羅鳳榮(綜述)，李雁平(審校)

(廣西玉林市紅十字會醫(yī)院放射科，廣西玉林537000)

腦梗死是一種發(fā)病率高、病死率高和致殘率高的常見病，治療關(guān)鍵在于早期診斷，尤其是超急性期腦梗死的診斷，并指導(dǎo)臨床及時進(jìn)行溶栓治療，從而減少了患者的病死率和致殘率。目前對腦梗死的研究大多采用高場強(qiáng)磁共振機(jī)(1.0T以上)。而我國基層醫(yī)院大多數(shù)為低場強(qiáng)磁共振機(jī)(0.5T以下)，它為腦梗死的治療提供了客觀依據(jù)，現(xiàn)綜述低場強(qiáng)磁共振機(jī)在腦梗死的應(yīng)用進(jìn)展。

1 腦梗死病變在磁共振成像中信號變化的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

磁共振診斷腦梗死主要是以缺血區(qū)腦組織水腫為基礎(chǔ)［1］。根據(jù)發(fā)病時間分為:超急性期，發(fā)病時間＜6 h;急性期，發(fā)病時間 7～24 h［2］。梗死發(fā)生在 6 h內(nèi)為超急性期，腦缺血達(dá)到衰竭閥值后，細(xì)胞外液中的Na+、Ca2+和H2O流入細(xì)胞內(nèi)形成細(xì)胞毒性水腫，這時整個缺血區(qū)的含水量并未增加，只是細(xì)胞內(nèi)外的水發(fā)生了變化。這種情況下常規(guī)CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)常規(guī)序列液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)和 T1 加權(quán)像(T1 weighted image，T1WI)、T2加權(quán)像(T2 weighted image，T2WI)檢查往往無陽性發(fā)現(xiàn)，只有 DWI(diffusion weighted imaging，DWI)序列能夠清晰地顯示腦梗死灶呈高信號影。Neumann等［3］報(bào)道，在動物實(shí)驗(yàn)中，腦梗死發(fā)生后半小時即出現(xiàn)DWI高信號改變;羅鳳榮等［4］研究腦梗死發(fā)生后2～6 h DWI為高信號，而T2WI、T1WI 和 FLAIR 則 為陰性，此期是超急性期腦梗死，為細(xì)胞毒性水腫，水分子彌散運(yùn)動能力明顯下降，DWI為高信號;這時給患者溶栓治療，則有效地控制病情的發(fā)展，目前普遍把腦缺血的超早期治療時間窗定為6 h內(nèi)［5，6］。梗死在7～24 h 為急性期，超急性期腦梗死得不到有效的治療，病情進(jìn)一步發(fā)展，血腦屏障破壞，蛋白質(zhì)通透性增加，離子通透性也增加，由急性期的細(xì)胞毒性水腫演變成血管源性水腫，這時梗死區(qū)含水量增加，造成細(xì)胞外間隙增大和含水量增高［7-9］，這時MRI檢查陽性率較高，在FLAIR序列和T2WI中水腫區(qū)可呈高信號影，所以DWI高信號代表超急性期腦梗死的細(xì)胞毒性水腫，而FLAIR和T2WI高信號代表急性期腦梗死的血管源性水腫。

2 MRI的應(yīng)用

2.1 T1WI 腦梗死超急性期主要是細(xì)胞毒性水腫，T1WI信號上沒有改變，Shimosegawa等［10］報(bào)道了一組腦梗死發(fā)病后3 h內(nèi)T1WI信號上沒有改變;腦梗死急性期主要是血管源性水腫，T1WI表現(xiàn)為低信號。蒙家彥等［11］報(bào)道急性期腦梗死有50%T1WI表現(xiàn)為低信號。

2.2 T2WI 是臨床檢查急性腦梗死最常用的MRI技術(shù)。腦梗死超急性期主要是細(xì)胞毒性水腫，T2WI信號上改變不明顯。沙鈞平等［12］報(bào)道，25例超急性期腦梗死只有20%(5/25)T2WI呈稍高信號，但腦梗死急性期T2WI圖像可準(zhǔn)確顯示梗死的范圍，表現(xiàn)為高信號。

2.3 FLAIR 對腦梗死的早期診斷優(yōu)于 T2WI。FLAIR成像原理:FLAIR采用反轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖序列，即在快速自旋回波序列脈沖前先使用一個180°脈沖，反轉(zhuǎn)時間T1恰好處于腦脊液縱向磁化收縮到零的時刻，從而使腦脊液不產(chǎn)生信號，而病灶內(nèi)結(jié)合水的T1短，縱向磁化大部分恢復(fù)，故可測到高信號。為使腦內(nèi)其他組織的信號充分恢復(fù)，采用長TR長TE極重度T2WI，大大提高病灶的信號強(qiáng)度。FLAIR技術(shù)抑制了腦脊液中自由水的信號而保留了T2WI上病灶的高信號對比。在鄰近蛛網(wǎng)膜下腔的腦皮質(zhì)或灰白質(zhì)交界處的病灶，尤其是伴有腦萎縮蛛網(wǎng)膜下腔增寬的患者，于T2WI上腦脊液與病灶均為高信號，很難發(fā)現(xiàn)病灶。應(yīng)用FLAIR技術(shù)后，腦脊液呈低信號而病變組織成為圖像中最亮的部分，很容易確認(rèn)。用FLAIR序列掃描可提高對腦室、腦溝、腦池周圍和腦干邊緣等處的梗死灶及微小梗死灶檢出率，降低漏診率。羅鳳榮等［13］報(bào)道23例急性腦梗死共有29個病灶，F(xiàn)LAIR對病灶的顯示率為100%，而T2WI只顯示14個病灶，顯示率為48.3%，因此FLAIR發(fā)現(xiàn)的病灶數(shù)目明顯較T2WI多。

2.4 DWI 是目前臨床進(jìn)行水分子彌散測量與成像的唯一方法，它反映人體組織細(xì)胞內(nèi)外水分子的轉(zhuǎn)移與跨膜運(yùn)動等微觀結(jié)構(gòu)，在超急性期腦梗死診斷中具有較高敏感性［14］。其原理是采用2個強(qiáng)大的180°反向梯度脈沖組成對彌散敏感的脈沖序列。對于靜止的水分子，第一個梯度脈沖所致的質(zhì)子自旋去相位后被第二個梯度脈沖再聚焦，信號不降，DWI呈高信號;而對于運(yùn)動的水分子，第一個梯度脈沖所致的質(zhì)子自旋去相位后離開了原來的位置，不能被第二個梯度脈沖再聚焦，信號降低，DWI呈低信號。高場強(qiáng)磁共振機(jī)一般使用西門子的刀鋒偽影校正(BLADE)技術(shù)［15］、GE 公司的螺旋槳(periodically rotated overlapping parallel lines with enhanced reconstruction，PROPELLER)技術(shù)［16］克服運(yùn)動偽影和磁敏感偽影，改善圖像的信噪比，提高圖像的對比度和分辨率;而低場強(qiáng)磁共振機(jī)主要應(yīng)用的序列是線性掃描DWI序列，其得到圖像信噪比低，但由于彌散標(biāo)記梯度的使用，大大降低了正常腦組織的信號值，同時線激發(fā)序列可以避免頭部正常生理運(yùn)動對圖像的影響，所以產(chǎn)生的彌散加權(quán)圖像較為滿意［17，18］。黃筠洋［19］報(bào)道36例急性腦梗死中DWI顯示率為100%，其中超急性期7例，而T2WI超急性期顯示率為零，急性期顯示率為81.6%。文獻(xiàn)［20］報(bào)道40例早期腦梗死中有超急性期13例，T2WI陽性顯示率為 15.4%(2/13)，而DWI陽性顯示率為53.8%(7/13)，急性期27例，T2WI陽性顯示率為74.1%(20/27)，而DWI陽性顯示率為92.6%(25/27)。李福鎖等［21］報(bào)道采用高場磁共振機(jī)(1.5T)對80例急性腦梗死診斷中有超急性期10例，DWI呈高信號，病灶陽性顯示率為100%(10/10)，而T2WI、T1WI和FLAIR 均未見異常;急性期32例，DWI呈高信號，病灶陽性顯示率為100%(32/32)，而 T2WI呈高信號，病灶陽性顯示率為65.6%(21/32)，T1WI呈低信號，病灶陽性顯示率為53.1%(17/32)，F(xiàn)LAIR呈高信號，病灶陽性顯示率為78.1%(25/32)。故無論是高場或低場磁共振機(jī)對急性腦梗死的診斷，DWI序列明顯優(yōu)于FLAIR序列和T2WI序列，是急性腦梗死MRI檢查的首選序列。

3 MRI對臨床指導(dǎo)意義

腦梗死的治療有效性關(guān)鍵在于選擇合適的患者進(jìn)行快速溶栓，治療時間窗的選擇成為治療成功的關(guān)鍵因素之一。腦梗死從出現(xiàn)癥狀到T2WI開始出現(xiàn)高信號改變，為超急性與急性腦梗死分期的分界線，這個時間大約為6 h;T1WI出現(xiàn)低信號是急性與亞急性腦梗死分期的分界線，這個時間大約為72 h;DWI開始出現(xiàn)低信號是亞急性向慢性進(jìn)度的分界線，這個時間大約為10 d。DWI與常規(guī)MRI影像結(jié)合對腦梗死分期的意義在臨床資料不詳(如昏迷、失語)的情況下尤為重要，為臨床治療方案提供影像學(xué)依據(jù)［22］。梁克山等［23］報(bào)道 45 例超急性期腦梗死DWI顯示異常高信號，而T1WI、T2WI和FLAIR均未見顯示病灶，臨床及時采用尿激素酶(10～15)×105U加入生理鹽水150 mL靜脈滴注進(jìn)行溶栓治療，總有效率為91.1%。當(dāng)腦梗死由超急性期過渡到急性期，腦細(xì)胞開始壞死，治療效果不理想。

4 小結(jié)

低場強(qiáng)磁共振DWI對急性期腦梗死，尤其是超急性期腦梗死較FLAIR和T2WI更敏感，它為腦梗死的治療提供了影像學(xué)客觀依據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期溶栓治療，有利于患者的預(yù)后及恢復(fù)，提高診治率及減少后遺癥。

［1］高元桂，蔡幼銓，蔡祖龍.磁共振成像診斷學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:196-199.

［2］黃力，王秀河，劉斯?jié)?，?MR表現(xiàn)擴(kuò)散系數(shù)圖在腦梗死演變診斷中的價值［J］.中華放射學(xué)雜志，2004，38(2):139-143.

［3］Neumann HT，Kastrup A，DeCrespigny A，et al.Serial MRI after transient focal cerebral ischemia in rats dynamics of tissue injury，blood-brain barrier damage and edemafom ation［J］.Stroke，2000，31(8):1965-1972.

［4］羅鳳榮，李雁平.低場強(qiáng)磁共振不同成像序列對超急性、急性腦梗死的診斷價值［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2011，33(3):280-282.

［5］王維治.神經(jīng)病學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:98-100.

［6］周林江，沈天真，陳星榮.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在超急性期腦梗死診斷中的應(yīng)用［J］.中華放射學(xué)雜志，2002，36(3):215-218.

［7］魏文漢.病理生理學(xué)(上冊)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984:449-450.

［8］李玉林.病理學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:363-364.

［9］張愛蓮，王東，張德秀，等.彌散加權(quán)成像技術(shù)在診斷急性腦梗死中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，15(3):192-195.

［10］Shimosegawa E，Inugami A，Okudera T，et al.Embolic cerebral infartion:MR findings in the first 3 hours after onset［J］.AJR，1993，160(5):1077-1082.

［11］蒙家彥，韋琳，譚俊揚(yáng).低場強(qiáng)磁共振彌散加權(quán)成像對腦梗死及膠質(zhì)瘤診斷的價值［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007，9(8):30-32.

［12］沙鈞平，芮曉東，王新明，等.低場MR DWI在超急性腦梗死診斷中的價值［J］.上海醫(yī)學(xué)影像，2006，15(4):293-294.

［13］羅鳳榮，盧功源，徐旭軍，等.急性梗死低場磁共振FLAIR序列與 T2WI加權(quán)像對比分析［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2008，21(1):158-159.

［14］張冬，鄒利光，文利，等.MRI彌散加權(quán)成像對膠質(zhì)瘤分級的臨床價值［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(14):1557-1558.

［15］宋云龍，張挽時，王忠，等.BLADE技術(shù)消除磁共振成像運(yùn)動偽影的臨床應(yīng)用［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2007，22(11):1228-1231.

［16］秦文，于春水.螺旋槳(PROPELLER)技術(shù)的原理及應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，15(10):912-915.

［17］梁俊蘭.低場強(qiáng)磁共振彌散加權(quán)成像在超急性期腦梗死中的診斷評價［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(11):1327-1328.

［18］羅金輝.低場強(qiáng)磁共振彌散加權(quán)及表觀彌散系數(shù)成像對急性腦梗死的診斷價值［J］.中國醫(yī)師雜志，2009，11(5):676-678.

［19］黃筠洋.低場強(qiáng)磁共振彌散加權(quán)成像在急性腦梗死中的應(yīng)用價值［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2010，32(1):48-50.

［20］夏黎明，李涌.低場強(qiáng)MR彌散加權(quán)成像對早期腦梗死的診斷價值［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2008，16(11):19-20.

［21］李福鎖，李錦清.磁共振彌散成像對急性腦梗死的診斷價值［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2009，37(2):230-231.

［22］段曉峰，賈坤英，胡立輝，等.低場磁共振彌散加權(quán)成像對腦梗死患者隨訪觀察［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(8):926-928.

［23］梁克山，譚蘭.DWI及MRA指導(dǎo)下尿激酶靜脈溶栓治療超急性期腦梗死的臨床研究［J］.山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2010，32(4):273-277.