丁 健

1 病歷摘要

患者男，53歲，農(nóng)民。因左小腿皮膚發(fā)紅、疼痛、腫脹1周入院?；颊呷朐呵?周無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室打“封閉”治療后出現(xiàn)左小腿皮膚發(fā)紅、疼痛、腫脹不適，疼痛較劇，左腿不能站立行走，在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室抗感染治療1周無好轉(zhuǎn)，遂至本院就診。問診：患者10年前有脾外傷、脾切除史，近兩個(gè)月有不明原因的頭痛、頭暈史。入院查體：T 37℃，P 82次/min，R 16次/min，BP 130/80 mmHg?；颊呱裰厩宄?，顏面發(fā)紅，眼結(jié)膜充血，指趾末端皮膚發(fā)紅。心肺檢查未見明顯異常。左肋緣下見一長約8cm的瘢痕。左小腿皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、水腫增粗，未見靜脈血管曲張，有觸痛，壓痛較劇，足背動脈搏動好，末梢循環(huán)好。查：外周血RBC 6.02×1012/L，血紅蛋白(Hb)182g/L，WBC 10.2×109/L，PLT 537×109/L。彩超檢查示：左下肢深靜脈通暢。診斷為“左小腿淺部軟組織感染，繼發(fā)性血小板增多癥”。予青霉素400萬U、左氧氟沙星0.2g，每日2次，靜脈滴注，以抗感染；腸溶阿司匹林75mg，每日1次，口服；復(fù)方丹參注射液16ml，每日1次，靜脈滴注，以活血化瘀。治療4d后患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血RBC 6.35×1012/L，Hb 191g/L，WBC 10.8×109/L，PLT 530×109/L，遂將患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。上級醫(yī)院確診為真性紅細(xì)胞增多癥，住院治療半個(gè)月后治愈出院。

2 誤診原因分析

患者的主要癥狀為左小腿紅、腫、熱、痛，典型的局部炎性癥狀體征，又有明確的脾切除史，結(jié)合外周血WBC及PLT增高，故診斷為“左小腿淺部軟組織感染，繼發(fā)性血小板增多癥”。從常規(guī)的診斷思路上看診斷依據(jù)充分，符合邏輯。但是仔細(xì)分析病例資料卻發(fā)現(xiàn)，未能將異常的血液檢查結(jié)果和患者病史、體征結(jié)合起來思考問題。RBC、Hb增高，如若結(jié)合患者近兩個(gè)月有不明原因的頭痛、頭暈史，顏面發(fā)紅、眼結(jié)膜充血、指趾末端皮膚發(fā)紅等體征，即可高度懷疑為真性紅細(xì)胞增多癥。但我們接診時(shí)未予重視，也未能仔細(xì)查找病因，造成誤診。

本病起病緩慢，可在病變?nèi)舾赡旰蟛懦霈F(xiàn)癥狀，有的在偶然查血時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。早期可出現(xiàn)頭痛、頭暈、疲乏、耳鳴、眼花、健忘等類似神經(jīng)癥癥狀，以后有肢端麻木與刺痛、多汗、視力障礙、皮膚瘙癢及消化性潰瘍癥狀。本病例這些癥狀只出現(xiàn)了頭痛、頭暈，缺乏特異性。筆者體會：臨床上如遇到外周血RBC及Hb明顯增高，在排除因血液濃縮而引起的相對性紅細(xì)胞增多癥和因慢性肺部疾病、心血管疾病等引起的繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥時(shí)應(yīng)考慮真性紅細(xì)胞增多癥的可能。一些非特異性的癥狀，如頭痛、頭暈，一些非特異性的體征，如顏面發(fā)紅、眼結(jié)膜充血、指趾末端皮膚發(fā)紅等同時(shí)在一位老年患者身上出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)考慮到真性紅細(xì)胞增多癥的可能。