劉雪峰

大隱靜脈曲張為外科周圍血管的常見病，多見于從事體力勞動(dòng)或長期站立者。主要表現(xiàn)為大隱靜脈擴(kuò)張、迂曲，多有小腿酸脹、皮膚瘙癢、脫屑等不適，嚴(yán)重者下肢因靜脈淤血而發(fā)生皮膚潰瘍，長久不愈，對(duì)患者的正常工作與生活產(chǎn)生影響。傳統(tǒng)治療采用高位結(jié)扎加抽剝術(shù)，患者術(shù)后創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，需要長期臥床休息。近年來，腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張已經(jīng)在臨床應(yīng)用。2011年6月至2012年6月，本院采用腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張43例，取得滿意效果，現(xiàn)將其圍術(shù)期護(hù)理簡述如下：

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理 患者住院后，接診護(hù)士應(yīng)熱情接待，向患者介紹醫(yī)院環(huán)境、各科室的醫(yī)護(hù)人員等，耐心講解手術(shù)原理、效果、手術(shù)方法及麻醉方式、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施。列舉康復(fù)病患并與之交流，實(shí)例宣教，打消患者顧慮，消除患者緊張情緒，并及時(shí)了解患者的需要。對(duì)年輕女性患者，從美容學(xué)角度講解腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張的優(yōu)點(diǎn)，如創(chuàng)傷輕、手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低等[1]?？傊獪p輕患者壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

1.2 術(shù)前指導(dǎo) 患者術(shù)前要避免過度活動(dòng)和重體力勞動(dòng)，多臥床，抬高患肢。要適當(dāng)進(jìn)行直腿抬高活動(dòng)，采取坐位或平臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，讓患者緩慢抬腿至30°，片刻后緩慢放下，重復(fù)以上動(dòng)作，以促進(jìn)下肢血液回流，減輕癥狀。

1.3 保持皮膚清潔 修剪指(趾)甲，避免使用堿性皂，勿用手撓抓皮膚，以防下肢感染。勿用過燙熱水洗澡，避免下肢受涼，以防血管過度收縮和舒張，影響下肢血液回流。

1.4 慢性潰瘍的護(hù)理 患者如有下肢潰瘍，暫時(shí)不行手術(shù)，可定時(shí)換藥，對(duì)壞死組織或潰瘍面進(jìn)行清理，利用生理鹽水進(jìn)行局部處理，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，適當(dāng)采用抗生素治療，抬高患肢20～30cm以利下肢血液回流。待潰瘍減輕或愈合后再行腔內(nèi)激光治療。

2 術(shù)中護(hù)理

嚴(yán)格無菌操作、準(zhǔn)確連接各種管道及設(shè)定各項(xiàng)參數(shù)，確保穿刺成功，防止誤入深靜脈。護(hù)士必須仔細(xì)觀察光導(dǎo)纖維的走向及位置，若光纖頭端指示紅燈消失未在腹股溝皮下顯示，則意味著光纖進(jìn)入深靜脈，應(yīng)提示術(shù)者拔出光纖重新置入[2]。術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3 術(shù)后康復(fù)護(hù)理

3.1 術(shù)后一般護(hù)理 患者回病房后，按麻醉方式取平臥位，抬高患肢15～30cm以促進(jìn)末梢血液循環(huán)，防止下肢水腫，腘窩處墊軟枕支托。嚴(yán)密觀察患者的皮溫、皮色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察穿刺處有無滲血，如有滲血，適當(dāng)加壓包扎。嚴(yán)禁在患肢輸液，以免影響閉塞效果。術(shù)后6小時(shí)血壓平穩(wěn)后可下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)適當(dāng)調(diào)整繃帶松緊度，包扎過緊易引起患肢末梢血液循環(huán)障礙，包扎過松可出現(xiàn)血腫、再發(fā)靜脈曲張等并發(fā)癥，包扎宜下緊上松，即足與踝關(guān)節(jié)處適當(dāng)用力纏繞，以不影響末梢血液循環(huán)為宜。

3.2 穿彈力襪的注意事項(xiàng) 患肢術(shù)后用彈力繃帶包扎，7天后可改穿彈力襪，根據(jù)患者腿徑選擇合適型號(hào)，指導(dǎo)患者正確穿著方法(直接把腳伸入襪筒然后一寸一寸向上移動(dòng)，用力均勻，就寢時(shí)可翻轉(zhuǎn)脫下)。穿著彈力襪期間要經(jīng)常觀察患肢皮溫、皮色、測量下肢周徑，若出現(xiàn)小腿高度腫脹、劇痛、行走時(shí)癥狀加重等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.3 術(shù)后功能訓(xùn)練 引導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，以優(yōu)化血液循環(huán)，避免形成深靜脈血栓。患者術(shù)后6小時(shí)即可進(jìn)行床上活動(dòng)，定期更換體位，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。教會(huì)患者行主動(dòng)和被動(dòng)的收縮下肢肌肉活動(dòng)，促進(jìn)靜脈內(nèi)血液回流，正確的方法是伸足，跖屈收縮小腿肌肉，用力伸膝。術(shù)后第一天可下床活動(dòng)，每天2次，每次5～10分鐘，活動(dòng)量以患肢不發(fā)生滲血及穿刺點(diǎn)疼痛為宜。1周后適當(dāng)進(jìn)行直腿抬高活動(dòng)，采取坐位或者平臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，讓患者緩慢抬腿至30°，片刻后緩慢放下，重復(fù)以上動(dòng)作5～10次。應(yīng)注意避免過于激烈的運(yùn)動(dòng)，也不宜久坐或者長時(shí)間雙膝交叉靜坐。

3.4 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者飲食以清淡易消化，忌食熱性、辛辣、海腥發(fā)物，多飲水。

4 健康教育

出院后3個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)，避免長久站立，患肢彈力繃帶加壓包扎2周，穿彈力襪3個(gè)月。穿著彈力襪期間經(jīng)常觀察患肢皮溫、皮色、測量下肢的周徑，若出現(xiàn)小腿高度腫脹、劇痛、行走時(shí)癥狀加重等情況，應(yīng)及時(shí)回院就診。如需口服抗凝藥物，指導(dǎo)其正確用藥，定期復(fù)查凝血功能。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)均需復(fù)查下肢血管彩超[3]，必要時(shí)行深靜脈造影復(fù)查，以了解血管閉塞情況及有無深靜脈血栓形成。

5 臨床資料

5.1 一般資料 43例均有淺靜脈曲張，其中男35例，女8例；年齡25～70歲，平均52歲，病程9個(gè)月至40年。病變部位：左下肢21例(48.8%)，右下肢19例(44.2%)，雙下肢3例(7.0%)。其中不同色素沉著27例(62.8%)，潰瘍或已經(jīng)愈合的潰瘍11例(25.6%)，肢體腫脹5例(11.6%)。

5.2 手術(shù)方法 術(shù)前用亞甲藍(lán)筆行曲張靜脈標(biāo)記，采用連續(xù)硬膜外麻醉或者腰麻方式，利用18號(hào)套管針，穿刺進(jìn)入內(nèi)踝上方的大隱靜脈主干(特殊情況下，需做小切口以便確定大隱靜脈主干的位置)，向上插入泥鰍導(dǎo)絲；利用5F透光造影導(dǎo)管，對(duì)重點(diǎn)穿刺點(diǎn)距離腹股溝韌帶下方2cm的位置進(jìn)行測量，沿導(dǎo)絲進(jìn)入到大隱靜脈主干，將導(dǎo)絲撤出，換為激光光纖，從導(dǎo)管中插入980nm裸光光纖。應(yīng)注意在腹股溝取皮下能夠看到光纖頭端的指示紅燈，否則可能已經(jīng)插入到深靜脈中，需要退出重新操作。將激光治療儀開啟之后，發(fā)射功率的大腿段設(shè)置為12W，小腿段設(shè)置為10W，通過間斷脈沖或者連續(xù)脈沖的方式，將激光發(fā)射出去，然后以每秒0.5cm的速度退出。在這一過程中，需要助手沿大隱靜脈進(jìn)行行走壓迫，確保靜脈腔完全閉合，然后將導(dǎo)管和激光光纖退出，利用強(qiáng)力繃帶進(jìn)行加壓包扎。

5.3 結(jié)果 所有患者在術(shù)后6小時(shí)均可下床活動(dòng)；出院后隨訪，迂曲成團(tuán)曲張靜脈完全消失；潰瘍愈合，色素沉著有所減輕或者完全消退；患者肢體酸脹、乏力等癥狀完全消失。隨訪1年無潰瘍復(fù)發(fā)及深靜脈血栓形成。

[1]杜景辰，白琳.聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療下肢淺靜脈曲張[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2008，1l(3):262-263.

[2]任濤，何旭，顧建平.下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療[J].介入放射學(xué)雜志，2008，17(1):66-69.

[3]費(fèi)娟.腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張術(shù)前與術(shù)后的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12(10):113-115.