陸青松 張學利 章勇 楊治 顧建萍 單遠洲 陳建鋼

（1.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海 201400；2.復旦大學附屬金山醫(yī)院普外科，上海 201508）

經腹腔鏡行直癌根治術的近、遠期療效與傳統(tǒng)開腹手術相近，它已成為直腸癌的標準治療方案之一［1］。目前，關于2種術式對男性中低位直腸癌患者性功能影響的對比研究尚不多見，本研究以期在這方面做初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年8月—2011年2月上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院和復旦大學附屬金山醫(yī)院收治男性中低位直腸癌患者103例，所有患者年齡均＜65歲且經術前經纖維腸鏡及病理活檢確診。對所有患者行磁共振或腔內超聲檢查以明確腫瘤浸潤深度及周圍淋巴結情況，排除術前需放療的患者以；排除術前存在性功能異常的患者。103例患者中，經腹腔鏡直腸癌根治術者62例（L組）；傳統(tǒng)的開腹直腸癌根治術者41例（O組）。L組年齡36～65歲，中位年齡54.7歲；腫瘤下緣距肛緣的距離為2.5～8.0 cm；根據術后病理結果并參照Duke分期，其中 A期9例，B期35例，C期18例；行 Mile’s手術6例，行Dixon手術56例；術后11例未化療，51例化療（其中12例同時接受放療）。O組年齡39～65歲，中位年齡55.3歲；腫瘤下緣距肛緣的距離為2.0～8.0cm；根據術后病理結果并參照Duke分期，其中A期4例，B期26例，C期11例；行Mile’s手術5例，行Dixon手術36例；術后6例未化療，35例（其中8例同時接受放療）。2組患者性別、年齡、腫瘤分期、腫瘤距肛緣的距離、手術方式及術后接受放化療比例等指標方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法 2組患者的手術由2組固定的?？漆t(yī)師完成，L組采用氣腹及免氣腹兩種手術方式。按腫瘤根治原則行全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）。O組中按常規(guī)開腹手術原則行腫瘤清掃及處理腸管，并注意保護神經。

1.3 性功能評價指標 性功能評估在術后6個月及12個月進行，由助手醫(yī)師協(xié)助完成。勃起功能測評采用勃起功能障礙國際指數問卷調查表（international index erectile function，IIEF－5）［2］。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差（ˉx±s）表示。2組間均數比較采用重復測量方差分析，計數資料比較采用確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 IIEF－5評分結果 L組及O組術前的IIEF評分分別為（9.71±0.23）和（9.59±0.28），術后6個月的IIEF評分分別為（9.17±0.36）和（5.67±0.59），術后12個月的IIEF 評分分別為（9.33±0.61）和（8.84±0.47）。2組患者術后6個月IIEF評分均較術前有所下降，L組的降低無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），O組的降低有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后6個月L組的IIEF－5評分高于O組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后12個月L組的IIEF－5評分仍高于O組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2.2 射精功能障礙發(fā)生情況 術后6個月L組與O組射精功能障礙發(fā)生率分別為27.4%（17／62）和41.2% （17／41）；術后12個月L組與O組射精功能障礙發(fā)生率分別為25.8%（16／62）和36.6% （15／41），術后6個月和12個月2組的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

研究［1］顯示經腹腔鏡直腸癌根治術的近遠期效果在許多方面已等于甚至優(yōu)于開腹手術腹腔鏡直腸癌根治術。2種術式對患者術后性功能的影響基本等同［3－4］。影響術后性功能恢復的3個關鍵因素為：（1）游離解剖腸系膜下血管根部時對交感神經上腹下神經叢的主干造成損傷甚至切斷，繼續(xù)向下游離解剖至腹主動脈分叉處時對該神經片狀結構造成損傷；（2）游離解剖至直腸側韌帶附近時對盆內臟神經的副交感神經造成損傷；（3）解剖游離直腸前壁時Denonviller筋膜層次不清，誤傷支配精囊腺及前列腺包膜的盆神經分支。直腸上段及直腸和乙狀結腸交界處腫瘤的手術難度較直腸中低部位腫瘤的手術難度小，因這些部位腫瘤的根治術多只產生前兩方面的影響，不能很客觀反映手術對性功能的影響，而直腸中低部位的腫瘤根治術卻能更好地全面反應手術方式對術后性功能的影響；尤其是男性患者中低部位的腫瘤根治術時，由于骨盆狹小，解剖暴露保護盆神經、精囊腺及前列腺很困難。但腹腔鏡的30°攝像頭卻有助于看到開腹手術的盲區(qū)，它的放大作用可以幫助術者更好地識別盆神經等細微結構。所以理論上，經腹腔鏡的男性中低位直腸癌根治術對術后性功能的影響更小。本研究結果提示，術后6個月時經腹腔鏡男性中低位直腸癌根治術術后患者勃起功能與術前相比無顯著差異，而常規(guī)開腹中低位直腸癌根治術術后患者勃起功能，較術前顯著下降；術后6個月時行常規(guī)開腹中低位直腸癌根治術的患者的勃起功能顯著低于經腹腔鏡男性中低位直腸癌根治術術的患者，但術后12個月時2組間的差異已無統(tǒng)計學意義。術后6個月及12個月的患者射精功能障礙在2組間的差異均有統(tǒng)計學意義。由此可見，男性中低位直腸癌患者經腹腔鏡手術對性功能的近期影響小于經腹手術。

［1］ 葛磊，王海江，趙澤亮，等.腹腔鏡中下段直腸癌根治手術的近期療效及安全性分析［J］.中華醫(yī)學雜志，2012，92（2）：98－100.

［2］ Rosen RC，Cappelleri JC，Smith MD，et al.Development and evaluation of an abridged，5－item version of the international index of Erectile Function（IIEF－5）as a diagnostic tool for erectile olysfunction［J］.Int J Impot Res，1999，11（6）：319－326.

［3］ Asoglu O，Matlim T，Karanlik H，et al.Impact of laparoscopic surgery on bladder and sexual function after total mesorectal excision for rectal cancer［J］.Surg Endosc，2009，23（2）：296－303.

［4］ Jones OM，Stevenson AR，Stitz RW，et al.Preservation of sexual and bladder function after laparoscopic rectal surgery［J］.Colorectal Dis，2008，11（5）：489－495.