醫(yī)院實行社?？▽崟r結(jié)算的問題與對策

　　 摘 要：從醫(yī)院管理角度出發(fā)，醫(yī)院在推進(jìn)醫(yī)保實時結(jié)算中遇到的問題與困難；及加大醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)量、增加資金回款的風(fēng)險性；以及新增困難對財務(wù)人員工作的影響。文章從醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)和外部環(huán)境分析，提出解決問題的思路和對策。
　　 關(guān)鍵詞：實時結(jié)算 問題 對策
　　 中圖分類號:F230 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A
　　 文章編號:1004-4914（2011）12-180-03
　　
　　 自2009年起，北京市部分醫(yī)院開始實行患者持社會保障卡在醫(yī)院門診窗口實時結(jié)算試點推廣工作，時至2010年北京市各級各類醫(yī)院實現(xiàn)全面應(yīng)用。這種“持卡就醫(yī)、實時結(jié)算”的方式改變了以往患者在門診看病全額墊付醫(yī)藥費(fèi)，再手執(zhí)各類票據(jù)（如處方、收據(jù)、化驗單等）定期交由單位去社保中心集中辦理報銷的種種不便，而是直接由醫(yī)保機(jī)構(gòu)按比例報銷，極大的方便了患者就醫(yī)和資金占壓情況，讓老百姓切實感受到了該項政策的便利和好處。
　　 從醫(yī)院管理角度來分析醫(yī)保實時結(jié)算工作，我們發(fā)現(xiàn)該項工作主要流程如下：醫(yī)院需在門診掛號相關(guān)軟件（如HIS軟件）中嵌入由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一提供的業(yè)務(wù)組件，當(dāng)患者就醫(yī)并發(fā)生費(fèi)用時，通過該業(yè)務(wù)組件進(jìn)行患者費(fèi)用分解并打印票據(jù)（掛號費(fèi)除外），患者僅需支付醫(yī)保范圍內(nèi)自付部分和范圍外的自費(fèi)部分，其余需由醫(yī)保基金支付的部分在通過審核后由醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付醫(yī)院。
　　 以上流程來看，該項工作必定對醫(yī)院原有管理體制、工作模式和業(yè)務(wù)流程進(jìn)行改革與創(chuàng)新。不僅使得醫(yī)院信息化建設(shè)面臨新的挑戰(zhàn)，也對醫(yī)院財務(wù)管理提出新的要求；同時作為北京市政府的一項重要惠民工程，它在減輕患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在緩解醫(yī)患關(guān)系等方面占有舉足輕重的作用。因此，醫(yī)院對該項工作在保持高度重視的同時，應(yīng)該對社保卡實時結(jié)算工作起步階段存在的問題和困難進(jìn)行仔細(xì)梳理，并提出解決的思路和建議，使得該項工作在惠民的同時，也能夠保障醫(yī)院正常運(yùn)行和自身發(fā)展，使得百姓、政府和醫(yī)院三方和諧共贏，促進(jìn)北京市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康前行。
　　 一、醫(yī)院在推進(jìn)醫(yī)保實時結(jié)算管理中遇到的問題與難點
　　 1.醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)難以對接。醫(yī)院實施醫(yī)保持卡實時結(jié)算首先面臨的問題就是相關(guān)軟件支持與兼容問題。醫(yī)院隨著近年來信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，目前大型三甲醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)實現(xiàn)了收費(fèi)系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）、財務(wù)管理系統(tǒng)、物資系統(tǒng)、固定資產(chǎn)系統(tǒng)等多樣化信息化軟件。而醫(yī)保實時結(jié)算所要求的醫(yī)保系統(tǒng)是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一提供的，需要與醫(yī)院門診收費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行有效對接。當(dāng)前醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)普遍面臨的困難是：由于政府相關(guān)部門并未提供統(tǒng)一的醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)或統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，導(dǎo)致各醫(yī)院紛紛自行購買、開發(fā)，因而存在各醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)水平參差不齊，需要逐一與醫(yī)保中心的軟件對接。只有當(dāng)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)中的患者社?？ㄌ?、姓名、性別等基本信息嚴(yán)格一致時，才能保證上傳到醫(yī)保系統(tǒng)，而當(dāng)前醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)的現(xiàn)狀使得與醫(yī)保系統(tǒng)對接困難，信息不一致情況極易發(fā)生，影響醫(yī)保結(jié)算效率，增加醫(yī)保拒付風(fēng)險。
　　 8J5GL+rtEDLuK+zuNdvOa4WKl3UquKusrzQNgGhyRJw= 2.醫(yī)院承擔(dān)墊付醫(yī)?？钯Y金量增大的同時，資金風(fēng)險也明顯增大。與原有門診醫(yī)?；颊叩鹊念A(yù)付制結(jié)算方式不同，持卡實時結(jié)算的患者只需劃卡繳納個人支付的部分費(fèi)用，其余費(fèi)用將由醫(yī)院墊付后直接與醫(yī)保部門結(jié)算。醫(yī)保中心根據(jù)醫(yī)院上傳的費(fèi)用數(shù)據(jù)審核一致后，再返還醫(yī)院墊付款。如果對于支付的費(fèi)用審查不合格數(shù)據(jù)，還需醫(yī)院重新上傳，或者直接遭到拒付。這一結(jié)算模式的變革，對醫(yī)院來講主要造成兩點困難：首先，由于持卡實時結(jié)算是由醫(yī)院墊付大量資金，且醫(yī)?；乜顣r間無法得到有效保證，這大大加重了醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)壓力，而對于醫(yī)院周轉(zhuǎn)金的巨大壓力可能會導(dǎo)致醫(yī)院、醫(yī)保與藥廠之間的三角債務(wù)，影響醫(yī)院的正常發(fā)展。其次，醫(yī)院承擔(dān)巨大的資金壓力的同時，其被醫(yī)保中心拒付的風(fēng)險也由患者轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，按照相關(guān)要求只有醫(yī)院的門診醫(yī)療服務(wù)做到合理的醫(yī)療、合理的用藥、合理的費(fèi)用才能不被醫(yī)保中心拒付，使得醫(yī)院擔(dān)負(fù)巨大的規(guī)范、監(jiān)督醫(yī)療行為職責(zé)，無疑增大醫(yī)院被拒付的風(fēng)險，也同時增大了財務(wù)部門醫(yī)?；乜顚~和追賬的難度。
　　 3.針對醫(yī)保實時結(jié)算工作，財務(wù)人員面臨新的挑戰(zhàn)。實行持卡實時結(jié)算使患者在原有的等候時間上增加了刷卡、費(fèi)用分解的時間，為了減少患者等候時間，就需要財務(wù)部門在收費(fèi)處增設(shè)更多收費(fèi)窗口，還需要完成建立門診應(yīng)收醫(yī)療款明細(xì)賬、數(shù)據(jù)上傳、勾兌紙介、核對醫(yī)?；乜睢⒓?xì)化核算、改變賬務(wù)處理等任務(wù)。這就要求無論是窗口收費(fèi)人員還是賬務(wù)核對人員都要熟悉掌握醫(yī)保政策，如患者對退費(fèi)與當(dāng)次發(fā)生費(fèi)在支付現(xiàn)金上的不一致現(xiàn)象所產(chǎn)生的疑惑，會導(dǎo)致參保人員滯留窗口問詢、掛號及繳費(fèi)的等候時間延長、交費(fèi)秩序混亂等一系列問題，因此可能引發(fā)醫(yī)患矛盾。因此如何解決收費(fèi)人員問題和做好以上工作的布置分工是財務(wù)人員面臨的工作挑戰(zhàn)。
　　 二、解決問題的思路和對策
　　 1.醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，我國已有2000多家HIS系統(tǒng)軟件開發(fā)公司。然而，盡管各級醫(yī)院選擇不同公司的HIS系統(tǒng)，以滿足自身發(fā)展需求，但大多數(shù)HIS系統(tǒng)存在著重復(fù)開發(fā)、缺少統(tǒng)一行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)尚不成熟等問題，因而在結(jié)算方式變革及系統(tǒng)改造過程中，各醫(yī)院仍需要投入大量人、物、財來完善系統(tǒng)改造，從整個衛(wèi)生行業(yè)資源配置來看，各醫(yī)院資源不能合理、有效配置，醫(yī)療浪費(fèi)現(xiàn)象時有發(fā)生。在這次醫(yī)保實時結(jié)算HIS改造中這種現(xiàn)象更加顯著，如每家醫(yī)院均要支付費(fèi)用給軟件開發(fā)公司進(jìn)行改造。
　　 建議應(yīng)由醫(yī)院行業(yè)主管部門，在北京地區(qū)可按照醫(yī)院級別或?qū)？祁愋偷确诸悾⒔y(tǒng)一、強(qiáng)制的HIS系統(tǒng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，或者對相關(guān)軟件進(jìn)行統(tǒng)一采購，并逐漸擴(kuò)展到物流系統(tǒng)、固定資產(chǎn)系統(tǒng)等多個信息化種類。這樣不僅對衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部數(shù)據(jù)整合、分析事半功倍，同時也有利于衛(wèi)生行業(yè)整體與醫(yī)保或其他行業(yè)對接。具體可借鑒北京市醫(yī)院的財務(wù)相關(guān)軟件的統(tǒng)一化現(xiàn)狀：北京市屬、區(qū)屬各級各類醫(yī)院早在1999年就由衛(wèi)生局統(tǒng)一采購并要求醫(yī)院使用金算盤財務(wù)軟件進(jìn)行賬務(wù)處理。實時今日，全部財務(wù)數(shù)據(jù)的定期收集和重大升級調(diào)整，都可以在衛(wèi)生局整體規(guī)劃下高效完成。在此基礎(chǔ)上，市屬醫(yī)院又實現(xiàn)了成本核算、預(yù)算管理等相關(guān)軟件的統(tǒng)一化。
　　 2.醫(yī)院應(yīng)提升內(nèi)部管理和加強(qiáng)外部協(xié)調(diào)。醫(yī)院在實行醫(yī)保卡實時結(jié)算后，使得原本有限的資金周轉(zhuǎn)量更加捉襟見肘，同時醫(yī)保拒付而帶來的資金風(fēng)險也較以往更加明顯。因此醫(yī)院墊付資金數(shù)額較大、時間過長、患者的醫(yī)療費(fèi)用不能及時收回成為醫(yī)保工作中的難點和重點，也是影響醫(yī)院資金使用的一個重要問題。解決該問題的思路，主要從醫(yī)院內(nèi)部和外部兩方面來考慮：
　　 從內(nèi)部來講，醫(yī)院應(yīng)積極提升內(nèi)部管理水平。首先應(yīng)做到醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保制度，提高醫(yī)院質(zhì)量管理。要想廣大醫(yī)護(hù)人員加大醫(yī)保政策的宣傳力度，使醫(yī)保制度在醫(yī)務(wù)人員中形成行為規(guī)范并加強(qiáng)醫(yī)德教育，強(qiáng)調(diào)合理用藥、因病施治，杜絕開大處方、人情方，盡量不使用貴重藥品。嚴(yán)格把好醫(yī)保制度病種的就診，從而有效截流醫(yī)保由于醫(yī)療行為不合理而拒付費(fèi)用的產(chǎn)生。其次，應(yīng)提高醫(yī)保結(jié)算和信息傳輸?shù)臏?zhǔn)確性。醫(yī)保實時結(jié)算是醫(yī)保政策在醫(yī)院執(zhí)行的具體實現(xiàn)，結(jié)算人員應(yīng)有效截流錯誤信息、黑名單、醫(yī)保政策外的病種等因素，做到結(jié)算準(zhǔn)確無誤，并按要求及時上傳到社保中心，從而提高醫(yī)?；乜钏俣?。
　　 從外部來看，醫(yī)院在實行實時結(jié)算后占用大量資金是客觀現(xiàn)實問題，并勢必會影響醫(yī)院一部分的資金使用與醫(yī)院發(fā)展。在現(xiàn)有醫(yī)保制度下，資金大量占用問題是僅靠醫(yī)院個體難以有效解決的，因此需要各家醫(yī)院與衛(wèi)生主管部門積極協(xié)調(diào)，促進(jìn)衛(wèi)生主管部門與醫(yī)保部門有效溝通，從政策上予以保障醫(yī)院的健康發(fā)展?？山梃b的思路如：政府可考慮醫(yī)保報銷由現(xiàn)在的后付制改為預(yù)付和后付制相結(jié)合。即醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)各醫(yī)院前兩年的醫(yī)保結(jié)算額制定基本數(shù)額，按一定的比例預(yù)先支付給醫(yī)院，剩余部分可逐步根據(jù)結(jié)算情況按照現(xiàn)行辦法進(jìn)行后付。此辦法可有效緩解醫(yī)院資金緊張問題，并對醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，執(zhí)行醫(yī)保政策帶來動力。
　　 3.加強(qiáng)財務(wù)人員的培訓(xùn)，提升醫(yī)保業(yè)務(wù)水平。人員培訓(xùn)是一項涉及人、財、物等諸多方面的長期工作，在不斷完善社?？▽崟r結(jié)算工作的過程中，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實際情況，分批、分階段對財務(wù)部門管理層、操作層人員培訓(xùn)。按照實施實時結(jié)算工作要求，結(jié)合實時結(jié)算手冊以及上級主管部門關(guān)于醫(yī)療保險的有關(guān)制度，作為培訓(xùn)資料。由醫(yī)院相關(guān)專業(yè)人員以及軟件公司工程師承擔(dān)人員培訓(xùn)任務(wù)，針對一些具體問題詳細(xì)講解，模擬實際運(yùn)行。門診、收費(fèi)處結(jié)算人員必須通過相關(guān)軟件的實操水平測試。此外，除熟練掌握醫(yī)保政策和相關(guān)軟件外，結(jié)算人員還應(yīng)對常用的甲乙類藥品、檢查化驗和高值耗材的自費(fèi)比例比較了解，這樣才能熟練的進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用分解與錄入，保證相關(guān)信息的準(zhǔn)確與高效。
　　 總之，在當(dāng)前新的醫(yī)改形勢下，“看病難，看病貴”已不僅是機(jī)制、體制內(nèi)的難題，而是關(guān)乎人民群眾健康的重大民生問題。病有所醫(yī)是人類基本要求之一，也是社會最基本責(zé)任之一。醫(yī)療保險制度是民生工程，管好、用好醫(yī)保費(fèi)用是義不容辭的責(zé)任。社?？▽崟r結(jié)算是醫(yī)院將面臨的挑戰(zhàn)，其中醫(yī)療保險的付費(fèi)方式和結(jié)算辦法是醫(yī)療保險管理的核心內(nèi)容，任何一種結(jié)算方式都不是萬能的，都會存在著自身的缺陷和弱點，這就需要我們不斷探索、大膽創(chuàng)新，使醫(yī)保管理和醫(yī)院管理走上健康和諧、可持續(xù)發(fā)展的道路，推動醫(yī)院向以人為本的服務(wù)型與科學(xué)發(fā)展的學(xué)習(xí)型組織邁進(jìn)。
　　 （作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京 100000）
　　（責(zé)編：賈偉）