摘要：針對目前中藥祛邪反應研究較少，學術期刊尚無專題報道的現(xiàn)狀，本文采用文獻研究的方法，從祛邪反應出現(xiàn)的頻率；祛邪反應與方劑的關系；祛邪反應與病案、病/證的關系；祛邪反應的表現(xiàn)規(guī)律與藥誤及藥物毒副作用之別；吳氏處理祛邪反應等角度初步研究分析了《吳佩衡醫(yī)案》中的中藥祛邪反應。認為中藥祛邪反應廣泛存在于臨床治療中，其表現(xiàn)復雜多樣，今人只識其常，難辨其異的現(xiàn)狀令人擔憂，嚴重影響臨床治療，應加強整理研究。
　　關鍵詞：吳佩衡；《吳佩衡醫(yī)案》；中藥；祛邪反應
　　中圖分類號：R22文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）12-0007-05
　　
　　中藥治病，藥物祛邪，見輕重不一的外現(xiàn)癥狀，同時伴見原病灶癥狀減輕或逐漸好轉(zhuǎn)，機體康復是為中藥祛邪反應。
　　關于中藥祛邪反應（以下簡稱“祛邪反應”），先人多有發(fā)現(xiàn)與論述，如公元前3000余年的《尚書.說命上》就有“若藥弗瞑眩，厥疾弗瘳”，孟子解釋為：若藥之攻人，人服之不以瞑眩憒亂則其疾以不愈也。在此的“瞑眩憒亂”是古人觀察到的藥物祛邪反應。張仲景《傷寒論》中更有豐富的記載，如治療“太陽病”的“其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解”。治療“心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴”的“傷寒”，“服湯已渴者，此寒去欲解也”。治療“傷寒五六日，……柴胡證仍在者，復與柴胡湯，……，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”?！皞司湃眨L濕相博，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，……，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之”?！俺跻环?，其人身如痹，半日許復服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳。”可見臨床但祛邪反應表現(xiàn)不盡相同，今人多識得常見一類，如汗法之汗出；下法之便瀉，利法之尿多等。而對一些貌似病情加重，實屬祛邪反應的表現(xiàn)不易辨識，且眾說紛紜，如非用吐法而吐，非用下法而瀉，用寒涼后反大渴，投溫熱后反畏寒，直使不明就里者或認為是用藥不當而自驚自疑；或認為是藥物毒副作用而改弦易轍，殊不知反使用藥誤入歧途，誤人性命。更有患者驚慌失措，誤解非難。
　　今有云南四大名醫(yī)吳佩衡之《吳佩衡醫(yī)案》（以下簡稱《醫(yī)案》）中有相當一部分病案詳細記載了中藥祛邪反應的臨床表現(xiàn)及分析診斷，讀之使人有撥云見日之感，茲就其相關內(nèi)容統(tǒng)計分析如下。
　　1祛邪反應出現(xiàn)的頻率
　　《醫(yī)案》中計出現(xiàn)272方/次，其中93方/次明確記載出現(xiàn)祛邪反應，占總用方/次的34.19%，提示在《醫(yī)案》的疾病治療過程中，祛邪反應出現(xiàn)率有一定比例，臨證時應注意觀察識別。
　　2祛邪反應與方劑的關系
　　2.1祛邪反應與方劑是否含附子的關系吳氏長于用大毒中藥附子，為全面了解中藥祛邪反應與中醫(yī)方藥的內(nèi)在聯(lián)系，避免與附子引起的毒副反應相混淆，本研究對《醫(yī)案》的全部病案用藥進行了統(tǒng)計分析，不限于含附子方藥。
　　在272總用方/次中，出現(xiàn)祛邪反應的非附子類方劑分別是麻黃湯、桂枝湯，桂葛湯，桂葛湯佐小承氣湯加味，麻黃杏仁甘草石膏湯，加味人參白虎湯，加味達原飲，逐寒蕩驚湯，上肉桂，大承氣湯合檳芍順氣湯加減，承氣白虎湯，生脈散13方，13方共出現(xiàn)祛邪反應31次，占總用方/次的11.39%，提示非附子類方劑出現(xiàn)的祛邪反應不是偶發(fā)現(xiàn)象。附子類方劑出現(xiàn)祛邪反應的分別是三拗湯加附子，麻辛附子湯，小青龍湯加附子，四逆二陳湯加肉桂少佐麻絨，細辛，通脈四逆湯加上肉桂，四逆湯加味合十棗湯，逐寒蕩驚湯加附片，檳芍順氣湯，四逆湯加味，白通湯加味、吳萸四逆湯加味、溫脾湯加味、四逆五苓散，桂甘姜棗麻辛附子湯15方，15方共出現(xiàn)祛邪反應62次，占總用方/次的22.79%，提示附子類方劑出現(xiàn)祛邪反應的比例明顯高于非附子類方劑。其中四逆輩方劑有7方，占附子類方劑的46.66%，提示四逆輩方劑的祛邪反應出現(xiàn)率明顯高于其它方劑。
　　2.2祛邪反應的表現(xiàn)類型及與方劑的關系
　　2.2.1祛邪反應的表現(xiàn)類型統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)46種疾病中共出現(xiàn)了38種祛邪反應，分別是：腹瀉；嘔吐涎痰；汗出；咳嗽，咯大量痰（膿痰或白稀痰）；痛反增；惡寒肢冷；煩躁不安；突見周身浮腫；小便轉(zhuǎn)長；小便反見短赤；痛麻兼作；涌吐酸苦涎水；壯熱、渴喜冷飲；發(fā)狂；戰(zhàn)汗畏寒，繼則抖戰(zhàn)不可忍，旋即大汗如洗，熱退膚冷，脈微欲絕；鼻孔流血，大便下黑血；小便莖中刺痛，矢氣連連；欲寐愈甚；痰多而兼雜黑血；身熱退后，反畏寒；腹中氣動雷鳴；腹中腸鳴，氣竄胸脅，自覺欲轉(zhuǎn)矢氣而不得；矢氣頻作，便意迫肛，旋即解出大便許多；腹中汩汩作鳴；小便轉(zhuǎn)長而色仍赤；小便暢通；小便色赤；乳頭右下方復覺灼熱、刺痛，局部發(fā)紅，稍見突起；膿包自行潰破，流出黃色膿液半盅多；成膿；初服則脹痛更甚，再服覺痛麻兼作；鼻孔流血，大便亦下黑血；下部稍流黑血，極腥臭；痰多而兼雜黑血；反惡寒；涕清痰多，面浮，午后尚有潮熱，自汗，腹中時而隱隱作痛；疹即透出；旋即風動，手足抽掣.角弓反張，喘掙痰鳴，鼻搧不乳。說明臨床隨病證不同，祛邪反應的表現(xiàn)也不同，呈現(xiàn)出復雜多樣的特點，臨證必須仔細觀察，不斷積累經(jīng)驗，才能對其正確認識及判斷。
　　2.2.2祛邪反應類型與方劑的關系在上述諸多的祛邪反應中，出現(xiàn)率居于前3位的是：腹瀉，出現(xiàn)46次；嘔吐涎痰，出現(xiàn)25次；汗出，出現(xiàn)20次。分別占總祛邪反應次數(shù)的33.33%、18，11%、14.49%。揭示臨床中藥祛邪外出主要通過汗、吐、下3條途徑。具體到不同的方劑又呈現(xiàn)以下特點：13首非附子類方劑中，居于前3 位的祛邪反應表現(xiàn)分別是：（1）汗出，12次，其中，由辛溫解表類方劑所致汗出者有3方，4次，而由清熱劑、辛涼解表劑所致出汗者共8次。汗出程度及性質(zhì)有微汗、熱汗徐徐外出、汗出淋漓、大汗淋漓、戰(zhàn)汗、狂汗，并且均在汗出后病愈，其中大汗淋漓后的病愈與常規(guī)中醫(yī)理論所說的發(fā)汗宜微汗為佳，忌過汗，過汗易耗氣傷津，病必不除的理論相違，其機理有待于探討。（2）嘔吐涎痰，5次。（3）腹瀉，4次。而在15首附子類方劑中，居于前3 位的祛邪反應表現(xiàn)分別是：（1）腹瀉，42次。（2）嘔吐涎痰或黃綠苦水，20次。（3）汗出，8次。汗出類型有汗出、遍身縶縶汗出、微汗、自汗淋漓。上述結果說明：非附子類方劑與附子類方劑出現(xiàn)的主要祛邪反應都有汗、吐、瀉，二者又各有側(cè)重。非附子類方劑的祛邪反應以汗出為主，提示其祛邪途徑主要從肌表汗而發(fā)之，這與中醫(yī)的解表藥主要通過汗法祛邪治病的理論相吻合；附子類方劑的祛邪反應以泄瀉、嘔吐為主，提示其祛邪途徑主要從胃腸道吐之，瀉之。
　　3祛邪反應與病案、病/證的關系
　　3.1出現(xiàn)祛邪反應的病/證《醫(yī)案》共載病案90個，有46個病案記載祛邪反應，占總病案數(shù)的51.11%。涉及病/證39種：分別是：傷寒病少陰陰極似陽證（2例）、虛寒胃痛、傷寒病少陰寒化證、虛勞咳嗽、麻疹危證扶陽救逆案（2例）、童子癆、厥陰證（耐藥性金黃色葡萄球菌性急性嚴重型肺膿瘍）、小兒慢驚風、赤痢氣虛、便秘、咳嗽、肝水腫（肝硬化腹水）、小兒傷寒病并腸出血危證、小兒時疫痢（小兒志賀氏桿菌性痢疾）、瘟疫病狂汗、乳癰（2例）、丹痧證并多發(fā)性膿疽、病后體弱出麻疹變證嚴重、麻疹后轉(zhuǎn)“肺炎”虛寒重證（2例）、太陽傷寒表實證、小兒急驚風（2例）、太陽少陰兩感于寒證、瘟疫病熱盛逼陰證、瘟疫病誤治變證轉(zhuǎn)陽極似陰證、瘟疫病戰(zhàn)汗、春溫病表寒里熱證、春溫病陽明經(jīng)熱證、春溫病冷水治愈案、暑證（3例）、小兒濕熱?。ㄈ柡喜∠铝。?、陰證誤下救逆案、寒濕胃痛、哮喘、腎水腫（慢性腎炎并腹水）、寒閉（誤服蠶砂酒引發(fā)危證）、經(jīng)行血崩及口鼻出血不止、目赤腫痛、下肢瘀血阻滯疼痛（慢性血栓性靜脈炎）、麻疹后濕熱下痢。提示臨床多種寒、熱、虛、實的外感、內(nèi)傷病癥，中藥治療后都可能出現(xiàn)祛邪反應。
　　
　　3.2祛邪反應次數(shù)與病案的關系以每一病案出現(xiàn)的祛邪反應次數(shù)計算，46個病案共出現(xiàn)祛邪反應88次。祛邪反應在同一病案中出現(xiàn)的次數(shù)及所占比例見表1。
　　表1祛邪反應在同一病案中出現(xiàn)次數(shù)及所占比例
　　同一病案祛邪反應的次數(shù)出現(xiàn)的病案數(shù)所占比例/%1次2452.172次1226.083次510.864次36.525次12.178次以上12.17上述數(shù)據(jù)顯示，祛邪反應在同一病案中出現(xiàn)1~2次的頻率較高，可達到祛邪反應總次數(shù)的78.25%。說明大多數(shù)疾病的中藥治療祛邪較為順利，只需用藥1~2次便可盡祛邪氣，使治療步入坦途，病除而康復。出現(xiàn)多次祛邪反應的病案較少，如出現(xiàn)5次或8次的僅各見1例。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，同一疾病中祛邪反應的類型及次數(shù)的增多，一般與病情危重，病理變化復雜，藥量超大，療程較長有關。如出現(xiàn)8次以上的“傷寒病少陰陰極似陽證（二）”一案，即是發(fā)熱20余日不退，數(shù)位西醫(yī)斷言無法挽救的傷寒重證，吳氏治療8天，投附子共3000余克，干姜690余克，上肉桂156余克方起死回生，其間出現(xiàn)“煩躁”、“嘔吐”、“腹瀉”等多種祛邪反應；而且“日夜一個對時大便共泄瀉十余次”，全程治療中腹瀉次數(shù)多達20余次。
　　4祛邪反應的表現(xiàn)規(guī)律與藥誤及藥物毒副作用之別
　　4.1祛邪反應的表現(xiàn)規(guī)律從《醫(yī)案》中可以看出，祛邪反應的表現(xiàn)多而復雜，但多有以下特點。
　　4.1.1用藥后原病的某些癥狀看似“加重”，但其它癥狀部分或整體情況好轉(zhuǎn)；或用藥后原病的某些癥狀看似“加重”，但繼續(xù)給藥后，病情好轉(zhuǎn)或痊愈如：在“下肢瘀血阻滯疼痛（慢性血栓性靜脈炎）”案中，患者表現(xiàn)為：“雙下肢小腿部血管脹痛，皮色發(fā)青，雙足冰冷，終日不能回溫，稍多行走，則足軟無力，脹痛難忍，步履惟艱”，投以“附片80 g，干姜30 g，桂枝50 g，北細辛10 g，伸筋草1 g，桃仁10 g，紅花8 g，甘草8 g”治療，患者用藥后出現(xiàn)“初服則脹痛更甚，再服覺痛麻兼作”，吳氏認定并非用藥不當?shù)牟∏榧又?，而是“乃陽藥溫化運行，行瘀通脈之效果”之祛邪反應，故而繼治以“原方去桃仁加羌活9 g，吳芷9 g”和“原方基礎上加減散寒除濕活絡之劑調(diào)治之，數(shù)劑而愈”?！夺t(yī)案》中藥后癥狀加重者尚有如，原有嘔吐，藥后更吐；原有汗出，藥后更見大汗淋漓；原病腹痛，藥后“初服則脹痛更甚”；或“欲寐愈甚”等。
　　4.1.2用藥后出現(xiàn)新癥狀，但其它癥狀減輕或病退而愈如：“小兒傷寒病并腸出血危證”一案中，患者就診時為：“面青唇白而焦，舌質(zhì)紅而潤，無苔，脈象弦緊，按之則空虛無力，體溫潮熱，日輕夜重，神識昏憒，言語昏亂，腹脹如鼓，曾大便下血二次，小便短少而赤，形體瘦贏”。給“通脈四逆湯加上肉桂”治療，“服藥二次，旋即嘔吐涎水，繼則泄瀉黑糞”，吳氏根據(jù)“腹脹已消去其半”，認為服藥后見吐瀉并非病增，而是“溫熱藥服后，觸動陰寒，必有吐瀉之狀，乃藥病相爭之兆”。遂原方再進，復診時又聞“昨日服藥后吐瀉”，但診查則見“腹脹若失，弦緊脈象已平，潮熱亦退”的諸癥好轉(zhuǎn)之象。于是針對“尚見沉迷無神，時有煩亂說昏話”之癥，“仍以扶陽抑陰主之”?；颊摺胺蚍胶笠巡辉偻隆?，仍出現(xiàn)“大便溏瀉三次”，但“色已轉(zhuǎn)黃，此系胃陽來復之兆。煩亂已乎，神識亦清明，體溫、脈搏已轉(zhuǎn)正常。稍進食物，病勢逐漸減退，大有轉(zhuǎn)危為安之象，可期痊愈矣”?！夺t(yī)案》中用藥后出現(xiàn)新癥狀屬于祛邪反應的記載較多，如服藥后“煩躁不安”；或“突見周身浮腫”；或“小便反見短赤”；或“身熱退后，反畏寒”；或“乳頭右下方復覺灼熱、刺痛，局部發(fā)紅，稍見突起”等。
　　應當注意的是，并非出現(xiàn)祛邪反應都預示疾病的好轉(zhuǎn)，由于疾病過程中存在正邪斗爭孰強孰弱的趨勢，所以，如果正能勝邪，則隨著祛邪反應的出現(xiàn)，邪氣祛除而病減或痊愈；如果正不勝邪，則祛邪反應出現(xiàn)后會出現(xiàn)病情惡化的表現(xiàn)，此為病進。吳氏反復強調(diào)病情惡化的表現(xiàn)是“痰鳴氣喘”。如“小兒傷寒病并腸出血危證”一案中，吳氏診斷為“此系患傷寒病，寒入陰分，致腹中陰霾四布，元陽大虛，已成危證，恐有生陽將脫之虞。當以扶陽抑陰治之。然溫熱之藥服后，觸動陰寒，必有吐瀉之狀，由于正氣太虛，一線殘陽將脫，唯恐吐瀉之時，又易痰鳴氣喘虛脫，……。急以通脈四逆湯加上肉桂主之”?！胺幎?，旋即嘔吐涎水，繼則泄瀉黑糞，腹脹已消去其半，幸未氣喘痰鳴，唯精神太弱。當即告之，已有轉(zhuǎn)機，宜原方再進一劑”。
　　4.2祛邪反應與藥誤或中藥的毒副作用反應鑒別縱觀醫(yī)案中，凡屬祛邪反應者，多數(shù)情況下隨著祛邪反應癥狀的出現(xiàn)，原有癥狀部分或整體好轉(zhuǎn)，病情逐漸減退，或病愈。這一點非常重要，是區(qū)別于誤治，或用藥不當所致毒副反應的關鍵。如果是誤治，或用藥不當所致毒副反應，則是病情加重惡化，絕無癥狀好轉(zhuǎn)或減輕?！夺t(yī)案》中也記載了吳氏自己誤治，或它醫(yī)誤治后病情加重的表現(xiàn)，明顯有別于藥物的祛邪反應。如在“病后體弱出麻疹變證嚴重”一案中，吳氏詳細記載了自己藥誤失治反應及驟看似藥誤，實則是祛邪反應的不同表現(xiàn)，細讀之，使人更能深刻理解藥誤與祛邪反應之別。案中患兒出麻疹，“其癥發(fā)熱，涕清咳嗽，目赤多淚；耳指冷，面部隱隱已現(xiàn)紅點。……主以桂枝湯加附子、細辛?！粍?，麻疹漸出，二劑透齊，三劑漸灰”。至此，治療皆屬順利，爾后，患兒“但微見煩躁，因當時余經(jīng)驗不足，竟疑為服溫熱藥后之燥象，即用上方減去辛、附，倍芍藥加當歸以補陰血，加麥冬而清煩熱?！稳諒驮\，服上方后患兒脈反緊急，發(fā)熱煩亂，喘掙痰鳴，鼻翼掮動，唇色青烏，舌苔白滑，指紋青黑出二關，有欲作驚風之狀?！庇捎谟盟幒蟪霈F(xiàn)病情加重，并無其它癥狀好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，因此，吳氏確定為自己臨證判斷不準，出現(xiàn)由初治的“辛溫助陽，發(fā)表透疹”誤轉(zhuǎn)為補陰清熱，使“此種病情，已有陰盛逼陽于外之勢”，是為藥誤。于是，“當即以扶陽抑陰之四逆湯加肉桂、茯苓治之”?！啊螅达L動，延余再診。見其手足抽掣.角弓反張，喘掙痰鳴，鼻掮不乳，以藥飲之，則涌吐涎沫，泄瀉綠糞。此種癥狀，頗屬危篤”。此時，則已由“欲作驚風之狀”發(fā)展為“急驚風”兼吐瀉交作，如果僅看上述癥狀是為病進，然而“但診其脈象，已較前和緩，身熱約退十分之二、三”。因此，吳氏斷定為“此是藥與病相爭之兆，亦即‘若藥不瞑眩，厥疾弗瘳’之瞑?，F(xiàn)象，告其希勿疑懼。當即照原方增量主之?！瓏诓〖疫B夜煎服。次日復診，見其脈靜身涼，已能吮乳，惟尚咳嗽略掙，大便尚瀉而色漸轉(zhuǎn)黃，面唇指紋青烏之色已退。照原方再服一劑，泄瀉止，喘掙平”。
　　5吳氏處理祛邪反應
　　5.1心中有數(shù)，臨證不亂吳氏臨床擅用各類方藥救人于水火之中，由于處理危重急癥較多，因而觀察到了大量祛邪反應的表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，使之在用藥前就能預測在治療不同疾病時的處方用藥可能發(fā)生的祛邪反應、轉(zhuǎn)歸及調(diào)護，從而做到心中有數(shù)，臨證不亂，這實屬不易。如在“虛寒胃痛”案中。吳氏就提出“以余多年臨床體驗，此證每于服藥之后，或見脘腹增痛，或吐酸、便瀉、小便色赤而濁等征象，可一時有所表露，此乃藥與病相攻，驅(qū)邪之兆，若藥能勝病，猶兵能勝敵，倘畏懼不專，雖欲善其事，而器不利也，何以克服！古云：‘若藥不瞑眩，厥疾弗瘳’”。
　　5.2告知病家，防止驚疑出于對患者的高度負責和為了確保患者堅持治療，以達到預期的臨床療效，對于祛邪反應吳氏?！坝鄬⒋死砀娌≌摺保康氖鞘够颊卟恢劣谛纳蓱]，中斷治療，能夠“渠則嚴然信守”，“務期早除痛苦”。如在“傷寒病少陰寒化證”案中，吳氏在施藥之前就“并告知病家，倘若服藥后發(fā)生嘔吐涎痰或大便瀉下切勿驚疑，為病除之兆”。同時，吳氏還注意向患者闡明祛邪反應的轉(zhuǎn)歸及調(diào)護，以便患者也可以自我觀察，并做好藥后調(diào)護，防止正常的祛邪反應受到干擾，出現(xiàn)異變，影響機體康復。如在“厥陰證”一案中就曾“預告病家，服此方后可能有嘔吐反應，如嘔吐后喉間痰聲不響，氣不喘促，舌質(zhì)色較轉(zhuǎn)紅，尚有一線生機可以挽回。若不如此，則為難治，請注意為幸！”。而在“瘟疫病戰(zhàn)汗”案中記載“服后當晚夜半，忽而肢冷畏寒，繼則抖戰(zhàn)不可忍，旋即大汗如洗，熱退膚冷，脈微欲絕。斯時病家惶恐不已，促余再診，視之則患者脈來緩弱，舌潤，口生津液，渴飲已止，呼吸平和。當即告之，此名“戰(zhàn)汗”，為病退之兆，切勿驚擾，但可溫覆，否則戰(zhàn)汗出而中止，病當不愈”。由此可見，吳氏臨證，心細如絲，用藥、預測、觀察、告知、調(diào)護注意，處理得面面俱到，滴水不漏，為有效治療提供了確切的保證。
　　綜上所述，中藥祛邪反應自古有之，其內(nèi)容散見于各種醫(yī)著、醫(yī)案中，是歷代醫(yī)家寶貴臨床經(jīng)驗的積淀，應當引起后人的充分重視，積極對其進行收集、整理、總結，深入探尋其表現(xiàn)及產(chǎn)生的規(guī)律與機理，這對于后人正確認識中藥的藥后反應類型、科學處方用藥、提高臨床療效意義重大。
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