伊莎貝拉

關(guān)注老年糖尿病患者的殘疾問題

伊莎貝拉

糖尿病在不同的機(jī)制下可能成為致殘疾病。很多患者存在生理或認(rèn)知方面的損害，將顯著影響他們的糖尿病自我管理能力，降低糖尿病護(hù)理的成效。因此需要對(duì)患者的損害程度進(jìn)行篩查，且對(duì)于虛弱的患者還應(yīng)進(jìn)行綜合的老年學(xué)評(píng)估以提高糖尿病護(hù)理效率。針對(duì)這一人群以及護(hù)理提供者的糖尿病教育項(xiàng)目已經(jīng)顯現(xiàn)出成效，提高了危險(xiǎn)因素的控制效率和生活質(zhì)量?；谛乃ツＰ偷墓芾斫?jīng)驗(yàn)將在未來發(fā)揮重要作用。

引言

糖尿病由于其多種相關(guān)的致病機(jī)制而成為一種致殘性疾病。早前，血糖波動(dòng)被認(rèn)為是產(chǎn)生糖尿病相關(guān)疾病的原因。然而此后的研究顯示，其他血管危險(xiǎn)因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和頻繁發(fā)作的相關(guān)疾病都使得糖尿病患者的自理能力和生活質(zhì)量發(fā)生了改變。

糖尿病是年齡相關(guān)性疾病，至少有10%超過65歲的社區(qū)人群和15%居住在護(hù)理中心的同年齡人群被確診為糖尿病。在法國(guó)，一組具有代表性的人群樣本顯示，2001年在具有糖尿病藥物報(bào)銷資格的人群中，65歲以上人群的糖尿病患病率為50%，在70歲以上人群中這一比例更高。在歐洲，因糖尿病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用正在增加。這應(yīng)當(dāng)歸結(jié)于糖尿病患病人數(shù)增加，糖尿病患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)，并且存在并發(fā)癥和生活質(zhì)量惡化。因此，針對(duì)糖尿病預(yù)防的護(hù)理質(zhì)量顯得至關(guān)重要。老年糖尿病患者更容易合并其他糖尿病相關(guān)疾病和年齡相關(guān)疾病。因此，他們變得非常虛弱并亟需加強(qiáng)護(hù)理。本文將評(píng)估老年患者的殘疾程度以及由此產(chǎn)生的不良后果和社區(qū)護(hù)理組織的變化。

糖尿病相關(guān)的致殘潛在機(jī)制

與其他慢性疾病一樣，糖尿病患者的生活質(zhì)量，尤其是生理方面的生活質(zhì)量遭到破壞。糖尿病患者的致殘率隨著年齡增大而增高，并且糖尿病有可能導(dǎo)致早老癥。大多數(shù)針對(duì)老年患者的橫斷面研究顯示，糖尿病導(dǎo)致老年人基本日常生活依賴外界幫助的程度增高及活動(dòng)能力受限。此外，某些老年性綜合征的患病率增高，諸如跌倒和大小便失禁。哈佛大學(xué)護(hù)士健康研究（Nurses' Health Study）進(jìn)行了20年隨訪，其隊(duì)列分析研究顯示，女性糖尿病患者的尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增高，并特別指出，更為頻繁的嚴(yán)重失禁情況與胰島素治療相關(guān)。

一項(xiàng)從巴爾的摩縱向研究（Baltimore Longitudinal Study）來源的橫斷面研究顯示，糖尿病患者存在步態(tài)改變。該研究納入26名無神經(jīng)系統(tǒng)疾病的糖尿病患者和160名非糖尿病老年人作為對(duì)照。骨質(zhì)疏松性骨折研究（Study of Osteoporotic Fractures）顯示，67歲以上女性的糖尿病相關(guān)性跌倒風(fēng)險(xiǎn)增高與胰島素治療顯著相關(guān)。心血管健康研究（CardioVascular Health Study）中一項(xiàng)縱向亞組分析顯示，高血壓病，不論隨訪期間是否進(jìn)一步控制血壓，均與步速下降相關(guān)，但在這組小樣本中，沒有發(fā)現(xiàn)頭部MRI改變。然而，這項(xiàng)研究沒有指明糖尿病患者的比例。

糖尿病患者依賴他人幫助的形式隨著糖尿病患病特點(diǎn)、并發(fā)癥及所處環(huán)境的不同而各具特點(diǎn)。Fremantle糖尿病隊(duì)列研究顯示，在任何年齡段的糖尿病患者中，運(yùn)動(dòng)能力受限的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡、吸煙、胰島素治療、蛋白尿、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、關(guān)節(jié)炎、單身狀態(tài)和缺乏鍛煉。然而，基線糖化血紅蛋白和血脂水平以及降脂藥使用均與活動(dòng)受限無關(guān)。另一方面，在非運(yùn)動(dòng)性基本日常生活方面的能力下降與年齡、腦血管病、運(yùn)動(dòng)能力受限、抑郁和社交因素相關(guān)，而與糖化血紅蛋白和血脂水平及降脂藥無關(guān)。

任何年齡段的糖尿病患者均存在肌力下降，并且肌力下降的程度較其他人群嚴(yán)重。ABC研究（Health,Aging and Body Composition study）顯示，盡管某些糖尿病患者的肌肉重量增大，但與對(duì)照組相比，其肌力仍然下降。肌力與糖化血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)。然而這其中，糖尿病病程有可能是混雜因素，因?yàn)椴〕膛c肌力的關(guān)系和同一隊(duì)列樣本中肌力與糖化血紅蛋白的關(guān)系相似。我們推測(cè)，除糖尿病并發(fā)癥及其他相關(guān)疾病外，肌肉代謝改變也可能解釋肌肉性能的降低。胰島素抵抗和氧化應(yīng)激亦可損害肌肉線粒體的氧化磷酸化。肌力的下降可能是步態(tài)改變的主要因素，并因此增加了運(yùn)動(dòng)能力受限的風(fēng)險(xiǎn)。

精神心理方面的改變也可能是糖尿病患者殘疾過程中的重要因素。糖尿病患者積累了多種認(rèn)知改變和抑郁的病因。胰島素抵抗和高血壓或許是糖尿病表現(xiàn)出癥狀之前即發(fā)生認(rèn)知改變的始動(dòng)因素。已有證據(jù)表明代謝綜合征和糖尿病患者均存在執(zhí)行能力的改變。三城研究（Three Cities Study，納入至少9,000～10,000例研究對(duì)象）顯示，代謝綜合征和糖尿病患者合并任何類型癡呆（除外阿爾茨海默氏?。┑娘L(fēng)險(xiǎn)急劇增高。

認(rèn)知及情緒改變的根本機(jī)制涉及微血管病和腦皮質(zhì)萎縮。高血壓病和年齡是糖尿病患者罹患微血管病的主要決定性因素。一項(xiàng)針對(duì)68名平均年齡65歲糖尿病患者的研究顯示，腦白質(zhì)改變與微量白蛋白尿相關(guān)，而與臨床微血管并發(fā)癥無關(guān)；收縮壓和舒張壓的增高均是微量白蛋白尿的主要決定性因素。與此相反，對(duì)大于75歲的患者的影像學(xué)研究顯示，腦白質(zhì)疏松在具備或不具備已知危險(xiǎn)因素的患者中均不明顯或根本不存在。另一項(xiàng)橫斷面研究顯示，糖尿病與腦白質(zhì)萎縮相關(guān)，尤其是額顳葉萎縮。兩項(xiàng)其他的研究也顯示腦白質(zhì)萎縮的進(jìn)程在老年患者中更快。而在稍年輕的糖尿病患者（平均年齡60歲）中，海馬萎縮更為迅速。

抑郁癥在糖尿病患者中也很常見。一項(xiàng)針對(duì)糖尿病患者的頭部MRI研究顯示，合并抑郁癥的患者額葉前部皮質(zhì)萎縮更為嚴(yán)重。高血糖是阿爾茨海默氏病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)另外兩項(xiàng)縱向研究，未診斷的糖尿病患者或研究基線時(shí)血糖即升高的個(gè)體，癡呆患病率的增高獨(dú)立于其他血管危險(xiǎn)因素。高齡似乎能減少癡呆的危險(xiǎn)性，因?yàn)楦哐撬鶐淼呢?fù)擔(dān)在85歲以上的患者中并不明顯。

總而言之，糖尿病患者往往存在一系列血管危險(xiǎn)因素，包括高血壓、胰島素抵抗和高血糖，這些因素均增加運(yùn)動(dòng)受限、認(rèn)知損害的危險(xiǎn)，從而影響日常生活質(zhì)量。但是，在現(xiàn)有的研究中，80歲以上的糖尿病患者和非糖尿病人群的以上差別并不明顯。

預(yù)防目標(biāo)

血糖控制是預(yù)防糖尿病患者殘疾的一個(gè)重要目標(biāo)，血糖控制對(duì)心血管疾病、糖尿病并發(fā)癥及認(rèn)知或癡呆的改善均有影響。

ABC研究對(duì)70～79歲研究對(duì)象在6年隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，單用或合用ACEI或他汀類藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)受限的進(jìn)展沒有效應(yīng)。該研究中的糖尿病患者（約15%）使用這兩類藥物更為頻繁。另一項(xiàng)大型縱向研究亦未發(fā)現(xiàn)普通人群使用他汀類藥物和身體虛弱相關(guān)。他汀的作用似乎是中性的，但他汀具有肌肉損害的副作用。一項(xiàng)對(duì)500名老年受試者（12%為糖尿?。┑臋M斷面研究顯示，在半數(shù)患者中，他汀的使用與健康狀況惡化相關(guān)。但尚未發(fā)現(xiàn)使用他汀與肌力、平衡能力或跌倒病史相關(guān)的證據(jù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，康復(fù)后患者使用他汀后肌力下降，停藥后可恢復(fù)。因此需要進(jìn)一步對(duì)他汀和肌力改變的關(guān)聯(lián)進(jìn)行單獨(dú)的評(píng)估。

老年糖尿病患者的血糖控制對(duì)殘疾進(jìn)展的作用尚未詳細(xì)研究。ABC研究對(duì)受試者進(jìn)行5年隨訪研究后，并未發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白的降低與跌倒發(fā)生率降低相關(guān)。使用胰島素治療的患者中，糖化血紅蛋白降低至小于6%與跌倒風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。另一項(xiàng)觀察性研究對(duì)119名老年糖尿病患者進(jìn)行18～36個(gè)月隨訪，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的血糖控制評(píng)價(jià)指標(biāo)為糖化血紅蛋白平均下降水平和每月下降水平。研究者將糖化血紅蛋白6.5%組和8%組進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，血糖控制更好的患者下肢功能受損情況更少見。然而，血糖控制較差組的下肢功能在基線水平時(shí)即較血糖控制較佳組更差，這一差別可能與血糖控制的質(zhì)量相關(guān)。

一些干預(yù)性病例對(duì)照研究，其中有些甚至應(yīng)用他汀藥物的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10年，表明降壓治療或強(qiáng)化降糖治療并無改善糖尿病患者認(rèn)知功能的作用。

一項(xiàng)針對(duì)年輕人群中的糖尿?。?5%）或冠心病患者的為期12個(gè)月的多因素干預(yù)研究表明，干預(yù)措施降低了疾病致殘率并改善了生活質(zhì)量。干預(yù)措施主要集中在血壓、血糖、LDL和抑郁癥的治療，為非盲研究。另一項(xiàng)針對(duì)年輕人群（20%為糖尿?。┑年?duì)列研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑的使用與輕微的日?；顒?dòng)自理能力下降相關(guān)。

因此，血糖控制的效應(yīng)和決定致殘率的相關(guān)因素可能受到患者年齡和糖尿病病程的影響而各具差異。

臨床應(yīng)用的情況

患者評(píng)估

老年糖尿病患者通常合并心理和生理功能受損，尤其是認(rèn)知功能受損，波及患者的執(zhí)行能力（思考問題的速度，制定計(jì)劃的能力，注意力）時(shí)將影響糖尿病的自我管理。因此，對(duì)老年病人進(jìn)行老年學(xué)評(píng)估十分重要。老年學(xué)評(píng)估旨在預(yù)防患者喪失自理能力。對(duì)糖尿病患者(表1)的評(píng)估應(yīng)包括心理健康（認(rèn)知能力和情緒）、自理能力（運(yùn)動(dòng)能力，支持日常生活的基本和工具性活動(dòng)）、步態(tài)及平衡能力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（人體測(cè)量學(xué)，營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，口腔衛(wèi)生和吞咽功能）、糖尿病并發(fā)癥和合并癥、藥物、腎功能和常規(guī)生化、疼痛、社會(huì)地位。評(píng)估的結(jié)果可糾正治療方案，為患者提供社會(huì)幫助。然而，綜合性評(píng)估將動(dòng)用重要資源。

目前尚無可用的簡(jiǎn)單測(cè)試來檢驗(yàn)?zāi)男┨悄虿』颊咝枰M(jìn)行綜合性評(píng)估。SPPB可通過行走短距離（4米）評(píng)估步速、下肢力量和平衡能力。得分從0～12分不等，得分越高說明表現(xiàn)越好，而功能受損越少。小于或等于9分則建議進(jìn)行綜合性評(píng)估。

目前尚無非癡呆性認(rèn)知能力評(píng)估的方法，MMSE評(píng)分在用于非癡呆篩查時(shí)的敏感性和特異性均較差。一組測(cè)試執(zhí)行能力的綜合性測(cè)試包括數(shù)字符號(hào)替換測(cè)驗(yàn)（注意力、思維速度、思維組織能力），接龍?jiān)囼?yàn)B（注意力、視覺掃描能力、連貫性和執(zhí)行能力）和詞語分類命名能力（思維速度）。從實(shí)用性的角度來看，認(rèn)知測(cè)驗(yàn)應(yīng)以糖尿病自我管理過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)，例如簡(jiǎn)單易行的畫鐘測(cè)驗(yàn)。首先發(fā)給受試者一個(gè)圓環(huán)，要求受試者插入適當(dāng)?shù)臄?shù)字組成鐘表的形式，然后用時(shí)鐘和分鐘組成一定的時(shí)刻（例如11:10）。該測(cè)驗(yàn)要求一定的理解力、記憶力、視覺組織能力、計(jì)劃能力和思維組織能力?；颊咴谑褂秒娮友怯涗浭謨?cè)時(shí)需要這些能力。而為了簡(jiǎn)要評(píng)估胰島素注射能力，一項(xiàng)基于快速心算的測(cè)試——TTMC問世。

我們制訂了一組用于篩查哪些患者可以從綜合老年學(xué)評(píng)估中獲益的標(biāo)準(zhǔn)，見表2.

護(hù)理目標(biāo)

進(jìn)行評(píng)估之后即可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)效益比和患者及護(hù)理者的情況來制定合適的護(hù)理計(jì)劃。計(jì)劃的安全性是應(yīng)考慮到的最主要問題。

老年糖尿病患者的教育

為老年糖尿病患者制定的專門針對(duì)學(xué)習(xí)能力的教育項(xiàng)目已在血糖控制、血管危險(xiǎn)因素控制和并發(fā)癥預(yù)防方面顯現(xiàn)出益處。這類患者參與項(xiàng)目時(shí)通常存在困難，因此有必要指定一個(gè)護(hù)理者。除糖尿病教育中的常規(guī)性原則外，有必要進(jìn)行基線時(shí)體格和認(rèn)知能力評(píng)估，某些時(shí)候還需要評(píng)估護(hù)理者。

疾病管理

旨在管理疾病和改善生活方式（運(yùn)動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況）的長(zhǎng)期電話隨訪已經(jīng)在預(yù)防住院治療和提高社區(qū)老年糖尿病患者的生活質(zhì)量上發(fā)揮了積極作用。與心力衰竭和阿爾茨海默氏病的護(hù)理人員相似，一個(gè)致力于糖尿病防治的護(hù)理人員可在長(zhǎng)期隨訪過程中發(fā)揮重要作用。隨訪應(yīng)緊跟糖尿病教育之后以鞏固教育所達(dá)成的效果，并長(zhǎng)期與患者的當(dāng)前情況相適應(yīng)。

表2 老年糖尿病患者老年學(xué)評(píng)估需求的推薦篩查標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)論

老年糖尿病患者的各自情況差別非常大，需要適應(yīng)性/明智的護(hù)理方案。殘疾和生活質(zhì)量受損是應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)問題，對(duì)疾病管理和治療達(dá)標(biāo)影響重大。因此對(duì)殘疾進(jìn)行的評(píng)估應(yīng)能更有效地管理疾病并應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者的個(gè)人需要。

10.3969/j.issn.1672-7851.2012.10.009

法國(guó)P?le de老年醫(yī)學(xué)診所

（廖宇 編譯 周智廣 審校中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科）