麗莎 等

如何改善糖尿病合并妊娠婦女預(yù)后

麗莎 等

妊娠可給1型或2型糖尿病婦女帶來重大的風險。研究表明優(yōu)質(zhì)保健可減小這一風險。成立于2005年的大西洋糖尿病妊娠期護理工作組（ATLANTIC DIP）代表了分布于愛爾蘭大西洋海岸廣泛區(qū)域的5個產(chǎn)前中心，它的人口覆蓋面達500,000人。這個團體為糖尿病婦女提供妊娠前、妊娠中及妊娠后的協(xié)調(diào)保健。本報告概述了孕前已有糖尿病的婦女的預(yù)后，以及在臨床保健分娩過程中的一系列變化。

實驗設(shè)計及方法

這是一個為了評估臨床護理分娩過程中事后審計的變化，所設(shè)計的前瞻性隨訪研究。一個由專業(yè)的糖尿病及分娩人員提供，結(jié)合了產(chǎn)前/糖尿病臨床與孕前保健的專用服務(wù)帶來了這一變化。臨床保健分娩由一糖尿病電子管理系統(tǒng)支持，它是當?shù)亻_發(fā)的一項基于英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標準署指南和專業(yè)細致教育材料的臨床保健指南。我們比較了在實施這些變化之前（2005-2007）及之后（2008-2010）的妊娠預(yù)后。孕前保健涉及教育、避孕指導(dǎo)、12周的葉酸供應(yīng)（5mg）、低血糖的預(yù)防及處理、停用致畸藥物和血壓及糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的管理。

所有在指導(dǎo)懷孕前6個月已患有糖尿病的婦女均符合入組條件。我們選擇了5個糖化血紅蛋白指標來代表代謝控制情況，它們分別是第一次產(chǎn)前隨訪、孕12周、孕24周、孕36周及分娩前的糖化血紅蛋白水平。胎齡超過第90百分位數(shù)被定義為大于胎齡（LGA），胎齡小于第10百分位的胎兒被定義為小于胎齡兒。所有的先天性畸形，無論大小，均包括在內(nèi)。孕20周后血壓140/90mmHg且有尿蛋白被定義為子癇前期。在第一次產(chǎn)前隨訪時測定母

體BMI。目標糖化血紅蛋白為＜7%。

表1 ATLANTIC DIP中第一階段（2005-2007）與第二階段（2008-2010）妊娠預(yù)后比較

結(jié)果

在6年期間，我們共隨訪了272名孕婦， 61%為1型糖尿病患者，39%為2型糖尿病患者。隨著時間的推移，2型糖尿病的孕婦有所增加，這與背景總體中2型糖尿病發(fā)病率的上升相一致（表1）。

比較第一階段與第二階段，接受孕前保健的婦女人數(shù)增加了1倍（P=0.01）（表1）。接受葉酸的孕前婦女人數(shù)的增加不具有統(tǒng)計學意義（P = 0.2）。總體而言，第一次記錄到的糖化血紅蛋白平均值從7.3%下降至6.9%（P＜0.001），而且在預(yù)定的時間達到HbA1c＜7%的婦女人數(shù)具有統(tǒng)計學意義（P=0.038）。不管是1型還是2型糖尿病婦女，整個孕期血糖控制的改善都具有統(tǒng)計學意義（表1）。

妊娠預(yù)后有了顯著的改善?；町a(chǎn)率由74%提高到92%（P<0.0001），在研究和研究時期之間，流產(chǎn)及死胎有所下降（表1）?？偟膩碚f，圍產(chǎn)期死亡數(shù)由5例（6.2%）下降至了1例（0.65%）。先天性畸形沒有變化，但是在參加了孕前保健的婦女中沒有記錄到畸形。子癇前期發(fā)生率維持不變（11.5%）。1型糖尿病患者娩出大于胎齡兒的數(shù)目下降不顯著（P=0.02）。相反，在2型糖尿病患者中娩出大于胎齡兒的數(shù)目確有顯著的增加(P= 0.02)。娩出小于胎齡兒的概率沒有發(fā)生改變。剖宮產(chǎn)率總體上有所增加，伴隨著選擇性剖宮產(chǎn)率的提高以及一個不顯著的緊急性剖宮產(chǎn)率的下降（表1）。此外，重癥監(jiān)護病房收治的嬰兒有著不顯著的減少。

在T1DM中，預(yù)定時間的BMI沒有變化（平均26kg/m2）。相比較而言，在兩個干預(yù)時間點，T2DM患者的平均BMI由30kg/m2上升到34kg/m2（P=0.034）。相較于第一階段，第二階段有更多的肥胖婦女（BMI＞30kg/m2）（P=0.04）。

結(jié)論

大約每250例妊娠中，就有一例糖尿病合并妊娠，且在全球范圍內(nèi)，這一患病率正在上升。包括母嬰健康秘密調(diào)查機構(gòu)的糖尿病報道在內(nèi)以及該研究團隊所做的研究均表明，妊娠時母體及胎兒的發(fā)病率及死亡率在糖尿病患者中有所增加。

產(chǎn)婦的并發(fā)癥包括高剖宮產(chǎn)率、已存在的糖尿病視網(wǎng)膜病變以及糖尿病腎病進一步惡化、高血壓及子癇前期的發(fā)生率更高。胎兒/新生兒并發(fā)癥包括高圍產(chǎn)期死亡率，更多與肩難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)相關(guān)的高體重兒，更多的先天性畸形及早產(chǎn)。

包括優(yōu)化血糖控制在內(nèi)的孕前保健，使得這些預(yù)后明顯改善。妊娠早期血糖得到控制比后期得到控制更能降低分娩出巨大胎兒的風險。血糖控制也降低了流產(chǎn)率及畸形率。已有動物研究表明，葉酸可降低胎兒畸形的發(fā)生率。

ATLANTIC DIP工作組旨在為妊娠前、妊娠中及妊娠后婦女提供協(xié)調(diào)的、專業(yè)分娩的、有據(jù)可循的保健。在2007年，妊娠前糖尿病患者妊娠預(yù)后被拿來與背景總體相比較，結(jié)果被認為未達標準：相較于背景總體，妊娠前糖尿病患者擁有5倍的死胎率，3.5倍的圍產(chǎn)期死亡率及2倍的先天性畸形率。這些結(jié)果與之前基于人口的研究相似。此外，很多婦女的懷孕準備不足，只有28%的女性參加了孕前保健，43%的女性在懷孕前服用葉酸，二分之一的女性在懷孕時HbA1c＜7%。這些結(jié)果與之前基于人口的研究相似。過去有一些類似的研究，但之前的強化孕期保健項目被認為同樣有實在意義。

根據(jù)這些結(jié)果，ATLANTIC DIP工作組將注意力集中在改變臨床保健分娩過程及促進產(chǎn)前/糖尿病臨床與孕前保健相結(jié)合，收集電子數(shù)據(jù)，制訂臨床保健指南，提供專業(yè)細致的教育材料，以達到“關(guān)閉審計循環(huán)”的目的。我們現(xiàn)在已經(jīng)逐步得對比了結(jié)果，發(fā)現(xiàn)越來越多的婦女參與了孕前保健，獲得了更好的血糖控制，從而使得流產(chǎn)及死胎的比例下降，嬰兒存活率提高。過去有一些類似的研究，但之前的強化孕期保健項目被認為同樣有實在意義。孕前存在2型糖尿病的婦女越來越普遍，這些婦女正變得越來越肥胖而且分娩出更多巨大兒。為這一大批婦女創(chuàng)建出最優(yōu)護理方案仍需要進一步研究。

10.3969/j.issn.1672-7851.2012.10.007

愛爾蘭國立大學醫(yī)學院內(nèi)科學系

（任智慧 編譯中南大學糖尿病中心/中南大學湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科）