摘要：醫(yī)院全成本核算是一個長效機(jī)制，是適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢，也是醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入市場參與競爭的必然結(jié)果。文章就醫(yī)院全成本核算工作實踐的經(jīng)驗、暴露的問題、解決的辦法和實施的效果等問題進(jìn)行探討研究。
　　關(guān)鍵詞：醫(yī)院成本核算 實踐 問題 效果
　　中圖分類號：F234.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
　　文章編號：1004—4914（2012）06—243—02
　　近年來，有人認(rèn)為醫(yī)院全成本核算過時了，都去關(guān)注單病種成本核算和臨床路徑，很少研究完善醫(yī)院全成本核算，殊不知這樣做是本末倒置，無論單病種成本核算還是臨床路徑的規(guī)范都應(yīng)建立在全成本核算的基礎(chǔ)上。筆者認(rèn)為，醫(yī)院全成本核算是一個長效機(jī)制，是適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢，也是醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入市場參與競爭的必然結(jié)果。
　　山西省眼科醫(yī)院自2006年開展成本核算工作以來，對于最大限度地調(diào)動職工工作積極性、主動性和熱情，有效地開源節(jié)流、增收節(jié)支，持續(xù)改進(jìn)、提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院信譽(yù)，不斷加強(qiáng)和提高醫(yī)院管理水平，獲得較好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，保證醫(yī)院能夠持續(xù)、穩(wěn)定、健康地發(fā)展具有極其重要的意義。但是，在成本核算實踐工作中不斷積累經(jīng)驗的同時也暴露出了一些問題，如何認(rèn)識和處理好這些問題，直接關(guān)系到醫(yī)院成本核算能否順利運(yùn)行并取得預(yù)期的效果。本文結(jié)合眼科醫(yī)院開展成本核算的實際，擬就有關(guān)問題做一探討。
　　一、成本核算工作中取得的一些實踐經(jīng)驗
　　1.先行調(diào)研，廣泛宣傳，提高職工對成本核算工作的認(rèn)識。成本核算是一項涉及全院職工切身利益，政策性強(qiáng)、難度大的嶄新工作。為了能夠使其平穩(wěn)有序地進(jìn)行，必須進(jìn)行大量的前期調(diào)研工作，包括定期組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)兄弟單位的先進(jìn)經(jīng)驗、廣泛征求各部門的意見等。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院成立了由院長親自掛帥的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，由財務(wù)科牽頭著手進(jìn)行操作，設(shè)立專職核算人員。通過召開多次中層領(lǐng)導(dǎo)會、成本核算專題會等形式，向職工宣傳實行成本核算的目的及其重要意義，讓廣大職工認(rèn)識到實行成本核算的目的是有效地利用現(xiàn)有的人力、物力、財力等資源，提高效益、降低成本。不能把成本核算簡單地理解為醫(yī)院進(jìn)行獎金分配的一種手段。通過成本核算，合理調(diào)整獎金分配，對調(diào)動職工的積極性起著重要的作用。醫(yī)院實行成本核算的最終目的是將有限的衛(wèi)生資源進(jìn)行合理配置，充分發(fā)揮其效益，減輕患者及國家的負(fù)擔(dān)，同時也使醫(yī)院的管理提升到更高的檔次。
　　2.做好基礎(chǔ)工作，確保成本核算工作順利開展。
　?。?）升級相關(guān)軟件，進(jìn)行相關(guān)人員培訓(xùn)。在提高職工認(rèn)識的基礎(chǔ)上，為保證業(yè)務(wù)收入與成本核算數(shù)據(jù)配比的合理性，成本核算數(shù)據(jù)及操作流程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，在相關(guān)部門的大力支持下，將醫(yī)院設(shè)備科、后勤服務(wù)中心的“固定資產(chǎn)核算軟件”和“材料成本核算軟件”先后進(jìn)行升級，使升級后的軟件數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)能夠自動歸集，并對軟件操作人員進(jìn)行了全面培訓(xùn)，使其對相關(guān)軟件的操作、制度及核算都熟練掌握。
　　（2）適時進(jìn)行清產(chǎn)核資。對各核算單位的固定資產(chǎn)進(jìn)行全面清查。包括資產(chǎn)清查、產(chǎn)權(quán)登記、價值確認(rèn)和資產(chǎn)核實等4個方面，并制做標(biāo)簽進(jìn)行登記管理，摸清了醫(yī)院的家底。
　?。?）進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)核對登記。對各核算單位占用的房屋面積重新測量統(tǒng)計、登記。根據(jù)日常工作情況合理設(shè)置用水、用電大用戶。做好水、電及各工作量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集、記錄。
　　（4）合理分配采集數(shù)據(jù)包括消毒、洗滌、維修、加工等內(nèi)部服務(wù)項目的數(shù)據(jù)。
　?。?）建立并健全相關(guān)制度，建立健全醫(yī)院物資、材料的計量、收發(fā)、領(lǐng)退和盤點制度，固定資產(chǎn)管理制度，科室成本核算制度等一系列相關(guān)制度。
　　3.核算工作。
　?。?）確定科室成本核算對象。根據(jù)實際情況確定公用成本科室、管理科室、醫(yī)輔科室、醫(yī)技科室和直接醫(yī)療科室為科室成本核算對象，統(tǒng)一全院各部門的統(tǒng)計口徑。
　?。?）科室收入。將科室收入分為直接收入和間接收入兩大類，總的歸屬原則如下：①直接收入：是指由一個直接醫(yī)療科室自行完成的收入。這部分收入100%計入各直接醫(yī)療科室。包括：床位費、材料費、護(hù)理費、診查費、特護(hù)費、輸氧費、處置費等收入。②間接收入：是指由直接醫(yī)療科室開單，由醫(yī)技科室接單共同完成的收入。這部分收入遵循不重不漏的原則，按一定原則分別計入各直接醫(yī)療科室。包括：檢查收入、手術(shù)收入、麻醉收入、藥品收入等項目。③病人欠費。按相應(yīng)的欠費項目，不作為臨床和醫(yī)技科室的收入；欠費收回后，作為相應(yīng)科室收入。
　　（3）科室成本。將科室成本分為可控成本和不可控成本兩大類，總的歸屬原則如下：①科室可控成本：是指各核算科室可直接控制的支出。其計算方法是根據(jù)采集的數(shù)據(jù)信息按科室核算對象直接歸集到科室的費用（包括：工資、補(bǔ)助工資、其他工資、職工福利費、社會保障費、醫(yī)療保險費、臨時工工資等費用）、材料消耗（包括：衛(wèi)生材料費、其他材料、低值易耗品等費用）、科室公務(wù)費（包括：差旅費、培訓(xùn)費、業(yè)務(wù)招待費、宣傳廣告費、電訊費、電話費、郵資費、醫(yī)療事故鑒定及賠償費等費用）、計量維修費、洗滌費、其他費用等項目中，構(gòu)成科室可控成本。一些無法確定消耗數(shù)量的成本按一定比例分?jǐn)?。②科室不可控成本：是指各核算科室不能直接控制的支出，主要是指行政管理費用（包括：管理費、圖書費、醫(yī)療垃圾費、管理部門的水電費等項目），一般根據(jù)各科室人數(shù)或面積進(jìn)行分配。
　?。?）針對問題，不斷改進(jìn)。醫(yī)院實行成本核算尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方法，各家醫(yī)院一般都是根據(jù)自己醫(yī)院的實際情況，按照《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》的要求來實施。因此，在實施的過程中出現(xiàn)一些問題在所難免，關(guān)鍵是要及時發(fā)現(xiàn)和解決這些問題，使成本核算不斷完善和合理。眼科醫(yī)院在成本核算前期運(yùn)作過程中，由于在科室對應(yīng)、管理費用及零余額的分?jǐn)偵峡紤]不全面，影響了數(shù)據(jù)的客觀性。后期通過對成本核算方案進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，使全部數(shù)據(jù)能準(zhǔn)確的分?jǐn)偟礁骱怂憧剖?，獲得了較好的效果。
　　二、成本核算在實踐中暴露的問題及解決思路
　　1.職能管理部門和后勤服務(wù)部門是醫(yī)院的費用部門，控制好這些部門的費用支出，對醫(yī)院的效益有著直接的影響。目前的做法是對后勤服務(wù)部門實行費用包干制度，雖然在一定程度上起到了降低成本的作用，但是，從實際效果看，沒有發(fā)揮出增強(qiáng)職工成本意識、調(diào)動職工積極性，對臨床和醫(yī)技科室沒有起到聯(lián)動降本提效的作用。
　　對后勤服務(wù)部門實行內(nèi)部轉(zhuǎn)移價格，明確成本費用歸集，是一種值得借鑒的方法。大力推行后勤服務(wù)社會化，減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)。醫(yī)院后勤開支是醫(yī)院成本費用的一個重要組成部分，涉及水、電、氣等諸多方面，降低消耗大有潛力可挖。凡社會能有效提供的后勤保障，都應(yīng)逐步交社會去辦，利用社會資源為醫(yī)院服務(wù)，減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)。社會一時不能辦的后勤服務(wù)要引入市場機(jī)制，制訂合理的消耗（開支）定額，減少“跑、冒、滴、漏”，杜絕浪費，降低消耗。
　　2.成本核算雖然增強(qiáng)了職工的成本意識，利用激勵機(jī)制的經(jīng)濟(jì)管理手段將成本與績效掛鉤，也力爭按照“按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則進(jìn)行利益分配，但是，如果在實施過程中單純以成本核算的結(jié)果作為獎金分配的依據(jù)，將會造成科室重收入、輕質(zhì)量，不合理檢查和用藥、不規(guī)范的收費等現(xiàn)象。同時，會導(dǎo)致某些科室為減少或降低成本，不敢引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備或新技術(shù)，影響其正常業(yè)務(wù)的開展和技術(shù)進(jìn)步；還會導(dǎo)致某些科室偷工減料，最終還是損害了患者的利益。所以如何將成本核算與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，是現(xiàn)階段面臨的亟待解決問題。筆者認(rèn)為，要解決上述問題，切實發(fā)揮成本核算在獎金分配中的作用，建立一套權(quán)、責(zé)、效、利統(tǒng)一的、真正具有激勵機(jī)制的獎金分配方案，就必須結(jié)合醫(yī)院的實際和各科室的特點，在統(tǒng)一的成本核算實施辦法的基礎(chǔ)上，針對不同科室的特殊情況作局部的調(diào)整，某些核算因素應(yīng)做到因科而異。
　　3.醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)分?jǐn)偸请y題。由于醫(yī)院屬事業(yè)單位，在2010年前《醫(yī)院財務(wù)制度》出臺前，醫(yī)院對醫(yī)技科室大型設(shè)備和房屋建筑的折舊費不計提和分?jǐn)偅瑑H提取簡單的修購基金，對于無形資產(chǎn)就更無從反映了。對醫(yī)院來說，每一設(shè)備、房屋建筑的價值均不同，其分?jǐn)偡椒ㄒ矐?yīng)不同，但目前僅用同一標(biāo)準(zhǔn)簡單衡量，使采集的數(shù)據(jù)既不準(zhǔn)確又不具可操作性；且有些固定資產(chǎn)數(shù)額極大，殘值較高，不考慮殘值，直接導(dǎo)致的結(jié)果也是數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。
　　山西眼科醫(yī)院在全國?？漆t(yī)院排名前十，這就是一筆可觀的財富，一項無形資產(chǎn)，有許多患者都是慕名而來的。但在實踐中醫(yī)院卻不能將此無形資產(chǎn)單獨列式并核算。其實醫(yī)院的品牌就是一項無形資產(chǎn)，醫(yī)院內(nèi)部各個科室名稱不同，無形資產(chǎn)的含量也不同，它會給醫(yī)療科室?guī)韺崒嵲谠诘纳鐣б婧徒?jīng)濟(jì)效益。在成本核算中忽視對無形資產(chǎn)的核算，是醫(yī)院成本核算的一大缺陷。
　　筆者認(rèn)為，醫(yī)院畢竟不同于企業(yè)，有些管理成本是無法精確分?jǐn)偟?，因此，在遵循因果、效益、目的原則的基礎(chǔ)上，精確測算出總的管理成本，然后按人或病床數(shù)量進(jìn)行分?jǐn)偛皇橐环N有效而便于操作的方法。只有把管理成本分?jǐn)偣ぷ髯龊?，才能使醫(yī)院的全成本核算工作做到位。如何科學(xué)地公攤管理成本是一個值得進(jìn)一步探討的問題。
　　4.醫(yī)技科室和門診科室核算尚欠合理。醫(yī)技科室和門診科室因工作性質(zhì)不同，很難用統(tǒng)一的核算辦法對其進(jìn)行核算。眼科醫(yī)院采用的辦法是將醫(yī)技科室收入按一定原則分配到直接醫(yī)療科室，將門診科室收入統(tǒng)一歸入門診部，再將門診部設(shè)為直接醫(yī)療科室的方法。這種辦法雖然考慮到了不同科室的特點，雖做到了收入統(tǒng)一核算，但卻包含了一定的主觀因素，致使核算結(jié)果不夠科學(xué)合理，也制約了醫(yī)院各科室之間的協(xié)調(diào)發(fā)展。
　　醫(yī)院如果將臨床和醫(yī)技科室按照風(fēng)險利益共擔(dān)原則，進(jìn)行捆綁式核算，比如將臨床開單科室的收入同醫(yī)技收入掛鉤，按比例將醫(yī)技科室的收入分?jǐn)偟脚R床和醫(yī)技科室中，這樣有利于調(diào)動各科室的積極性，防止科室片面追求短期效益，促使各科室主動參與成本控制，樹立大局意識。
　　5.成本核算計算機(jī)軟件尚待完善。目前開發(fā)醫(yī)院成本核算系統(tǒng)的IT企業(yè)各自為政，還沒有基于一個行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的平臺來進(jìn)行，醫(yī)院對于這類商品的甄選也往往缺少準(zhǔn)確的判斷，從而失去醫(yī)院成本核算的專業(yè)依據(jù)。筆者認(rèn)為，國家衛(wèi)生部應(yīng)當(dāng)與財政部聯(lián)合研究制定適合我國國情的、適用于不同級別醫(yī)院的、具有政策指導(dǎo)性和權(quán)威性的醫(yī)院成本核算計算機(jī)軟件標(biāo)準(zhǔn)，由各家醫(yī)院在這個標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上結(jié)合自己的實際情況進(jìn)行調(diào)整、修改和完善，使之成為既符合國家標(biāo)準(zhǔn)、又具有本院特色的成本核算計算機(jī)軟件，真正實現(xiàn)醫(yī)院成本核算的標(biāo)準(zhǔn)化、自動化、網(wǎng)絡(luò)化和實時化。
　　三、醫(yī)療成本核算的效果
　　1.眼科醫(yī)院自開展醫(yī)療成本核算以來，廣大職工從思想上已經(jīng)認(rèn)識到：成本核算不僅僅是醫(yī)院財務(wù)會計核算的一種方法，而是結(jié)合醫(yī)院自身特點及需要必須的現(xiàn)代管理方法；它不僅僅是財務(wù)人員個人的事情，更是需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者、廣大職工全力配合的，關(guān)系醫(yī)院職工切身利益和醫(yī)院健康發(fā)展的大事，是醫(yī)院每一名職工的直接參與人人有責(zé)的工作。為此，眼科醫(yī)院專門成立以院長為首、財務(wù)科人員為輔，結(jié)合醫(yī)院各相關(guān)科室成立成本核算小組。使強(qiáng)化成本核算、成本控制觀念成為醫(yī)院每一位職_T都迫切要求的自覺行動。
　　2.開展醫(yī)療成本核算以來，樹立了新型的成本管理理念和新型的管理手段，不但關(guān)系到醫(yī)院的收入、支出核算，也關(guān)系到醫(yī)院效益的核算。目前，醫(yī)院成本核算最顯著的作用就是臨床路徑，只有精確的數(shù)據(jù)，完善的操作流程，有力的監(jiān)督，優(yōu)良的醫(yī)療技術(shù)，才能將臨床路徑執(zhí)行好，才能做到“三好一滿意”，緩解醫(yī)患關(guān)系。眼科醫(yī)院自2010年部分病種施行臨床路徑以來，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，在降低患者醫(yī)療費用的同時，也降低了科室的醫(yī)療成本。
　　3.自開展醫(yī)療成本核算以來，在醫(yī)院建立起一整套的橫向管理和制約機(jī)制，其歸結(jié)到每一個臨床科室的時候，可以利用成本核算實現(xiàn)它的直接成本歸集和間接成本的分?jǐn)?。每一核算科室每月都能結(jié)算出它的直接、間接核算成本。例如直接成本是記錄洗了幾件衣服、領(lǐng)了多少手術(shù)耗材、出了多少次差、用了多少水電耗費的成本。過去醫(yī)院管理比較松散，很多后勤管理無法和發(fā)生的單位去對應(yīng)。而現(xiàn)在引入成本管理以后，流水線過程非常分明，發(fā)生數(shù)量直接跟個人與科室成本效益掛鉤，科室人員自覺地互相監(jiān)督、提醒，科室成本明顯下降，所謂“群眾監(jiān)督機(jī)制是最有效的”，基本實現(xiàn)了橫向制約的目的。
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