王冬梅， 韓 冰， 周科峰， 仇毓東， 朱 斌

近年來，隨著多層螺旋CT(multidetector computed tomography，MSCT)的應(yīng)用及新型肝臟專用灌注軟件的開發(fā)，MSCT灌注成像在肝臟腫瘤血管研究方面已成為熱點[1]。VX2兔肝移植瘤模型穩(wěn)定，已成為研究肝癌的常用動物實驗?zāi)Ｐ?。本實驗在運用MSCT灌注成像觀察基因治療肝癌療效的過程中，觀察到9例VX2兔微小肝癌(micro-hepatocellular carcinoma, MHCC)特殊的動態(tài)增強CT表現(xiàn)，特予以總結(jié)分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 新西蘭大白兔20只，平均體重為(2.65±0.29)kg，將VX2 腫瘤細(xì)胞株接種于兔后肢肌肉內(nèi)使之成瘤。種植1周后9只發(fā)現(xiàn)明確腫瘤的納入本研究(其余11只未發(fā)現(xiàn)腫瘤或腫瘤不明確)。

1.2 檢查方法 接種VX2腫瘤組織兔1周后行MSCT灌注掃描，應(yīng)用GE lightspeed pro 16 CT掃描儀及MEDRAO高壓注射器，檢查前禁食12 h，將兔麻醉后俯臥位固定于泡沫板上，常規(guī)CT軸位平掃，管電壓80 kV，管電流120 mA，矩陣512×512，層厚5 mm，選取能夠最大程度顯示肝左葉或以注入針道為中心的相鄰4層為灌注層面。經(jīng)耳緣靜脈留置管緩慢加推少量麻醉劑后，用高壓注射器以1.5 mL/s速度注入對比劑歐乃派克(規(guī)格：300 mg/mL，劑量：2 mL/kg)，注入造影劑同時進行多層同層動態(tài)CT灌注掃描，采用電影模式采集圖像，共掃描50 s，掃描圖像400幅，包括相鄰4層肝組織。掃描參數(shù)：掃描層厚5 mm，重建層厚10 mm，16排探測器無間隔連續(xù)掃描，螺距比例1.325，掃描架無傾斜，管電壓80 kV，管電流130 mA，矩陣512×512，F(xiàn)OV 12～16 mm。

將重建后的圖像傳送到AW 4.2工作站，利用perfusion 3中的去卷積模型肝臟腫瘤灌注軟件作數(shù)據(jù)處理，選取主動脈、門靜脈、肝實質(zhì)及MHCC為興趣區(qū)(region of interest, ROI)，獲得主動脈、門靜脈、肝實質(zhì)及MHCC的時間密度曲線(time-density curve, TDC)。

2 結(jié)果

2.1 兔MHCC的CT影像特征 兔MHCC的最大徑為0.4～1.0 cm。同層動態(tài)掃描于動脈早期肝內(nèi)見結(jié)節(jié)樣強化區(qū)2個，環(huán)形強化4個及紊亂的血管樣強化區(qū)3個。

2.2 CT增強掃描兔MHCC的最佳顯示時間 將9只瘤兔的CT灌注圖像傳輸至AW 4.2工作站中行TDC分析，顯示腫瘤強化起始時間為5～7(6.38±0.92)s，達到強化峰值時間為15～20(16.38±1.77)s，曲線形態(tài)呈速升速降(3例)及速升平臺(6例)兩種類型；同一肝葉的正常肝組織10～15(11.88±1.55)s開始強化，25～30(25.87±5.11)s達到峰值，強化方式呈緩升平臺型；MHCC和正常肝組織造影劑流出曲線部分重疊，表示二者CT值差別小。從CT連續(xù)掃描的圖像上可觀察到同樣的結(jié)果，分別選擇注入造影劑后第15 s(連續(xù)掃描的第120幅)及第25 s(連續(xù)掃描的第200幅)的圖像作為動脈早期(early arterial phase, EAP)及動脈晚期(late artery phase, LAP)的代表，發(fā)現(xiàn)本組瘤兔靜脈注入造影劑后15 s時病灶與正常肝組織密度差別明顯，即腫瘤-肝臟對比(tumor-liver contrast, TLC)值較大，易發(fā)現(xiàn)腫瘤；而25 s時兩者密度差異小，難以發(fā)現(xiàn)腫瘤(見圖1)。靜脈注入造影劑15 s后，9只兔MHCC均清晰可見，25 s后3只MHCC模糊。

3 討論

3.1 MHCC的CT動態(tài)增強期相及最佳掃描時間窗的選擇 為了提高MHCC的診斷率，探尋最佳的增強掃描時間窗，近年來學(xué)者們將動脈相進一步細(xì)分為動脈早期、動脈晚期及雙時相掃描(double arterial phase, DAP)，并就各時相對肝癌的診斷價值進行探討[2]。GE公司開發(fā)的CT Perfusion 3軟件模擬肝組織雙重供血，使得自動生成的TDC能夠真實反映腫瘤與肝臟的血供特點。本組9只兔MHCC的CT同層動態(tài)增強掃描，TDC分析顯示腫瘤強化起始時間為5～7(6.38±0.92)s，15～20(16.38±1.77)s達到強化峰值；TDC結(jié)合CT圖像分析，靜脈注入造影劑后15 s(EAP)，9只兔病灶均清晰可見，25 s(LAP)3只病灶模糊。本組研究結(jié)果表明CT動態(tài)增強掃描對MHCC的最佳顯示時間窗為動脈早期，與學(xué)者閔鵬秋等[3]的研究結(jié)果相同，他們對1組肝癌病例作了注射對比劑開始延遲14～60 s的時間段開始掃描的前瞻性研究，這一時間段包括了純AP(肝動脈期)時相及AP后期與PVP(門靜脈期)早期的混合時相，HCC能夠顯示征像最早的層面分布于14.00～22.93 s，平均18.62 s；主要為供血動脈及其分支開始顯影，這種AP早期征像較混合期更能反映HCC以動脈供血為主的特點，該特點對HCC定性價值大，在此時間段HCC有明確高峰出現(xiàn)者占43.9%。本組9只瘤兔動脈早期CT圖像腫瘤呈結(jié)節(jié)樣及紊亂的血管樣強化，同樣代表了腫瘤供血血管的顯影，這種動脈早期增強的特點有助于MHCC定性診斷。Murakami等[4]和Pozzi Mucelli等的[5]兩組肝癌病例實驗研究結(jié)果的靈敏度分別為83.1%、73.4%及93.5%、83.8%，雖然他們的結(jié)論均為DAP較EAP(5～10 s)單期掃描診斷肝癌的靈敏度高，但研究數(shù)據(jù)卻間接反映出肝癌EAP期掃描的重要性。據(jù)此，可以認(rèn)為MHCC的CT最佳掃描時間窗為動脈早期及動脈晚期雙期相。

3.2 CT動態(tài)增強掃描MHCC的最佳顯示時間窗 本組9只兔MHCC顯像最明顯的時間窗為8～20[(9.25±1.03)～(17.87±3.64)]s, 與文獻[3,6-7]相比時間窗前移，考慮到因兔所需造影劑量少(約5～6 mL)，短時間內(nèi)造影劑即注射完畢，體內(nèi)各組織到達峰值的時間相應(yīng)縮短，由時間密度曲線可以看出本組主動脈、門靜脈到達峰值時間也較文獻[6-7]中前移。本組MHCC強化峰值時間在15～20 s者為100%，較閔鵬秋等[3]報道的43.9%明顯增高，原因可能是本組均為體積較小的富血供MHCC，閔鵬秋等的研究對象則包括各時間段及各種血供的肝癌病灶。本組MHCC多數(shù)腫瘤(占66.7%，6/9) TDC下降部分呈平臺型，而不是速降型，隨著肝組織的強化漸漸達到峰值(25～30 s)，兩條曲線漸漸匯合，TLC值減小，因此病灶與鄰近肝組織的對比度在LAP期沒有EAP期明顯。結(jié)合文獻及本組病例結(jié)果，EAP掃描是MHCC多時相掃描中不可缺少的環(huán)節(jié)，能夠顯示MHCC區(qū)別于其他肝占位的肝動脈供血特點，提高MHCC的發(fā)現(xiàn)率及定性診斷率。這一觀點同樣得到了Sultana等[8]證實，其TLC數(shù)據(jù)顯示最早在腹主動脈到達設(shè)定閾值(100HU)后的9 s就能夠顯示富血供肝癌病灶，平均TLC為(23.4±7.6) HU。在肝癌高危人群的CT隨訪中EAP期掃描是必要的。

綜上所述，肝癌動脈供血為主的特性決定了其動脈早期強化的特點，結(jié)合本文研究結(jié)果及文獻報道，動脈早期和動脈晚期雙期掃描是CT動態(tài)增強最佳掃描時間窗，可以提高MHCC的診斷率。

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