田旭，梁興梅，成建國，張冬愛

糖尿病足是糖尿病患者的主要并發(fā)癥之一，由于血管病變和神經(jīng)病變的雙重作用，患者足部容易受損、潰爛，創(chuàng)面一旦繼發(fā)細菌感染，治療不及時將導致局部組織壞死，最終致殘，甚至致死。有關(guān)文獻顯示，糖尿病患者足部發(fā)生潰瘍的概率是非糖尿病患者的 15 倍[1]，約有 15% 的糖尿病患者有足部潰瘍的發(fā)生[2]，截止 2008 年，有 70 000 人因此而截肢[3]。盡管各種先進技術(shù)在醫(yī)療救治及照護中廣泛應用，但糖尿病足等難以愈合的傷口仍舊是我們面臨的關(guān)鍵性問題之一[4]。目前糖尿病足的治療方法眾多，如局部清創(chuàng)、足底減壓、下肢血管的干細胞移植及下肢動脈閉塞性病變的超聲消融治療等。但由于壞死組織與正常組織界限不清，創(chuàng)面情況復雜，使手術(shù)清創(chuàng)困難重重，效果不佳。隨著糖尿病患者人數(shù)不斷增加及多種抗生素耐藥等問題的出現(xiàn)，在Church、Sherman 及其他生物療法支持者的努力下，蛆蟲療法在糖尿病足中的應用再次在醫(yī)學界興起[5]。2004 年，F(xiàn)DA批準其作為難治性慢性傷口的一種可選的治療模式。

1 蛆蟲療法的發(fā)展

蛆蟲療法亦稱蛆蟲清創(chuàng)療法（maggot debridement therapy，MDT）。第一次世界大戰(zhàn)期間，拿破侖的軍醫(yī)發(fā)現(xiàn)寄生有蛆蟲的傷口不易感染，且愈合較其他類型的傷口明顯加快[6]。1931 年，美國的 Baer 首次報道了用蛆蟲療法成功地治療 89 例頑固性骨髓炎患者的研究成果[7]，隨后，醫(yī)療界對蛆蟲療法的探究進入繁榮時期。然而隨著抗生素的問世，到 1950 年，MDT 幾乎消失于人們的視野中[8-9]。隨著人們平均壽命的延長，一些致死性疾病的慢性病變，糖尿病患者的增多，糖尿病造成的難治性慢性傷口給患者生理、心理及生活質(zhì)量帶來的消極影響，難治性足部潰瘍的治療及照護造成患者家庭和社會經(jīng)濟的巨大損失及隨著耐藥菌群數(shù)量的激增而導致抗生素對損傷皮膚及組織的感染控制不再有效，慢性傷口的治療成為了醫(yī)務人員面臨的主要問題之一。面對當前治療手段無效的局面，醫(yī)療人員開始回顧曾經(jīng)有效的治療手段，并用現(xiàn)有的先進技術(shù)及新的思維去加以檢驗。MDT 因具有簡單易學、便捷實惠及治療難治性傷口療效可靠等優(yōu)點而重新被醫(yī)務工作者重視。

2 蛆蟲的獲取

MDT 中所用的“蛆”專指絲光麗蠅卵所孵化的幼蟲，其中最為常用的是綠頭蒼蠅。這種醫(yī)用蛆是經(jīng)特別的方法生成和處理的，常用方法如下：先讓蠅在馬肉上產(chǎn)卵，后用0.1% 氯化汞（升汞）、25% 乙醇和 0.05% 鹽酸浸泡蠅卵5 min；幼蟲孵出后放置在無菌的環(huán)境中，用無菌的食物喂養(yǎng) 3 d。使用前用無菌鹽水洗滌幼蟲蟲體，經(jīng)細菌和病毒學檢驗證實無細菌和病毒存在而蛆的活力存在后方可用于傷口的處理[10]。

3 作用機制

盡管 MDT 的具體機制仍未完全闡明，但從目前的臨床研究可得出如下結(jié)果：①促進組織的再生：醫(yī)用蛆分泌液對創(chuàng)面可產(chǎn)生化學作用，但此種作用是很復雜的。據(jù)報道，蛆蟲產(chǎn)生的膠原酶、類胰蛋白酶、類糜蛋白酶能將壞死組織分解成半液狀泡沫，然后進行消化[11]。有報道稱蛆的分泌液能夠破壞壞死或異常組織，而對健康組織無損，其分泌液還有抗微生物的特性[12]。②物理治療：醫(yī)用蛆吞食及消化細菌的能力快速而強大，其在創(chuàng)面的不斷爬行，可有效刺激肉芽組織的生長，從而利于傷口愈合[13]。蛆蟲有吞噬壞死組織的特性，同時不損傷健康組織。③通過阻斷細菌的營養(yǎng)路徑而直接殺滅感染菌群[14-16]及通過分泌的抗菌因子作用于菌體而達到化學裂解的作用[17-23]。

4 MDT 在難治性慢性傷口治療中的優(yōu)勢

蛆蟲清創(chuàng)傷口既快又好，不會損傷健康組織，它可進入到外科手術(shù)難以達到的深部創(chuàng)面。蛆蟲具有抗感染作用，尤其對多種抗生素耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）感染有良好效果，可使感染得到更快地控制[24]。蛆蟲可產(chǎn)生多種生長因子，促進潰瘍愈合和組織生長，且在創(chuàng)面蠕動可刺激正常組織修復[24]?；颊咴诮邮芮x治療的過程中無癢感以外的其他不適感，且易于患者接受[24]。治療費用較其他醫(yī)療手段花費低。

5 臨床應用

據(jù)各種臨床研究及回顧性研究報道，MDT 在諸如糖尿病足等難治性慢性傷口中具有安全有效的客觀事實。據(jù)統(tǒng)計，MDT 在難治性慢性傷口中的有效率為 67% ～88%[25-30]。一項關(guān)于糖尿病足的研究顯示，用臨床常規(guī)的治療方法，5 周后仍有 33% 患者的傷口面有壞死組織覆蓋，而使用 MDT 的患者 4 周后傷口幾乎完全復原[26]。一般治療手段的治療難點在于不能有效地控制中性粒細胞及單核巨噬細胞等促炎癥反應細胞的促炎癥作用，而 van der Plas等[31]的一項研究發(fā)現(xiàn)，蛆蟲分泌液能有效抑制慢性傷口中炎性細胞，如細胞活素類促炎物質(zhì) TNF-α、IL-12p40 及來源于脂多糖的巨核細胞移動抑制因子等引起的促炎癥反應，能有效地促進難治性慢性傷口的愈合。Jukema 等[32]在對 11 名糖尿病導致的潰瘍患者的研究中發(fā)現(xiàn)，在用 MDT治療 11 ～ 34 d 后，患者的組織重建并治愈，且在效果及時間上均優(yōu)于手術(shù)等治療手段。Markevich 等[33]隨機選取140 名患者進行 MDT 療法和常規(guī)療法的對比分析發(fā)現(xiàn)，MDT 組的清創(chuàng)及傷口新鮮組織覆蓋率大約是常規(guī)組的2 倍。Armstrong 等[34]在一項病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，盡管MDT 與常規(guī)療法在治愈率上無統(tǒng)計學意義，然而在治愈時間上明顯優(yōu)于常規(guī)療法。此外，還有一些研究也發(fā)現(xiàn)，MDT在糖尿病足的治療上具有安全、有效的特點，如 Mumcuoglu等在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，MDT 是糖尿病足有效的治療方案[35-36]。Marineau 等[1]臨床研究證實，糖尿病足患者通過 MDT 治療后截肢發(fā)生率較常規(guī)療法治療后的患者低。Steenvoorde 等[25]在對 101 人的 117 處感染傷口的 MDT研究中發(fā)現(xiàn)，67% 的患者傷口接近愈合。

6 MDT 的缺點及展望

MDT 在難治性傷口上較其他治療方案有明顯的優(yōu)勢，然而也存在很多缺點。如給人以美感缺陷，在當今抗生素廣泛應用的時代，要說服患者接受這一方法并非易事。按傳統(tǒng)觀念，一般人難以接受如此“惡心”的治療手段。從國外現(xiàn)狀來看，接受 MDT 的大多為難以支付一般治療方法費用、所有其他可用療法均無效的患者。另外，由于蛆蟲的獲得有一定難度，大多醫(yī)務人員在不得已的情況下才會選擇 MDT療法。MDT 治療難治性傷口時所需的各種人工材料目前也不夠完備，且在治療過程中會有部分蛆蟲逃逸。

然而綜合眾多研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MDT 療效可觀，且人們對 MDT 的接受程度逐漸增加，加之蛆蟲培養(yǎng)的商業(yè)化及規(guī)?；约爸委熕璧母鞣N人工輔料的改善和發(fā)明，可以認為 MDT 前景廣闊，隨著更深入的研究，有可能成為治療糖尿病足的主要清創(chuàng)及促愈合的方法之一。

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