于 河，王思成，白俊杰，吳宇峰，谷曉紅

中醫(yī)教育循證決策研究方法與應(yīng)用舉隅*

于 河，王思成，白俊杰，吳宇峰，谷曉紅

中醫(yī)教育；循證決策；方法學(xué)研究；臨床流行病學(xué)；定性研究

人才是中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展中最具能動性的要素。隨著科技的進步和社會各界對中醫(yī)藥多元化的需求，對中醫(yī)人才的要求也在發(fā)生深刻變化，對中醫(yī)教育提出了更高的要求。但當(dāng)前中醫(yī)教育研究的方法多集中于文獻研究、問卷調(diào)查、專家經(jīng)驗、案例分析等，并由此提出相應(yīng)解決方案或改革措施。而一項中醫(yī)教育研究的結(jié)果是否真實可靠關(guān)鍵在于其研究方法的科學(xué)性與可靠性。應(yīng)用以上方法是否可以客觀、真實地反映實際情況并為中醫(yī)教育的改革和發(fā)展提供可靠的證據(jù)已受到諸多質(zhì)疑，筆者就循證決策的應(yīng)用做一探討。

1 中醫(yī)教育循證決策的概念和內(nèi)涵

傳統(tǒng)的以經(jīng)驗為主的決策模式正在面臨以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的循證決策模式的挑戰(zhàn)。循證決策包含3個環(huán)節(jié)：產(chǎn)生證據(jù)、總結(jié)和傳播證據(jù)、利用證據(jù)進行決策[1]。筆者提出：中醫(yī)教育循證決策是指盡可能依據(jù)更好的證據(jù)來制定中醫(yī)教育相關(guān)政策和規(guī)定。循證是一種系統(tǒng)方法、一種理念。循證理念源于循證醫(yī)學(xué)（EBM）概念的形成。EBM是1992年由加拿大著名臨床流行病學(xué)專家David Sackett提出，“EBM是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)來確定對患者的治療措施?！盵2]各行各業(yè)都可以通過循證的方法進行決策。

中醫(yī)教育循證決策和臨床循證決策具有相似的過程。制定當(dāng)前最佳證據(jù)支持的臨床決策需要滿足以下4個條件：提出一個可被回答的研究問題，獲取最佳證據(jù)，評價證據(jù)，應(yīng)用證據(jù)。臨床決策的過程實質(zhì)上是以信息資源為基礎(chǔ)的決策主體知識結(jié)構(gòu)不斷更新、完善和對疾病的認(rèn)知逐漸深化的過程[3-4]。中醫(yī)教育循證決策的開展過程與思路和以上臨床循證決策是一致的。開展中醫(yī)教育循證決策，首先需要探索適合中醫(yī)教育研究的科學(xué)方法。專家經(jīng)驗、觀點、現(xiàn)狀調(diào)查是當(dāng)前比較常用的中醫(yī)教育研究方法，但論證強度低，在大范圍推廣由以上方法獲得的決策之前，需要明確該決策的適用性和確切效果。當(dāng)前缺乏對于中醫(yī)教育研究方法學(xué)的規(guī)范，針對于此，筆者提出可借鑒臨床流行病學(xué)中成熟的科學(xué)設(shè)計方法，應(yīng)用于中醫(yī)教育研究領(lǐng)域，以規(guī)范中醫(yī)教育研究領(lǐng)域內(nèi)的研究方法，可以使我們提出的有關(guān)中醫(yī)教育的科學(xué)問題，通過科學(xué)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?，獲得可靠的結(jié)論，最終實現(xiàn)中醫(yī)教育循證決策。

2 中醫(yī)教育循證決策證據(jù)分級

循證醫(yī)學(xué)強調(diào)證據(jù)，臨床流行病學(xué)提供科研方法。循證醫(yī)學(xué)根據(jù)不同科研設(shè)計把臨床流行病學(xué)科研方法分為不同的證據(jù)等級。所謂證據(jù)強度，又稱論證強度，是指研究結(jié)果的真實性和可推廣應(yīng)用性。流行病學(xué)設(shè)計中以干預(yù)措施的效果為例，依據(jù)證據(jù)強度構(gòu)成為：Ⅰ級為隨機對照試驗（RCT），Ⅱ級為隊列研究，Ⅲ級為病例對照研究，Ⅳ級為系列病例研究，Ⅴ級為病例報告、傳統(tǒng)綜述、專家觀點或經(jīng)驗[5]。

中醫(yī)教育研究同樣可以應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)基于證據(jù)等級體系的方法進行設(shè)計。流行病學(xué)方法不改變方法學(xué)原理，保留其科學(xué)性和固有的優(yōu)缺點，但是研究人群和目標(biāo)可以從某種藥物或療法對某種病證的療效評價，轉(zhuǎn)化為某種中醫(yī)教育改革措施或教學(xué)法對目標(biāo)學(xué)生群體的教學(xué)效果評價，使現(xiàn)有的成熟的臨床流行病學(xué)科研設(shè)計適用于中醫(yī)教育研究領(lǐng)域。

3 中醫(yī)教育循證決策研究方法

可以使用多學(xué)科的研究方法開展中醫(yī)教育研究，充分利用現(xiàn)有資源作為研究基礎(chǔ)。例如現(xiàn)有的文獻研究、專家觀點、個人教學(xué)經(jīng)驗等資源，如果直接作為證據(jù)使用，在證據(jù)體中屬于低證據(jù)等級。可把這些低證據(jù)等級資料通過定性研究方法進行匯總、歸納，形成科研假說，再結(jié)合使用以上流行病學(xué)定量的科研設(shè)計通過教學(xué)效果評價獲得客觀的結(jié)論。

定性研究方法于20世紀(jì)初被廣泛應(yīng)用于人類學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、民俗學(xué)等學(xué)科[6]，20世紀(jì)90年代已經(jīng)被逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域。沿用定量的方法對于探索人類的思維與思想具有局限性，因為這些信息是很難量化的。僅應(yīng)用定量方法很難對中醫(yī)教育研究領(lǐng)域產(chǎn)生的問題進行描述和評價。目前中國對于中醫(yī)藥定性研究大多局限于方法學(xué)探討，使用定性研究方法開展中醫(yī)教育的研究通過檢索CNKI數(shù)據(jù)庫尚未獲得。

中醫(yī)教育定性與定量研究方法相結(jié)合的常用模式有3種：1）序貫結(jié)合：先用定量方法找出關(guān)鍵的問題，再用定性方法進行調(diào)查；或者是在構(gòu)建定量方法之前，采用定性方法進行探索性研究以提供參考變量。2）平行結(jié)合：兩組方法同時應(yīng)用，并互為補充。3）兩種方法在微觀的方法層次上進行結(jié)合：例如在一個相關(guān)的應(yīng)答者樣本中進行焦點組訪談，為一項調(diào)查問卷的設(shè)計或驗證擬訂一份草稿[7]。

4 應(yīng)用舉隅

筆者將來自文獻和通過定性訪談的方法匯總構(gòu)成北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀學(xué)生的可能要素，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用流行病中“病例對照研究”設(shè)計，探索應(yīng)用于中醫(yī)教育領(lǐng)域，回顧性獲得北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀學(xué)生的形成與哪些要素有相關(guān)性，及其相關(guān)強度，具體步驟如下。

1）應(yīng)用社會學(xué)定性研究方法進行教師、學(xué)生訪談，結(jié)合文獻資料，獲得與優(yōu)秀人才的形成可能的相關(guān)要素。

研究目的：應(yīng)用社會學(xué)定性研究方法描述、歸納與北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀人才形成具有相關(guān)性的要素。

研究內(nèi)容：挖掘中醫(yī)教師與學(xué)生對于北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀學(xué)生形成過程的認(rèn)識、經(jīng)歷和觀點。

資料收集方法：個體深入訪談。

訪談對象：來自北京中醫(yī)藥大學(xué)的教師和學(xué)生。

抽樣原則：目的性抽樣，依照定性研究的原則，當(dāng)信息獲得飽和，沒有新的類別（category）產(chǎn)生時，停止抽樣，按照既往經(jīng)驗，擬20例訪談樣本。

制定訪談提綱：

①您認(rèn)為什么學(xué)生是北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀學(xué)生？他們應(yīng)該具備哪些素質(zhì)？

②北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀學(xué)生的形成和哪些要素有關(guān)？為什么？

③在對中醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中應(yīng)注重哪些方面或環(huán)節(jié)的培養(yǎng)和引導(dǎo)？為什么？

④您在接受中醫(yī)教育的過程中有哪些體會和經(jīng)驗？您希望從院校教育中獲得哪些幫助？對日后成為或培養(yǎng)出優(yōu)秀學(xué)生有什么意義？

⑤您認(rèn)為當(dāng)前中醫(yī)教育有哪些需要改進的地方？為什么？

⑥您對優(yōu)秀學(xué)生的形成和中醫(yī)教育還有哪些體會和經(jīng)驗？

資料分析方法：主題分析。

預(yù)期研究結(jié)果：獲得與北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀人才形成具有相關(guān)性的要素1、要素2、要素3等諸多要素。

2）序貫開展病例對照研究，明確以上要素與北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀學(xué)生的相關(guān)性。

研究目的：通過病例對照研究開展從文獻和定性訪談中獲得的各相關(guān)要素與成為優(yōu)秀學(xué)生的相關(guān)性研究，獲得OR值，并推斷各要素與優(yōu)秀學(xué)生形成的相關(guān)性。

研究對象來源：北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)生。

優(yōu)秀學(xué)生來源：根據(jù)訪談所獲結(jié)論定義“北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀學(xué)生”。擬北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀畢業(yè)生、綜合量化（包括德育、智育、體育評價在內(nèi)）排名前20%的學(xué)生。

對照組學(xué)生來源：以年級、專業(yè)、學(xué)歷為配對因素，對以上學(xué)生進行對照。

試驗設(shè)計：

①樣本量：根據(jù)非匹配設(shè)計且病例與對照組相等的病例對照研究的樣本量公式來估計：

預(yù)設(shè) OR 值為 3.0，P0為 60%，設(shè) α=0.05，β=0.10，估計樣本量N=89.4例≈90例，每組取90例。

②暴露因素：定性研究和文獻研究所獲得的研究結(jié)果，即要素1、要素2、要素3等。

③中醫(yī)教育病例對照研究設(shè)計原理模式見圖1。

④成組病例-對照研究結(jié)果分析見表1。

表1 成組病例-對照研究

3）通過以上新方法學(xué)模式探索各要素與優(yōu)秀學(xué)生形成是否具有相關(guān)性，并獲得OR值，以推斷如上因素與優(yōu)秀學(xué)生形成的相關(guān)強度。

此研究的結(jié)論將揭示產(chǎn)生優(yōu)秀學(xué)生的必要條件，可以為教育改革提供方向和證據(jù)，為培養(yǎng)優(yōu)秀學(xué)生提供指導(dǎo)性意見。對于今后的中醫(yī)教育，體現(xiàn)在課程教育、素質(zhì)教育等過程中，孵育名醫(yī)，打造搖籃工程具有重要意義。

病例-對照研究相對于論證強度更高的隊列研究和隨機對照試驗（RCT）來說，耗時短、相對節(jié)省人力物力，短時間內(nèi)可以獲得結(jié)論。缺點是不能證明因果關(guān)系，其證據(jù)強度低于隊列研究和RCT設(shè)計。所以未來的研究方向可在本次回顧性研究的基礎(chǔ)上，前瞻性設(shè)計觀察性研究，以如上要素為暴露，分析暴露組與非暴露組的產(chǎn)生優(yōu)秀學(xué)生的比率，以獲得如上因素與優(yōu)秀學(xué)生的因果關(guān)系，并獲得RR值，以獲得不同要素對于優(yōu)秀學(xué)生產(chǎn)生的因-果效應(yīng)強度。雖然RCT是效果評價的金標(biāo)準(zhǔn)，但是不具有前期工作基礎(chǔ)，缺乏理論根據(jù)和科學(xué)假說的建立，直接進行大樣本、多中心的RCT研究是不合適宜的。病例-對照研究是因果關(guān)聯(lián)推斷的基本研究方法，也是RCT和隊列研究的前期工作，用以產(chǎn)生合理的科學(xué)假說。

5 小結(jié)

綜上所述，創(chuàng)新性應(yīng)用臨床流行病學(xué)中成熟的科研設(shè)計方法結(jié)合社會學(xué)定性研究方法，形成可以用于中醫(yī)教育研究的科研方法學(xué)，以規(guī)范中醫(yī)教育領(lǐng)域內(nèi)的研究方法，為產(chǎn)生高質(zhì)量中醫(yī)教育研究成果提供方法學(xué)模式，以推動中醫(yī)教育改革向前穩(wěn)固發(fā)展。使中醫(yī)教育決策和中醫(yī)教育研究從專家經(jīng)驗、個人體會等證據(jù)等級上升到具有一定適用性、可靠性的高證據(jù)等級。使中醫(yī)教育及其改革措施從經(jīng)驗決策向循證決策轉(zhuǎn)變，使我們的中醫(yī)教育及其改革措施能夠獲得理想的效果，培養(yǎng)出高素質(zhì)的符合時代要求的中醫(yī)人才[8-9]。

[1] 胡善聯(lián).循證衛(wèi)生決策研究方法介紹[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2007，7（2）：142－146．

[2] Sackett DL,Straus SE,Richardson WS,et al.Evidencebased medicine:how to practice and teach EBM[M].2nd edition.London:Churchill Livingston,2000.

[3] 周建宣.循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院管理決策中的合理內(nèi)核[J].中醫(yī)藥管理雜志，2007，15（9）：649－651．

[4] 王 偉，張鐵山，王 磊.基于循證醫(yī)學(xué)臨床決策模式研究[J].醫(yī)學(xué)與社會,2005，18（8）：35－37．

[5] 劉建平.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級的建議[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27（12）：1061－1065．

[6] Pope C,Mays N.Reaching the parts other methods cannot reach:an introduction to qualitative methods in health and health services research[J].BMJ,1995,31(1):42-45.

[7]付 瑛，周 誼.教育研究方法中定性研究與定量研究的比較[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2004，3（2）：9－11，21．

[8] 馬 融，李新民，張喜蓮，等.構(gòu)建中醫(yī)兒科學(xué)立體化教學(xué)模式，提高學(xué)生綜合素質(zhì)[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，28（4）：207-208.

[9]王慧生.教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系構(gòu)建中幾個關(guān)鍵問題探討[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，27（2）：89-91.

G640

A

1673－9043（2012）03－0166-03

北京中醫(yī)藥大學(xué)2012年度校級教育科學(xué)研究項目（XJY12047）；北京中醫(yī)藥大學(xué)傳承型和創(chuàng)新型科研創(chuàng)新團隊資助項目（01006030）。

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)（于 河，白俊杰，吳宇峰，谷曉紅）100026 國家中醫(yī)藥管理局科技司（王思成）*

于 河（1979-），女，博士，講師，主要從事應(yīng)用溫病學(xué)的辨證思路指導(dǎo)臨床相關(guān)熱證的研究及應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)和定性開展中醫(yī)藥的研究。*

王思成，谷曉紅。

2012-05-25）