文/楊維松

法治在線·案件聚焦

撲朔迷離的死亡保險(xiǎn)索賠案

文/楊維松

死者生前與妻子在不同保險(xiǎn)公司投保22份，半年后就突然死亡，理賠數(shù)額高達(dá)136.2萬元,這是惡意騙保，還是純屬意外？由于理賠遭拒，死者家屬相繼將5家保險(xiǎn)公司先后告上法庭，雙方展開了歷時(shí)近3年的訴訟博弈。

五家保險(xiǎn)公司聯(lián)手報(bào)案

事情還得從三年前說起。2008年3月14日晚，江蘇淮安市民余全亮突然跌倒在自家衛(wèi)生間的水泥臺階上，當(dāng)場昏迷。忙亂中，余全亮家的房客袁文法、孫明明一起將余全亮送往淮陰醫(yī)院。值班醫(yī)生朱海波檢查后，確認(rèn)病人瞳孔散大、心跳停止，于是當(dāng)場宣布死亡，隨后出具了死亡通知書，該通知書載明死亡原因?yàn)椤扳馈薄?/p>

按當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗，人死后要早日入土為安。兩天后（3月16日），家人將余全亮尸體火化后安葬。但“入土”并沒有“為安”。

由于死者和妻子李小璐在半年多前先后購買了5家保險(xiǎn)公司的22份保險(xiǎn)，2008年5月16日，死者親屬遂向不同的保險(xiǎn)公司報(bào)案申請理賠。20天后，事態(tài)急轉(zhuǎn)直下。由于同一當(dāng)事人在同一時(shí)間先后在多家保險(xiǎn)公司投保多份保險(xiǎn)，投保時(shí)間集中，數(shù)額較大，現(xiàn)突然死亡，這引起了當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)協(xié)會(huì)的高度懷疑。

2008年6月5日，淮安市保險(xiǎn)協(xié)會(huì)向淮安市公安局經(jīng)濟(jì)犯罪偵查支隊(duì)發(fā)出《關(guān)于申請余全亮保險(xiǎn)賠付案立案處理的函》，內(nèi)容為“我會(huì)于5月29日以來陸續(xù)接到平安人壽、中華聯(lián)合等五家保險(xiǎn)公司反映：投保人李小璐在2007年7月到12月間為其夫余全亮投保22份保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額達(dá)136.2萬元。”他們認(rèn)為，由于投保時(shí)間集中，數(shù)額較大，有未向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知癲癇病史的嫌疑，投保人李小璐可能有惡意投保詐騙行為。請求公安機(jī)關(guān)立案查處。

在淮安市公安局經(jīng)濟(jì)犯罪偵查支隊(duì)接受刑事案件登記表中的報(bào)案內(nèi)容一欄中這樣寫道：“……沒有及時(shí)向有關(guān)保險(xiǎn)公司報(bào)案，直到2008年5月16日才通知保險(xiǎn)公司要求理賠……”公安機(jī)關(guān)經(jīng)過初步調(diào)查詢問后，認(rèn)為尸體已火化，目前無法繼續(xù)偵查下去，所以暫時(shí)中止了偵查，確認(rèn)此案尚不符合刑事立案標(biāo)準(zhǔn)。

病例改動(dòng)致使疑點(diǎn)更多

在案件調(diào)查過程中，家屬堅(jiān)持認(rèn)為死者是意外死亡，而保險(xiǎn)公司則懷疑投保人的投保目的，雙方在賠與不賠的問題上展開了較量，而且各顯神通，在關(guān)鍵的核心證據(jù)——病歷上打起了主意。

保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員找到當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救余全亮的值班醫(yī)生朱海波，聲稱為死者家屬辦理保險(xiǎn)理賠，要求補(bǔ)寫病歷，朱海波當(dāng)時(shí)在病歷上載明“患者在衛(wèi)生間跌倒……，死亡原因是猝死”。

此后朱海波重寫了病歷，病歷中注明“補(bǔ)記”，死亡原因等和以前的內(nèi)容大致相同。在此期間，袁文法和李小璐也找到淮陰醫(yī)院醫(yī)生袁文志，袁文志將朱海波原先寫的病歷撕掉重寫，將“跌倒”改為“滑倒”，死亡原因由“猝死”改為“顱腦外傷死亡”。改來改去的病歷似乎已經(jīng)“面目全非”，使這起保險(xiǎn)理賠案越發(fā)顯得撲朔迷離。

2008年8月25日，因?yàn)樗髻r遭拒，余全亮的妻子李小璐首先將中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司淮安市分公司（以下簡稱人壽保險(xiǎn)公司）告上了法庭，訴稱2007年下半年，余全亮、李小璐在人壽保險(xiǎn)公司購買了吉祥卡A保險(xiǎn)5份（意外傷害險(xiǎn)）、全家福保險(xiǎn)1份（意外傷害險(xiǎn)）、國壽新簡易人身兩全保險(xiǎn)1份，包括兩個(gè)險(xiǎn)種：一是患病身故的，按基本保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金；二是遭受意外身故的，按基本保險(xiǎn)金額的8倍給付身故保險(xiǎn)金，以上保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人均為余全亮，要求人壽保險(xiǎn)公司支付人身意外死亡保險(xiǎn)金額65萬多元。

對于原告的起訴，被告人壽保險(xiǎn)公司認(rèn)為余全亮系帶病投保，現(xiàn)在也并無證據(jù)證明余全亮的死因是意外，因此人壽保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。

淮安市清河區(qū)法院經(jīng)過審理，首先確認(rèn)了原告李小璐以及余全亮作為投保人與被告人壽保險(xiǎn)公司訂立的7份保險(xiǎn)合同合法有效。本案中雙方的爭議焦點(diǎn)為：一、余全亮是否系帶病投保，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；二、被保險(xiǎn)人余全亮是不是意外死亡。依據(jù)保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)人是否應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

法院認(rèn)為，本案中，盡管人壽保險(xiǎn)公司辯稱余全亮系帶病投保，但根據(jù)庭審情況，保險(xiǎn)公司并未提供書面證據(jù)證明余全亮帶病投保；即便余全亮生前確有癲癇病，但根據(jù)本案涉及的保險(xiǎn)情況以及保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員到庭作證的證言，被告并無充分證據(jù)證明保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)向投保人進(jìn)行了詢問。故對該項(xiàng)辯稱法院不予采信。

關(guān)于什么是意外傷害險(xiǎn)，在上述險(xiǎn)種的合同中均明確載明：“意外傷害險(xiǎn)是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。

法院認(rèn)為，余全亮于2008年3月14日晚死亡、3月16日火化，其死亡原因目前只能根據(jù)當(dāng)時(shí)的證人證言進(jìn)行判斷，證人袁文法到庭陳述了余全亮死亡的經(jīng)過情況，證實(shí)余全亮在自家衛(wèi)生間滑倒，后腦勺跌在水泥臺階上。按一般理解屬于意外，與條款中解釋的意外傷害險(xiǎn)的內(nèi)容也不相沖突。庭審中被告辯稱的“猝死”不屬于意外傷害，而顱腦外傷死亡就屬于意外傷害，沒有事實(shí)和法律依據(jù)。

2008年12月18日，淮安市清河區(qū)人民法院作出一審判決：一、人壽保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)向原告李小璐支付保險(xiǎn)賠償款500380.2元；二、被告人壽保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)分別向死者親屬父母兩人、子女三人支付保險(xiǎn)賠償款30333.3元。

人壽保險(xiǎn)公司不服，向淮安中院提起上訴，稱現(xiàn)有證據(jù)不能證明死者是意外死亡，死者親屬提供的證據(jù)及證人證言屬偽證，不能作為定案依據(jù)，請求二審法院公正處理。

淮安中院于2009年1月6日受理后，依法組成合議庭于2009年3月3日公開開庭審理了本案。后因案情復(fù)雜，該院裁定延長審理期限。

搬出了測謊儀

為弄清事實(shí)，法院依職權(quán)調(diào)查了淮陰醫(yī)院值班醫(yī)生朱海波、護(hù)士丁姝及證人袁文法。朱海波證明:余全亮送到醫(yī)院時(shí)只做了一個(gè)心電圖，即宣布死亡；余全亮面部、衣服及床單上均無血跡。丁姝證明：死者余全亮面部、衣服及床單上均無血跡；余全亮面部呈紫色。袁文法證明：余全亮在衛(wèi)生間滑倒，頭跌在門檻上；看到余全亮后腦有包，有雞蛋大小，且有血跡。

此后法院又根據(jù)人壽保險(xiǎn)公司的申請，委托南京師范大學(xué)司法鑒定中心對袁文法在一、二審中陳述的事實(shí)進(jìn)行心理生理測試，南京師范大學(xué)司法鑒定中心于2009年7月28日作出司法鑒定。測試結(jié)論為:袁文法在接受本次測試時(shí)，對相關(guān)問題心理反應(yīng)基本正常，故通過本次測試。但袁文法在回答“你親眼看到余全亮的滑倒過程嗎？”問題時(shí)，袁文法回答“沒有”。

法院認(rèn)為，死者親屬提供的病歷及死亡通知書經(jīng)審查系事后補(bǔ)寫，死亡原因由“猝死”改為“顱腦外傷死亡”，該書證不能作為定案依據(jù)，證人袁文法等雖然證明余全亮頭部有血跡，但與朱海波、丁姝所作的證詞相矛盾，不予采信。證人袁文法一審中證實(shí)親眼看到余全亮滑倒的過程，但其在測謊中所作的陳述推翻了以前的證詞，因證詞前后矛盾，又無其他證據(jù)印證，故對該證詞不予采信。綜上所述，死者親屬所舉證據(jù)不足以證明余全亮系死于意外傷害。

不利后果誰該承擔(dān)

那么能否確認(rèn)死者不是意外死亡呢？

法院認(rèn)為，本案被保險(xiǎn)人余全亮死亡原因不明，因而無法確定是否屬于保險(xiǎn)合同中約定的意外傷害造成的死亡。本案保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任范圍包括被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害導(dǎo)致的死亡。根據(jù)查明的事實(shí)，醫(yī)生朱海波在接診時(shí)，發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人余全亮瞳孔放大，經(jīng)心電圖測試，確診其已經(jīng)死亡，并沒有再作進(jìn)一步檢查。其作出的“猝死”結(jié)論沒有明確死因，無法得出確系內(nèi)部潛在疾病突然惡化導(dǎo)致“猝死”的結(jié)論。因此，并不能籠統(tǒng)地認(rèn)為醫(yī)生作出死亡原因?yàn)椤扳馈钡脑\斷就不是保險(xiǎn)合同約定的意外傷害導(dǎo)致的死亡。由于余全亮的遺體已經(jīng)火化，本案客觀上亦已無法查清其死亡的真正原因。

在死亡原因不明的情況下保險(xiǎn)公司應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任？法院認(rèn)為，在死因不明的情況下，本案的敗訴責(zé)任應(yīng)由格式合同的提供者，即保險(xiǎn)人——人壽保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

保險(xiǎn)合同約定，保險(xiǎn)金受益人向保險(xiǎn)公司申請支付保險(xiǎn)金時(shí)應(yīng)提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和資料。本案中，無人親眼目擊死者的摔倒過程，且具有專業(yè)知識的醫(yī)務(wù)人員也沒有對死因進(jìn)行檢查并作出確認(rèn)，加之遺體已經(jīng)火化，因此投保人或受益人在客觀上不能舉證證明發(fā)生了保險(xiǎn)合同約定的意外事故。

而本案的保險(xiǎn)合同是由具備專業(yè)知識的上訴人——人壽保險(xiǎn)公司制作，應(yīng)內(nèi)容完整且有利于合同履行，包括有利于查清保險(xiǎn)事故的原因、性質(zhì)進(jìn)而明確是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。在發(fā)生被保險(xiǎn)人死亡的情況下，死者本身就是確定保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、損害程度的關(guān)鍵因素。本案中三種保險(xiǎn)合同分別約定發(fā)生保險(xiǎn)事故后5日或10日內(nèi)通知保險(xiǎn)公司，以便保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)事故進(jìn)行勘驗(yàn)，確定事故性質(zhì)、原因、損害程度。

但根據(jù)我國的民俗，死者一般在死亡后3天內(nèi)火化，這一時(shí)間短于5日或10日的通知期限。因此，上述關(guān)于保險(xiǎn)事故通知期間的條款本身即無法滿足查清死因的客觀需要，客觀上使得某些符合保險(xiǎn)責(zé)任范圍的事故，如意外傷害導(dǎo)致的死亡，可能無法查實(shí)。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十九條第一項(xiàng)規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中，免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的條款無效。因此，當(dāng)實(shí)際案情出現(xiàn)了死亡原因無法查清的情況時(shí)，作為格式合同提供一方的上訴人——人壽保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)對己不利的后果，即事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯臄≡V責(zé)任應(yīng)由其承擔(dān)。

2010年4月3日，淮安中院作出終審判決，駁回上訴，維持原判。

訴訟時(shí)效成焦點(diǎn)

在死者生前購買的眾多保險(xiǎn)中，還有5份機(jī)動(dòng)車駕駛員意外傷害保險(xiǎn)，是余全亮作為投保人以自己為被保險(xiǎn)人在中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淮安市淮陰支公司購買。保險(xiǎn)期間均自2007年10月12日至2008年10月11日，保險(xiǎn)金額均為6萬元，保險(xiǎn)單中均未指定受益人。

由于理賠遭拒，2010年6月24日，死者家屬又將中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淮安市淮陰支公司（以下簡稱人保淮陰公司）、中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淮安市分公司（以下簡稱人?；窗补荆└嫔狭朔ㄍィ埱蠓ㄔ号辛顑杀ｋU(xiǎn)公司（上下級公司）支付保險(xiǎn)金30萬元并承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。

在法庭審理中，兩家保險(xiǎn)公司辯稱：原告主張的保險(xiǎn)理賠已經(jīng)超過訴訟時(shí)效。事故發(fā)生時(shí)間是2008年3月14日，但原告直到2010年6月24日才向保險(xiǎn)公司主張索賠，已經(jīng)超過了《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十七條規(guī)定的2年訴訟時(shí)效。

但法院開庭審理后認(rèn)為，余全亮與人保淮陰公司之間訂立的機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)單是當(dāng)事人自愿訂立的，內(nèi)容不違反法律規(guī)定，合同合法有效。被告雖辯稱保險(xiǎn)單中被保險(xiǎn)人“余全亮”簽名并非本人，但其未能提供證據(jù)予以證明。保險(xiǎn)單中的保險(xiǎn)人簽章一欄加蓋了人?；搓幑镜墓拢吮；搓幑疽婪ǔ闪⑶翌I(lǐng)取了營業(yè)執(zhí)照，原告依法應(yīng)向人保淮陰公司主張權(quán)利，無權(quán)要求人保淮安公司承擔(dān)支付保險(xiǎn)賠償款的義務(wù)。

被保險(xiǎn)人余全亮的死亡時(shí)間是2008年3月14日，而綜合淮安市保險(xiǎn)協(xié)會(huì)向淮安市公安局經(jīng)濟(jì)犯罪偵查支隊(duì)的報(bào)案的函、淮安市公安局經(jīng)濟(jì)犯罪偵查支隊(duì)接受刑事案件登記表以及法院向淮安市保險(xiǎn)協(xié)會(huì)調(diào)查了解的情況，能夠認(rèn)定2008年5月29日5家保險(xiǎn)公司（含本案被告）陸續(xù)向淮安市保險(xiǎn)協(xié)會(huì)報(bào)案，由此可知受益人在其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起2年內(nèi)已向保險(xiǎn)人請求賠償。因被告拒賠的時(shí)間并不明確，故原告主張并未超過訴訟時(shí)效。

清河區(qū)法院于2010年10月8日作出判決：被告人?；搓幑居诒九袥Q生效后十日內(nèi)分別向死者妻子及子女四人支付保險(xiǎn)金7.5萬元。

人保淮陰公司不服，向淮安中院提起上訴。2010年12月16日，淮安中院依法作出終審判決，駁回上訴，維持原判。

三年官司終有結(jié)果

隨著事態(tài)的逐漸明朗，死者家屬狀告另外3家保險(xiǎn)公司案也陸續(xù)有了結(jié)果。

2010年8月15日，淮安市清河區(qū)人民法院對中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司淮安中心支公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案作出一審判決，死者家屬不服，向淮安中院提起上訴。該院于2010年9月27日立案受理后，依法組成合議庭于2010年10月9日公開開庭進(jìn)行了審理。2010年10月14日，經(jīng)該院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人一致要求調(diào)解書不寫明案件事實(shí)并達(dá)成協(xié)議如下：解除雙方于2007年10月9日簽訂的保險(xiǎn)合同；保險(xiǎn)公司于調(diào)解書生效后20日內(nèi)退還李小璐保險(xiǎn)費(fèi)1483元。

此后，法院分別審理了對死者家屬狀告中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淮安中心支公司、中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淮安中心支公司等案。理賠一步步都有了結(jié)果。

至此，這起撲朔迷離的死亡保險(xiǎn)索賠系列案終于落下了帷幕。雖然死者家屬終獲得129萬余元的賠償，但本案一波三折的審理給投保人和保險(xiǎn)公司以及整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)和司法界帶來了眾多思考。

編輯：陳暢鳴 charmingchin@163.com