醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)就是保證基本的安全標(biāo)準(zhǔn)——《頸椎人工間盤(pán)置換手術(shù)》解讀

從去年發(fā)布的《骨組織庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)》到今年的《頸椎人工間盤(pán)置換手術(shù)》和《人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》，北京積水潭醫(yī)院不得不被封為“標(biāo)準(zhǔn)高產(chǎn)單位”?，F(xiàn)我們有幸采訪到了北京積水潭醫(yī)院院長(zhǎng)田偉教授——標(biāo)準(zhǔn)的第一起草人，為我們解讀《頸椎人工間盤(pán)置換手術(shù)》，談?wù)勚茦?biāo)的一些體會(huì)。

北京積水潭醫(yī)院田偉院長(zhǎng)

個(gè)別醫(yī)生居然這么大膽

曾經(jīng)有位專(zhuān)家給田偉院長(zhǎng)講過(guò)這樣一件事：有一天，外地的一位醫(yī)生被人請(qǐng)去做一例人工關(guān)節(jié)的手術(shù)。這位醫(yī)生卻被帶到了一個(gè)學(xué)校的醫(yī)務(wù)室?！笆菗Q關(guān)節(jié)嗎？在這里嗎？”這位醫(yī)生幾乎不敢相信，人工關(guān)節(jié)如此高難度的手術(shù)居然要在一個(gè)學(xué)校的醫(yī)務(wù)室里進(jìn)行？因?yàn)槭中g(shù)條件太差，這位醫(yī)生拒絕了。但是，當(dāng)這位醫(yī)生走后，當(dāng)?shù)氐囊晃会t(yī)生就在那個(gè)學(xué)校醫(yī)務(wù)室里為病人做了人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)。

這件事情，使田院長(zhǎng)震驚。

“人工關(guān)節(jié)置換是一種高難度的手術(shù)，代表著一定的技術(shù)水平。積水潭醫(yī)院從70年代開(kāi)始做人工關(guān)節(jié)置換。在我們的體會(huì)中，人工關(guān)節(jié)置換本身的技術(shù)要求、適應(yīng)證的掌握、對(duì)病人深刻了解等都要經(jīng)過(guò)一定的培訓(xùn)。要掌握相當(dāng)?shù)闹R(shí)才能去做這種手術(shù)，而不是說(shuō)病人來(lái)了以后就可以給他身上安。而且人工關(guān)節(jié)對(duì)于手術(shù)室的要求很高，因?yàn)橐坏└腥緯?huì)給患者帶來(lái)災(zāi)難性的后果。雖然世界上還不能完全避免出現(xiàn)術(shù)后感染，但是盡量用最潔凈的環(huán)境實(shí)施手術(shù)，把感染率降到最低，是醫(yī)生的職責(zé)。這本來(lái)是一個(gè)高水平的，要求條件很?chē)?yán)的手術(shù)，現(xiàn)在最小能普及到公社衛(wèi)生院?！?/p>

據(jù)田院長(zhǎng)介紹，現(xiàn)在每年積水潭醫(yī)院接收的病例很大部分都是需要手術(shù)翻修的，而且數(shù)量在逐年的增多。主要原因是，很多醫(yī)生沒(méi)有具備手術(shù)的能力，術(shù)后病人出現(xiàn)了很多問(wèn)題，變相增加了病人的痛苦。

“對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，對(duì)知識(shí)的渴望，對(duì)技術(shù)的掌握這種迫切的心情是可以理解的，但畢竟人命關(guān)天。如果國(guó)家沒(méi)有一個(gè)有效的管理，就會(huì)出現(xiàn)很多不必要的悲劇。在學(xué)術(shù)界一直都在呼吁能不能制定一個(gè)約束性的標(biāo)準(zhǔn)，讓人工關(guān)節(jié)置換術(shù)走上一個(gè)正規(guī)的渠道。”

相對(duì)于其他大關(guān)節(jié)的置換術(shù)來(lái)說(shuō)，頸椎人工間盤(pán)置換術(shù)出現(xiàn)的比較晚，還不到10年的時(shí)間，手術(shù)技術(shù)在全國(guó)還不是很普及，但是看過(guò)其他大關(guān)節(jié)出現(xiàn)的問(wèn)題，頸椎人工間盤(pán)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范也應(yīng)該盡快制定。因?yàn)轭i椎挨著神經(jīng)。做手術(shù)要求的技術(shù)更高，不能夠只是把關(guān)節(jié)安上，還要把神經(jīng)的壓迫解除，還不能傷到神經(jīng)。在脊柱上損傷神經(jīng)是非?？膳碌?，因?yàn)樯窠?jīng)都是支配全身的，會(huì)造成嚴(yán)重的合并癥。

2008年，北京積水潭醫(yī)院接受了衛(wèi)生部的這項(xiàng)制標(biāo)任務(wù)，作為《頸椎人工間盤(pán)置換手術(shù)》制定工作的主要負(fù)責(zé)單位，由田偉院長(zhǎng)帶頭，劉波主任醫(yī)師、何達(dá)副主任醫(yī)生等標(biāo)準(zhǔn)起草組成員開(kāi)始了標(biāo)準(zhǔn)的制定起草工作。

頸椎人工間盤(pán)置換手術(shù)

標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)以后，得到全國(guó)專(zhuān)家的積極響應(yīng)。大家都很支持。但是也有人很擔(dān)心，地方上一些小的醫(yī)院是不是以后就不能做這樣的手術(shù)？好多人會(huì)問(wèn)，以后標(biāo)準(zhǔn)會(huì)定成什么樣？田院長(zhǎng)的回答是，標(biāo)準(zhǔn)肯定是合情合理的，但是絕對(duì)不會(huì)是連學(xué)校醫(yī)務(wù)室都可以做人工關(guān)節(jié)手術(shù)。這太可怕了。

現(xiàn)在頸椎病是一種多發(fā)病，有一個(gè)很?chē)?yán)重的后果就是壓迫神經(jīng)：輕則，造成病人麻木、疼痛、行動(dòng)困難；重則，癱瘓。所以，治療方法上講，相當(dāng)一部分人需要手術(shù)。手術(shù)的主要目的就是把壓迫解除。

以前，我們的手術(shù)就是常規(guī)的關(guān)節(jié)固定。這種常規(guī)手術(shù)存在很多的不足。通俗理解是，頸椎由7個(gè)關(guān)節(jié)鏈接，很多時(shí)候是關(guān)節(jié)鏈接處軟骨損傷，壓迫神經(jīng)。在常規(guī)的手術(shù)中，一般會(huì)先把壓迫解除，再植骨，并將關(guān)節(jié)固定上。這樣一來(lái)，骨節(jié)的活動(dòng)性就會(huì)受限。同樣，固定以后，其他的關(guān)節(jié)壓力增大，會(huì)加速損壞。

隨著科學(xué)的進(jìn)步，人工椎間盤(pán)出現(xiàn)。就是把壓迫去除以后，再把人工間盤(pán)裝進(jìn)去。目的是讓關(guān)節(jié)恢復(fù)手術(shù)前的可動(dòng)性。這個(gè)手術(shù)，在我們的觀察中起到了很好的效果。

頸椎病現(xiàn)在是一種非常常見(jiàn)并且多發(fā)的一種疾病，雖然目前還沒(méi)有確定的具體數(shù)字，的確是一個(gè)非常龐大的群體，需要做這種手術(shù)的病人很多，但是現(xiàn)在會(huì)做、能做手術(shù)的醫(yī)生還比較少，對(duì)醫(yī)生的要求比較高。另外，手術(shù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是比較重的。一個(gè)關(guān)節(jié)單是材料費(fèi)就需要4～5萬(wàn)元，甚至有些病人需要換的不止一個(gè)。

所以，標(biāo)準(zhǔn)的制定是非常必要的。需要對(duì)手術(shù)有基本的指導(dǎo)，規(guī)范醫(yī)生的行為，避免不良事件的發(fā)生，保證病人的基本安全。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的討論

頸椎人工間盤(pán)置換手術(shù)在醫(yī)學(xué)界還屬于新生的事物，應(yīng)用的時(shí)間不長(zhǎng)，國(guó)際上還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

田院長(zhǎng)介紹說(shuō)，該標(biāo)準(zhǔn)參與者幾乎涵蓋了全國(guó)頸椎外科的專(zhuān)家。是集合全國(guó)權(quán)威專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果。因?yàn)橐郧皬膩?lái)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，所以也存在著很多爭(zhēng)議。標(biāo)準(zhǔn)是把所有遇到的問(wèn)題匯總到一起，目的是讓醫(yī)生在參考標(biāo)準(zhǔn)時(shí)了解到，手術(shù)中可能會(huì)遇到哪些情況？手術(shù)之前需要做什么準(zhǔn)備和接受怎樣的培訓(xùn)，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，減少不良事件的出現(xiàn)。

醫(yī)院和醫(yī)生的資質(zhì)

在標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)剛下達(dá)的時(shí)候，大家比較關(guān)心的問(wèn)題就是將來(lái)標(biāo)準(zhǔn)的最低限制到底會(huì)是什么樣？將來(lái)哪類(lèi)醫(yī)院才可以做這種手術(shù)？

最后，經(jīng)過(guò)會(huì)審和函審專(zhuān)家的不斷討論，大家都覺(jué)得，這是一個(gè)有高度和難度的手術(shù)，不能隨便一個(gè)小醫(yī)院甚至學(xué)校醫(yī)務(wù)室就可以做手術(shù)。手術(shù)本身對(duì)手術(shù)室和醫(yī)生知識(shí)水平等都是有要求的，需要保證手術(shù)基本的質(zhì)量。最后，標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定“應(yīng)在三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)甲等骨科醫(yī)院開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)”并對(duì)醫(yī)生的資質(zhì)做了明確的規(guī)定。

適應(yīng)證

到底什么人可以接受手術(shù)？什么人絕對(duì)不能做？這些問(wèn)題在國(guó)際上也存在著爭(zhēng)議。

作為行業(yè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，在文字表述中不應(yīng)存在模棱兩可的表述，但是有些規(guī)范是必須要說(shuō)明的，如：在鏈接軟骨的部位發(fā)生病變、碎裂、壓迫神經(jīng)等，或者頸椎病、軟骨周?chē)錾?、椎管狹窄壓迫神經(jīng)等，這類(lèi)病癥適用椎間盤(pán)置換手術(shù)。椎間盤(pán)絕對(duì)不能用在骨折脫位的頸椎上。所以把一些有爭(zhēng)議的問(wèn)題設(shè)置成參考性條款，確定的就是肯定的條款。比如，適應(yīng)證、相對(duì)適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證等。

術(shù)后康復(fù)和隨訪

頸椎人工間盤(pán)置換術(shù)的術(shù)后康復(fù)同樣也非常重要，康復(fù)隨訪是手術(shù)的一部分，沒(méi)有康復(fù)，手術(shù)效果也無(wú)法體現(xiàn)出來(lái)。

比如，病人在術(shù)后幾個(gè)月，如果一直固定頸部，關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，就失去了手術(shù)的意義。另外，因?yàn)榫嚯x神經(jīng)非常近，假體如果出現(xiàn)問(wèn)題很可能會(huì)有嚴(yán)重的后果，必須定期隨訪病人觀察假體的狀態(tài)。

所以，標(biāo)準(zhǔn)要面向未來(lái)，在能力范圍內(nèi)向先進(jìn)國(guó)家的水平積極看齊。標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定了術(shù)后的康復(fù)和隨訪，要求針對(duì)病人個(gè)體制定康復(fù)計(jì)劃，定期隨訪，問(wèn)題早發(fā)現(xiàn)并給予及時(shí)的治療。

醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的目的是保證病人的安全

醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的目的是保證病人的安全

標(biāo)準(zhǔn)中用了大篇幅規(guī)定了頸椎人工間盤(pán)置換術(shù)的并發(fā)癥。并不是說(shuō)這些并發(fā)癥肯定會(huì)出現(xiàn)，而是這些可能會(huì)出現(xiàn)，提醒大家需要注意。

在制定標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，不會(huì)宣傳手術(shù)可能會(huì)帶來(lái)的預(yù)期效果，而是將可能會(huì)遇到的風(fēng)險(xiǎn)全部列舉出來(lái)，這樣才能避免風(fēng)險(xiǎn)。

標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)最低限度的要求和規(guī)范，規(guī)定醫(yī)生基本的技術(shù)水平和能力，保證病人的安全。目的是要告訴你，手術(shù)需要具備什么樣的條件，可能會(huì)出現(xiàn)什么樣的問(wèn)題。通過(guò)培訓(xùn)掌握相應(yīng)的知識(shí)和能力。

標(biāo)準(zhǔn)我來(lái)帶頭做

作為醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的委員，同時(shí)又是在醫(yī)療一線工作，田院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定有著自己深刻的認(rèn)識(shí)和理解。

“醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是與病人利益最相關(guān)的，起著非常重要的作用?！?/p>

醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定工作是一項(xiàng)非常有難度的工作，有醫(yī)生的智慧和社會(huì)發(fā)展以及其他很多的不確定因素影響。但是醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)最重要的就是要給病人最基本的安全。

“很多人生病了，不知道該找哪個(gè)醫(yī)院好？哪個(gè)醫(yī)生好？這個(gè)醫(yī)生這么說(shuō)，那個(gè)醫(yī)生那么說(shuō)。有條件的可能會(huì)找遍全國(guó)。這就說(shuō)明我們?nèi)狈σ粋€(gè)基本的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生缺乏正規(guī)培訓(xùn)，很多技術(shù)自己搞很自由，想怎么治怎么治。但是對(duì)于需求方來(lái)說(shuō)就不能保證?！?/p>

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和法制的建設(shè)，我國(guó)需要這樣一套法律、法規(guī)和基本的規(guī)范。它的目的不是限制醫(yī)生的診治，而是保證最低的安全的標(biāo)準(zhǔn)。

現(xiàn)在很多人還意識(shí)不到標(biāo)準(zhǔn)的重要性。所以，作為標(biāo)委會(huì)的委員，同時(shí)又是全國(guó)骨科技術(shù)“搖籃”的積水潭醫(yī)院的院長(zhǎng)，田院長(zhǎng)帶頭做了很多的標(biāo)準(zhǔn)，除已經(jīng)發(fā)布的本標(biāo)準(zhǔn)外，還有《骨組織庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)》、《人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》，甚至自籌經(jīng)費(fèi)制定標(biāo)準(zhǔn)。

“能多做就多做，有總比沒(méi)有強(qiáng)。作為委員，帶頭做標(biāo)準(zhǔn)，以后可能會(huì)有人意識(shí)到標(biāo)準(zhǔn)的重要性，一起來(lái)做，形成共識(shí)，這樣集中全國(guó)的力量，規(guī)范一些事情，將來(lái)老百姓的滿(mǎn)意度才能夠提高?！?/p>

強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有強(qiáng)制性的渠道

作為強(qiáng)制性的標(biāo)準(zhǔn)，在標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布之后是否應(yīng)有強(qiáng)制性宣傳的渠道？如政府發(fā)文，媒體、電視、網(wǎng)絡(luò)上加強(qiáng)宣傳，舉辦標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)班，邀請(qǐng)起草專(zhuān)家深入、具體的講解標(biāo)準(zhǔn)，避免誤讀、誤解，把握標(biāo)準(zhǔn)的重點(diǎn)。如何保證使用者能真正的認(rèn)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)？管理者能很好的使用標(biāo)準(zhǔn)？如何體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)制性？這些問(wèn)題還有待進(jìn)一步的思考。

加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的宣貫，才能真正的發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)的作用。

預(yù)防頸椎病小貼士

頸椎病已經(jīng)成為現(xiàn)代人的一種常見(jiàn)多發(fā)病。如何預(yù)防和緩解頸椎??？田院士給出了幾點(diǎn)專(zhuān)業(yè)權(quán)威的建議：

隨著年齡的增長(zhǎng)，頸椎病是一種老化性的疾病，但是生活上的不注意，可能會(huì)加速或者加快老化的發(fā)生，本來(lái)會(huì)很晚出現(xiàn)甚至不太明顯的病癥會(huì)變的很?chē)?yán)重。

為什么現(xiàn)在大家總覺(jué)得脖子疼、腰疼？因?yàn)榭偸亲谵k公室里，很少運(yùn)動(dòng)，姿勢(shì)是固定的。對(duì)于脊柱來(lái)說(shuō)，總保持一種姿勢(shì)，脊柱的肌肉力量和關(guān)節(jié)的用力就不平衡了。一部分總是壓著，一部分總是放松的，而且是常年累月的。如果總是一部分肌肉運(yùn)動(dòng)，另一部分肌肉不運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)的肌肉會(huì)被累壞，出現(xiàn)攣縮，而另一部分不運(yùn)動(dòng)的肌肉就會(huì)萎縮，還會(huì)處于休眠狀態(tài)。這樣肌肉的不平衡會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重。

所以要提醒大家，保持健康的生活方式。建議有規(guī)律的健身運(yùn)動(dòng)，最好是全身性的運(yùn)動(dòng)，包括工間操、跑步等。這種運(yùn)動(dòng)方式都應(yīng)提倡。通過(guò)活動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)肌肉，保持肌肉的健康。另外還可以進(jìn)行三項(xiàng)頸部鍛煉。1、頸部各個(gè)方向緩慢旋轉(zhuǎn)，鍛煉頸椎關(guān)節(jié)。2、各個(gè)方向牽拉肌肉并保持5秒鐘，將攣縮的肌肉前開(kāi)。3、在各個(gè)方向上做抵抗運(yùn)動(dòng)，也就是手頂住頭部，頭部用全力頂手，這樣相應(yīng)一側(cè)的肌肉就會(huì)用力收縮，維持5秒鐘，這樣可以把平時(shí)不用力處于萎縮和休眠狀態(tài)的肌肉都調(diào)動(dòng)起來(lái)，保持肌肉的平衡，和有足夠力量保護(hù)自己的頸部。