張潤(rùn)

卵巢及輸卵管結(jié)核28例臨床分析

張潤(rùn)

卵巢及輸卵管結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，在農(nóng)村或邊遠(yuǎn)山區(qū)經(jīng)濟(jì)條件差的地方，生殖系統(tǒng)結(jié)核仍是婦女不育的主要原因之一，而輸卵管結(jié)核約占女性生殖器結(jié)核的85%～95%［1］。筆者收集2003—2009年青海省傳染病?？漆t(yī)院經(jīng)腹腔鏡探查并病理組織學(xué)證實(shí)的卵巢及輸卵管結(jié)核住院患者28例，現(xiàn)分析如下。

資料和方法

1.一般資料：2003—2009年我院經(jīng)腹腔鏡探查并病理組織學(xué)證實(shí)的卵巢及輸卵管結(jié)核住院患者28例，年齡18～52歲，其中＜20歲2例，20～歲18例，30～歲4例，40～歲3例，≥50歲1例，中位年齡28歲，平均年齡30.4歲。既往有結(jié)核病史5例，其中結(jié)核性腹膜炎2例，結(jié)核性胸膜炎2例，肺結(jié)核1例。術(shù)前診斷為卵巢囊腫9例，盆腔腫物5例，輸卵管阻塞4例，子宮肌瘤3例，腸系膜腫物3例，慢性闌尾炎4例。

2.結(jié)核相關(guān)檢查：所有患者均行結(jié)核相關(guān)檢查，包括X線胸片檢查（均由2位以上副主任醫(yī)師閱片確認(rèn)），PPD試驗(yàn)［1］，紅細(xì)胞沉降率檢查（正常值0～20mm／1h），血結(jié)核抗體IgG、IgM試驗(yàn)及B超檢查。

3.腹腔鏡檢查：所有患者均行腹腔鏡檢查。

4.治療及預(yù)后：本組患者經(jīng)確診后均行抗結(jié)核治療，參照肺結(jié)核兩階段治療方案及綜合療效考核指標(biāo)［1］制定抗結(jié)核治療方案：（1）2HRZE（S）／10HR（適用視力正常、有條件進(jìn)行肌內(nèi)注射的患者）；（2）3HRE／15HR（適用于視力不佳及無條件進(jìn)行肌內(nèi)注射的患者）。住院強(qiáng)化治療2周至2個(gè)月，出院后經(jīng)規(guī)律服藥，總療程12～18個(gè)月。治愈標(biāo)準(zhǔn)為停藥后1年無復(fù)發(fā)。

結(jié) 果

1.癥狀體征：（1）癥狀：低熱2例，乏力6例，下腹墜痛7例，自觸腹部腫塊4例，腹部壓痛陽性9例。（2）月經(jīng)：正常16例，月經(jīng)量減少7例（含繼發(fā)性閉經(jīng)2例），不規(guī)律5例，28例患者中有痛經(jīng)癥狀的9例。（3）不孕癥［2］：原發(fā)不孕16例，繼發(fā)不孕10例（包括習(xí)慣性流產(chǎn)史2例），未婚2例，28例患者不孕時(shí)間2～15年。（4）體征：婦科雙合診檢查［2］捫及子宮附件處腫塊、增厚或壓痛陽性25例，腹部壓痛16例，捫及腹腔腫物3例。

2.結(jié)核相關(guān)檢查：所有患者均進(jìn)行了結(jié)核相關(guān)檢查，其中：（1）X胸片檢查顯示陳舊性肺結(jié)核4例，胸膜肥厚粘連5例，正常19例。（2）PPD試驗(yàn)結(jié)果判定［1］：一般陽性16例，強(qiáng)陽性9例，陰性3例。（3）紅細(xì)胞沉降率＞20mm／1h者3例，正常25例。（4）血結(jié)核抗體IgG陽性9例，IgM陽性4例，二項(xiàng)均陽性4例，11例均陰性。（5）B超檢查：發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊25例，其中8例伴盆底少量積液，腹腔廣泛粘連2例。

3.腹腔鏡檢查：（1）單側(cè)或雙側(cè)輸卵管結(jié)核15例，鏡下見：輸卵管增粗、僵直，峽部有多個(gè)結(jié)節(jié)隆起，部分輸卵管呈“串珠樣”改變，傘端膨大粘連，切開“串珠樣”輸卵管或分離傘端粘連帶，見干酪樣物；（2）單側(cè)或雙側(cè)卵巢、輸卵管結(jié)核并盆腔結(jié)核10例，鏡下見：輸卵管紅腫增粗或輸卵管、卵巢、盆腔壁漿膜下可見粟粒結(jié)節(jié)，局部黏膜充血，輸卵管、卵巢之間粘連形成包塊，盆腔少量積液；（3）輸卵管、卵巢結(jié)核并結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，腹、盆腔廣泛粘連者3例，鏡下見：腹壁、大網(wǎng)膜充血有粘連帶，網(wǎng)膜淋巴結(jié)腫大，腹、盆腔壁及卵巢漿膜下可見粟粒結(jié)節(jié)，周圍組織粘連，盆腔少量積液。

4.術(shù)后病理檢查：28例均行病理組織學(xué)確診，其中盆腔及雙側(cè)卵巢、輸卵管增殖性結(jié)核伴干酪樣壞死8例（并子宮內(nèi)膜結(jié)核3例），單側(cè)或雙側(cè)輸卵管結(jié)核性肉芽腫12例（并子宮內(nèi)膜結(jié)核3例），單側(cè)或雙側(cè)輸卵管慢性炎癥并干酪樣壞死4例，一側(cè)輸卵管呈干酪樣并纖維化結(jié)核改變2例，輸卵管峽部結(jié)節(jié)并腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核及盆腔干酪樣壞死2例。6例合并子宮內(nèi)膜結(jié)核患者，系經(jīng)宮腔鏡檢查病理組織學(xué)證實(shí)后確診。

5.治療情況：28例均治愈。隨訪1～6年，無一例復(fù)發(fā)。3例單側(cè)輸卵管結(jié)核患者治愈后自然受孕分娩。由于經(jīng)濟(jì)困難等原因，本組患者未能再次行腹腔鏡檢查。

討 論

腹盆腔結(jié)核可在腹盆腔形成包塊并常與腸管、子宮、附件結(jié)核并存。病變范圍廣、癥狀明顯的患者診斷并不十分困難，而卵巢及輸卵管結(jié)核因病變局限起病隱匿，進(jìn)展緩慢，癥狀表現(xiàn)輕微且缺乏發(fā)熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀而易被誤診、漏診，本組資料有的病史達(dá)16年之久?；颊叨嘁栽l(fā)不孕到醫(yī)院婦科就診，有的疑為盆腔腫瘤就診，在腹腔鏡未廣泛應(yīng)用于臨床時(shí)常常選擇剖腹探查手術(shù)來治療及查明病因，這使原本已粘連不暢的腸管、臟器更不暢通，術(shù)后恢復(fù)慢。為使輸卵管、卵巢結(jié)核能夠早期診斷及治療，臨床工作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

1.提高對(duì)卵巢及輸卵管結(jié)核的認(rèn)識(shí)。病史詢問應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)結(jié)核病史及結(jié)核患者密切接觸史、家族史、卡介苗接種史及抗結(jié)核治療史；注意詢問有無低熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等有關(guān)結(jié)核初染后結(jié)核超敏反應(yīng)癥候群表現(xiàn)；綜合分析病史、體征、輔助檢查結(jié)果及流行病學(xué)等資料，有助于做出診斷。

2.對(duì)以腹痛、不孕癥、月經(jīng)紊亂就診的患者除行婦科檢查之外常規(guī)行B超檢查。近年來超聲對(duì)結(jié)核性腹膜炎有一定的特征性發(fā)現(xiàn)［3－4］，如發(fā)現(xiàn)腹部包塊，尤其是在卵巢及輸卵管部位時(shí)，應(yīng)首先考慮本病并行結(jié)核相關(guān)檢查，對(duì)有其他部位結(jié)核的患者應(yīng)考慮到是否存在本病的可能。

3.進(jìn)行結(jié)核相關(guān)檢查?；颊咝行亍⒏蛊狡駽T、PPD試驗(yàn)、血清結(jié)核抗體、紅細(xì)胞沉降率等檢查有助于診斷，子宮內(nèi)膜診刮病理檢查、涂片結(jié)核抗酸染色、噬菌體培養(yǎng)、Mtb培養(yǎng)；B超盆腔有積液的已婚婦女可行后穹隆穿刺抽液［5］，行腹腔積液常規(guī)及生化檢查，涂片找抗酸桿菌、噬菌體培養(yǎng)、結(jié)核抗體等檢查也可協(xié)助診斷。

4.腹腔鏡檢查。（1）手術(shù)適應(yīng)證［2］：了解盆、腹腔腫塊大小、形態(tài)、來源，初步估計(jì)性質(zhì)并取活檢行病理檢查；用于盆腔不明原因的疼痛、宮外孕的檢查；不孕癥檢查，可以了解輸卵管是否通暢、周圍有無粘連、阻塞部位，估計(jì)能否進(jìn)行整形手術(shù)；用于子宮內(nèi)膜異位、內(nèi)生殖器畸形的檢查和治療；了解卵巢的大小、形態(tài)，協(xié)助診斷其相關(guān)疾??；協(xié)助診斷盆腔惡性腫瘤；協(xié)助治療子宮穿孔或其他損傷和宮內(nèi)節(jié)育器異位腹腔等；除做檢查之外，腹腔鏡尚可行粘連分離、輸卵管環(huán)套絕育、吸取成熟卵子等治療措施。（2）盆、腹腔結(jié)核患者的影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查：均缺乏特異性，不能同相關(guān)疾病鑒別［6］；臨床表現(xiàn)又缺乏特異性，需病理檢查明確診斷。腹腔鏡檢查在鏡下可直觀卵巢及輸卵管的結(jié)構(gòu)變化，取活檢行病理檢查；同時(shí)對(duì)不孕癥患者可行通水試驗(yàn)等檢查，了解輸卵管是否暢通，有無受孕可能；通水試驗(yàn)可使通而不暢的輸卵管更加暢通，增加受孕可能。因此，筆者認(rèn)為腹腔鏡檢查是腹、盆腔慢性疼痛性疾患的必要檢查項(xiàng)目，此檢查損傷小、恢復(fù)快，可減少開腹手術(shù)引起的術(shù)后粘連并可松解已有的粘連帶；故有條件應(yīng)行腹腔鏡檢查，盡量避免剖腹探查術(shù)，以減少患者的痛苦和不必要的損傷，故尤其適用于未婚婦女及不孕癥患者。

5.試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。對(duì)疑診卵巢及輸卵管結(jié)核者又無條件行腹腔鏡檢查，可行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，如癥狀減輕、腹部包塊縮小者可確診，繼續(xù)完成抗結(jié)核療程。如盆腔包塊經(jīng)藥物治療后無縮小，特別是不能排除惡性腫瘤者；治療無效或治療后又反復(fù)發(fā)作者；子宮內(nèi)膜結(jié)核經(jīng)藥物治療無效者［7］可考慮手術(shù)治療，術(shù)前抗結(jié)核用藥1～2個(gè)月，術(shù)后需完成抗結(jié)核治療總療程12～18個(gè)月。

［1］彭衛(wèi)生，王英年，肖成志.新編結(jié)核病學(xué).北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1994：100，282，416-417，434.

［2］王淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：551，601-602，974，1065.

［3］時(shí)紹獎(jiǎng)，蔣楚華，韋杰芝.低頻和高頻超聲聯(lián)用在診斷結(jié)核性腹膜炎中的應(yīng)用.臨床薈萃，2010，25（12）：1067-1068

［4］張世維，鄧萍，羅孝勇，等.超聲對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷價(jià)值.西部醫(yī)學(xué)，2008，20（5）：1086-1087.

［5］陳燕琴.應(yīng)用后穹窿穿刺診斷結(jié)核性盆腔炎.中國防癆雜志，2001，23（5）：324-325.

［6］唐暉，姚愛香，羅輝.腹腔鏡診斷女性盆腹腔結(jié)核12例報(bào)告.腹腔鏡外科雜志，2006，11（6）：465-466.

［7］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：304-308.

810000西寧，青海省傳染病專科醫(yī)院結(jié)核科

張潤(rùn)，Email：qhxnzhangrun＠163.com

2012-02-10）

（本文編輯：郭萌 薛愛華）