黃喜順 邱耀輝 吳義森 廈門(mén)大學(xué)附屬解放軍第175醫(yī)院,福建省漳州市 363000

我國(guó)健康保險(xiǎn)與健康管理結(jié)合模式的探討

黃喜順 邱耀輝 吳義森 廈門(mén)大學(xué)附屬解放軍第175醫(yī)院,福建省漳州市 363000

健康管理 健康保險(xiǎn) 結(jié)合模式

目前中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)的現(xiàn)狀是,國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司主要通過(guò)與獨(dú)立的第三方健康管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作,以購(gòu)買(mǎi)外包服務(wù)項(xiàng)目為主、自建服務(wù)項(xiàng)目為輔的方式,向客戶提供健康管理服務(wù),服務(wù)內(nèi)容包括健康咨詢、健康體檢、健康評(píng)估、預(yù)約掛號(hào)、專家健康講座、生活方式指導(dǎo),甚至養(yǎng)生調(diào)理食品等。但是,一方面國(guó)內(nèi)健康管理尚處于起步階段,切實(shí)有效的健康管理服務(wù)給力還不夠;另一方面,健康保險(xiǎn)也處于初創(chuàng)階段,如何將健康管理整合到保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)中,還沒(méi)有切實(shí)可行的模式。因此,健康保險(xiǎn)和健康管理的結(jié)合形式仍很粗淺,健康管理主要還是為開(kāi)展業(yè)服務(wù)的營(yíng)銷工具,其對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制作用尚不明顯,難以核算健康管理對(duì)保險(xiǎn)公司所帶來(lái)的收益。因此,目前的健康管理只是健康保險(xiǎn)的“錦上添花”[1],健康管理手段成為銷售噱頭。

1 健康管理行之有效,但發(fā)展遭遇障礙

1.1 保障人群有限 在總?cè)丝?3億的人群中,參加各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群占總?cè)巳旱谋壤s為22.2%,參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的人群約為7.6%,而無(wú)保險(xiǎn)的自費(fèi)人群達(dá)70.3%。城鎮(zhèn)享有各類健康保險(xiǎn)的人群,僅占總?cè)巳旱?9.6%,農(nóng)村約有80%以上的人群無(wú)任何健康保險(xiǎn)[1]。

1.2 保障服務(wù)不足 我國(guó)城鄉(xiāng)居民患者中,未就診比例高達(dá)48.9%,應(yīng)住院而未住院率也到了29.6%。因病致貧、因病致殘、因信息不對(duì)稱導(dǎo)致不合理用藥、不合理診療現(xiàn)象嚴(yán)重。

1.3 保障費(fèi)用有限 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),2002年,我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用支出約5 600億,其中個(gè)人支出的醫(yī)療費(fèi)用約3 744億。到2005年,全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入也只有約1 378億元,商業(yè)保險(xiǎn)更少,不到社保的五分之一。但中國(guó)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)到了1.2萬(wàn)億元(2003年)[2],增長(zhǎng)速度高于國(guó)民生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)速度,實(shí)現(xiàn)國(guó)民健康與經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展任重道遠(yuǎn)。

1.4 保障形式單一 就服務(wù)提供及費(fèi)用保障的內(nèi)容和形式看,主要還是集中在保大病、急性病等的服務(wù)提供和費(fèi)用補(bǔ)償上,提供預(yù)防保健服務(wù)、便利服務(wù)和長(zhǎng)期的疾病管理服務(wù)體系和保障服務(wù)還很不完善。不僅是提供這類服務(wù)的公共社會(huì)機(jī)構(gòu)缺乏,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不健全,而且保險(xiǎn)保障基本不涉及這類服務(wù)領(lǐng)域,也不為這類服務(wù)買(mǎi)單,使得真正享受到的預(yù)防保健服務(wù)(除接種疫苗外)、長(zhǎng)期健康干預(yù)服務(wù)和診療便利服務(wù)的人群還很少,健康服務(wù)的可及性和健康服務(wù)的利用度長(zhǎng)期得不到改善與提高。

2 健康保險(xiǎn)發(fā)展較快,但仍存在瑕疵

2.1 保險(xiǎn)產(chǎn)品單一,人才缺乏,創(chuàng)新能力有限 保險(xiǎn)產(chǎn)品單一,缺乏人才和創(chuàng)新能力是我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)始終得不到長(zhǎng)足進(jìn)步的重要原因。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)創(chuàng)新能力差,保險(xiǎn)品種少,難以滿足人們的需要。保險(xiǎn)業(yè)其實(shí)就如同制造類企業(yè)一樣,誰(shuí)的產(chǎn)品好,更新的快,符合現(xiàn)代人的口味,誰(shuí)就能占有市場(chǎng)獲得利潤(rùn)。保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新能力的高低是體現(xiàn)一家保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)弱的重要標(biāo)志,是保險(xiǎn)公司的生命力所在。

2.2 懼怕道德風(fēng)險(xiǎn),保費(fèi)偏高 醫(yī)療服務(wù)有其特殊性,無(wú)論是投保人還是健康保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療過(guò)程中費(fèi)用的發(fā)生都有不可控性。因此,健康保險(xiǎn)公司出于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用失控風(fēng)險(xiǎn)和投保過(guò)程道德風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂,在設(shè)計(jì)險(xiǎn)種時(shí)往往會(huì)首先考慮風(fēng)險(xiǎn)控制,從而使得商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率居高不下[3]。

2.3 客戶保險(xiǎn)意識(shí)淡薄,參保意識(shí)不強(qiáng) 保險(xiǎn)意識(shí)淡薄,參保意識(shí)不強(qiáng)是導(dǎo)致我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)得不到長(zhǎng)足發(fā)展的一個(gè)重要原因?！巴侗Ｈ菀?、索賠難,收錢(qián)迅速、賠款拖拉”的現(xiàn)象廣泛存在,大家經(jīng)?？梢月?tīng)到、看到保險(xiǎn)公司拒絕賠付的相關(guān)報(bào)道并由此引發(fā)了糾紛甚至官司的事件;這點(diǎn)在很大程度上扼殺了投保人參保的積極性。保險(xiǎn)業(yè)不誠(chéng)信的現(xiàn)象使越來(lái)越多人已經(jīng)或逐漸對(duì)保險(xiǎn)失去了應(yīng)有的信任感,認(rèn)為“保險(xiǎn)”并不保險(xiǎn)。隨著我國(guó)貧富差距的進(jìn)一步加大,占絕大多數(shù)的平民階層由于收入有限,很難有多余的資金來(lái)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)。因此,人們的參保意識(shí)不可能強(qiáng)。

3 健康管理與健康保險(xiǎn)相結(jié)合

要實(shí)現(xiàn)健康管理與健康保險(xiǎn)的結(jié)合,主要做兩項(xiàng)工作：一是要延伸和擴(kuò)展對(duì)客戶實(shí)施的健康服務(wù),二是要對(duì)健康診療的各個(gè)環(huán)節(jié)和內(nèi)容上實(shí)施全程化的風(fēng)險(xiǎn)管理。上述兩項(xiàng)工作構(gòu)成了健康管理體系的核心任務(wù)：健康指導(dǎo)和診療干預(yù)。為此,需要完成以下工作。

3.1 搭建良好的運(yùn)營(yíng)和服務(wù)支持平臺(tái) 這個(gè)平臺(tái)主要包括合作醫(yī)院、醫(yī)師隊(duì)伍、其他醫(yī)療衛(wèi)生組織網(wǎng)絡(luò)體系、服務(wù)與管理體系、標(biāo)準(zhǔn)化體系等。

3.2 建立一整套服務(wù)體系 它包含了從健康、亞健康、疾病到診療、康復(fù)等全程的咨詢、指導(dǎo)、評(píng)估與干預(yù)等健康管理服務(wù)流程,以及從健康咨詢、健康維護(hù)到就診服務(wù)、診療管理等全面的服務(wù)計(jì)劃。

3.3 建立健康診療風(fēng)險(xiǎn)控制模式 從疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、就診行為風(fēng)險(xiǎn)和診療措施風(fēng)險(xiǎn)等方面,進(jìn)行健康診療信息收集,客戶和服務(wù)提供者的健康、診療服務(wù)行為和費(fèi)用方面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,大病、慢性病、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)提供者、診療服務(wù)數(shù)量和費(fèi)用等方面的干預(yù)措施。

4 雙贏模式的可行性分析

4.1 對(duì)健康管理而言 健康管理事業(yè)需要保障的形式支持,才能得到社會(huì)更好的認(rèn)同?？蛻綦m然對(duì)健康保險(xiǎn)需求很高,但越來(lái)越關(guān)注在醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償同時(shí)的健康需求保障問(wèn)題。如果缺乏健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者的支付,客戶自然在享受健康管理的必要性和緊迫性上猶豫不決,也沒(méi)有更好的激勵(lì)機(jī)制,促使他們主動(dòng)地關(guān)注自己日常的健康生活。

4.2 對(duì)健康保險(xiǎn)公司而言 需要建立健康診療活動(dòng)的事前、事中和事后全過(guò)程的管理和服務(wù),才能滿足客戶的更加迫切的健康服務(wù)需求,才能有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。他們有機(jī)的結(jié)合,能夠充分發(fā)揮其雙重效用：一方面是實(shí)施專業(yè)化的健康服務(wù),促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)控制效果的提高和客戶滿意度;另一方面是進(jìn)行專業(yè)化的健康診療風(fēng)險(xiǎn)控制,為服務(wù)的更加全面、合理和針對(duì)性提供有力保障[4]。

5 探索中前進(jìn)

健康管理的理念先進(jìn),并被普遍接受,人們對(duì)健康服務(wù)的需求不斷增加,但其健康管理服務(wù)產(chǎn)品遠(yuǎn)不能滿足人們的需求;而現(xiàn)階段健康保險(xiǎn)公司提供的有限健康管理保單的費(fèi)用和保單的內(nèi)容還達(dá)不到客戶的期望值,同時(shí)缺乏系統(tǒng)全面的科學(xué)評(píng)估與檢后有效干預(yù)服務(wù),使得健康管理服務(wù)的“需方”滿意度和信任度下降,被服務(wù)客戶流失率增加,嚴(yán)重制約了健康體檢機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)與發(fā)展。在引入健康管理來(lái)實(shí)現(xiàn)控制健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)方面,健康保險(xiǎn)公司首先應(yīng)把健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)同健康管理結(jié)合起來(lái),對(duì)市場(chǎng)需求進(jìn)行全面調(diào)查,通過(guò)產(chǎn)品創(chuàng)新完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系。其次,運(yùn)用健康管理手段,不斷進(jìn)行保單的調(diào)整、付費(fèi)方式的便捷、加強(qiáng)健康管理和健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍的建設(shè)、加強(qiáng)技術(shù)創(chuàng)新,強(qiáng)化對(duì)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的事前和事中監(jiān)控,完善健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制體系。最后,要通過(guò)全方位、個(gè)性化的健康管理服務(wù)滿足身體健康客戶的醫(yī)療保健要求,完善健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)服務(wù)體系。

[1] 陳君石,李明.個(gè)人健康管理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)〔J〕.中華全科醫(yī)師雜志,2005,4(1)：30-32.

[2] 黃建始.美國(guó)的健康管理：源自無(wú)法遏制的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(15)：1011-1013.

[3] 陳飛.啟動(dòng)健康管理機(jī)制發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)〔J〕.職業(yè)時(shí)空, 2006,2(6)：63-64.

[4] 任朝相.健康管理和健康保險(xiǎn)結(jié)合效應(yīng)之初探〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(24)：141-142.

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2011-03-11

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