度與p16的表達成反比。c-myc及p16目前主要通過原位分子雜交法檢測，c-myc基因的過表達與p16基因的失表達在宮頸癌的發(fā)生及發(fā)展過程中發(fā)揮著一定的作用［16］。對這兩個基因進行檢測可為子宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后提供一定的參考。

5 肉眼觀察

主要包括醋酸或碘著色后肉眼觀察（VIA或VILI），通過著色后宮頸顏色的變化來判斷病變部位。此法方便、速度、低價，對設(shè)備及衛(wèi)生人員技術(shù)水平要求較低，尤其適合衛(wèi)生條件落后的經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)。由中外醫(yī)學(xué)工作者共同使用醋酸或碘著色后肉眼觀察法對1997例受檢者進行宮頸癌篩查，發(fā)現(xiàn)醋酸著色后肉眼觀察的敏感度和特異度分別為70.9%和74.3%，碘著色后肉眼觀察為53.1% 和82.2%［17］。肉眼觀察法的準(zhǔn)確性雖然不如液基細(xì)胞學(xué)或者HPV檢測，但其簡便、快速、易學(xué)，非常適用于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的初步篩查。

6 陰道鏡檢查

陰道鏡是婦科常用內(nèi)鏡之一，1925年由德國學(xué)者HansHinselman發(fā)明，經(jīng)過不斷發(fā)展現(xiàn)已普遍應(yīng)用于下生殖道疾病的診斷。陰道鏡能將病變部位放大10～40倍，用來觀察肉眼看不到的微小病變。通過這種放大，醫(yī)師可以清楚地看到子宮頸表皮上的血管，發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的前期病變，為子宮頸癌的早期診斷提供依據(jù)。對宮頸上皮內(nèi)瘤變患者在陰道鏡下進行醋酸白實驗觀察，可區(qū)分正常組織與HPV感染組織，其敏感度和特異度和分別為95%和96%［18］。陰道鏡檢查無損傷無痛苦，可多次重復(fù)檢查，適于追蹤隨訪。但該檢查不能看到子宮頸管內(nèi)的病變，對于絕經(jīng)后萎縮的子宮頸管內(nèi)的病變，或鱗柱交界退入子宮頸管內(nèi)不易暴露時，則無法對病變進行評估。同時，陰道鏡設(shè)備價格昂貴，對檢查醫(yī)師診斷水平有一定的要求，難以應(yīng)用于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)。

7 病理檢查

7.1 子宮頸活組織檢查 對于細(xì)胞學(xué)檢查異?；蛘哧幍犁R發(fā)現(xiàn)可疑宮頸病變的患者，可行宮頸活檢。即從宮頸上取一塊或幾塊組織行病理檢查，以進一步明確診斷。活檢常選擇宮頸外口鱗狀上皮與柱狀上皮交界部位選3、6、9、12點處四點取材，使用醋酸或碘著色肉眼觀察后活檢可提高活檢的準(zhǔn)確性。對于可疑宮頸管內(nèi)病變或者細(xì)胞學(xué)檢查陽性，陰道鏡未發(fā)現(xiàn)宮頸表面明顯異常的患者，可行頸管內(nèi)膜刮取術(shù)以排除隱匿性宮頸浸潤癌。陰道鏡下對可疑病變部位直接取材的同時再進行隨機四點取材與頸管內(nèi)膜刮取術(shù)，可增加病變的檢出率［19］。宮頸活檢是確診宮頸癌前病變的可靠依據(jù)，但該檢查為有創(chuàng)檢查，對受檢者存在一定的損傷。同時活檢對病理診斷技術(shù)有一定要求，難以在基層醫(yī)院開展。

7.2 宮頸錐切 包括冷刀錐切與環(huán)型電切法（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）。冷刀錐切主要由外向內(nèi)呈圓錐形的形狀切下一部分宮頸組織，既可行病理檢查確診宮頸病變，也是切除病變的一種治療方法。但損傷較大，存在術(shù)中或術(shù)后出血，宮頸粘連等并發(fā)癥。宮頸環(huán)形電切法是通過電極尖端產(chǎn)生的高頻電磁波在病灶產(chǎn)生強大能量，導(dǎo)致蛋白變性及組織細(xì)胞壞死，來完成各種切割、止血等手術(shù)目的。宮頸環(huán)形電切術(shù)具有手術(shù)時間短，出血及并發(fā)癥少等優(yōu)點。宮頸錐切損傷較大，一般不建議用于早期篩查，當(dāng)懷疑宮頸早期浸潤性癌或者需要治療性切除時則可考慮行錐切術(shù)［20］。

8 結(jié)語

隨著生活水平的提高，子宮頸癌早期篩查越來越得到人們的重視。鑒于子宮頸癌是少數(shù)可以通過早期診斷而治愈的腫瘤，因此，早期篩查、早期診斷對子宮頸癌的防治具有重要的意義。作為發(fā)展中國家，目前迫切需要加大對欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療資源的投入，提高基層衛(wèi)生工作者的技術(shù)與水平，擴大早期篩查的范圍，讓更多的婦女從中受益。

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