劉紅英

小嬰兒急性支氣管肺炎500例臨床特點(diǎn)分析

劉紅英

目的 總結(jié)1～3個(gè)月小嬰兒急性支氣管肺炎的臨床特征，為治療提供參考依據(jù)。方法 對(duì)500例小嬰兒急性支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、并發(fā)癥及治療情況進(jìn)行分析。結(jié)果 500例患兒中，大多以咳嗽、喘息、喘憋為主要表現(xiàn)共356例（71.2%），發(fā)熱及不咳嗽表現(xiàn)共144例（29.8%）；肺部干濕啰音422例（83.7%），雙肺呼吸音粗糙78例（16.3%）；病程＜7d120例（24.0%），8～10d169例（33.8%），10～15d153例（30.6%），＞15d40例（8.0%）；胸片以斑片狀密度增高影為主，其次為間質(zhì)性改變，實(shí)變影少見(jiàn)；心肌酶譜異常353例（70.6%）；肝功異常153例（30.6%）。治療應(yīng)用二代頭孢265例（53.0%），三代頭孢133例（26.6%），聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林47例（9.4%），喜炎平319例（63.8%），其他抗病毒藥9例（1.8%）。結(jié)論 1～3個(gè)月小嬰兒急性支氣管肺炎以咳嗽、喘息、喘憋為主要表現(xiàn)，發(fā)熱及不咳嗽相對(duì)少見(jiàn)；肺部體征多，肺部啰音出現(xiàn)的越早病情相對(duì)越重；胸片以斑片狀影和間質(zhì)性改變?yōu)橹?，?shí)變影少見(jiàn)；易發(fā)生心臟、肝臟損傷；病情易反復(fù)，病程長(zhǎng)；以細(xì)菌及病毒感染多見(jiàn)；二、三代頭孢聯(lián)合抗病毒藥療效好。

支氣管肺炎； 呼吸系統(tǒng)疾??； 咳嗽； 嬰兒

肺炎是一種兒科常見(jiàn)的呼吸道疾病，四季均發(fā)病，是國(guó)內(nèi)嬰兒死亡的第一位原因，嚴(yán)重威脅小兒健康［1］。小嬰兒由于解剖及免疫特點(diǎn)，當(dāng)患肺炎時(shí)病情往往要較年長(zhǎng)兒嚴(yán)重，目前小嬰兒肺炎的特殊性越來(lái)越引起臨床重視?，F(xiàn)分析本院1～3個(gè)月小嬰兒急性支氣管肺炎治療情況，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007－01／2011－12沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院住院治療的急性支氣管肺炎患兒500例為觀察對(duì)象，其中男262例，女238例；年齡1～3個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合急性支氣管肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡1～3個(gè)月；（3）入選前病程在2周內(nèi)，未治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有呼吸衰竭、心力衰竭表現(xiàn)的重癥肺炎者；（2）資料不全者；（3）各種原因中斷治療者；（4）其他系統(tǒng)疾病合并肺炎者。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 單純咳嗽235例（47.0%），咳嗽伴喘息121例（24.2%），其中喘憋84例（16.8%）；發(fā)熱51例（10.2%），不咳嗽93例（18.6%）；住院后病程＜7d120例（24.0%），～10d169例（33.8%），～15d153例（30.6%），＞15d40例（8.0%）；肺部有干濕啰音422例（83.7%），雙肺呼吸音粗糙78例（16.3%）。

2.2 輔助檢查 胸部X線表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)病變，肺紋理模糊，斑片狀密度增高影323例（64.6%），大片狀實(shí)變影5例（1.0%），肺間質(zhì)性改變172例（34.4%）。肺炎支原體感染1例（0.2%），肺炎衣原體感染6例（1.2%），呼吸道合胞病毒5例（1.0%）；痰培養(yǎng)53例，15例陽(yáng)性（3.0%），其中肺炎克雷伯桿菌5例（1.0%），肺炎鏈球菌3例（0.6%），表皮葡萄球菌2例（0.4%），大腸埃希菌2例（0.4%），流感嗜血桿菌1例（0.2%），卡他莫拉菌1例（0.2%），陰溝腸桿菌1例（0.2%）；血培養(yǎng)57例，4例陽(yáng)性，其中表皮葡萄球菌2例（0.4%），耳葡萄球菌1例（0.2%），大腸埃希菌1例（0.2%），肺炎克雷伯桿菌1例（0.2%），痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)均檢出細(xì)菌共2例，分別為表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。

2.3 肺外表現(xiàn) 心肌酶譜異常353例（70.6%），其中1例并發(fā)病毒性心肌炎；肝功異常153例（30.6%）；皮疹21例（4.2%）；泌尿系統(tǒng)感染4例（0.8%）；腹瀉23例（4.6%）。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 全部病例均給予抗炎、抗病毒治療，應(yīng)用青霉素10例（2.0%），紅霉素4例（0.8%），一代頭孢13例（2.6%），二代頭孢265例（53.0%），三代頭孢133例（26.6%），將抗生素升級(jí)62例（12.4%），同時(shí)應(yīng)用兩種抗生素16例（3.2%）；聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林47例（9.4%），喜炎平319例（63.8%），其他抗病毒藥9例（1.8%），應(yīng)用兩種以上不同抗病毒藥21例（4.2%）；應(yīng)用靜脈激素治療41例（8.2%）；配合霧化吸入化痰平喘、吸痰等對(duì)癥治療，全部治愈出院。

3 討論

小兒呼吸道發(fā)育不完善，咳嗽反射相對(duì)差。當(dāng)呼吸道感染時(shí)，臨床表現(xiàn)多樣，可有咳嗽發(fā)熱典型表現(xiàn)，也有癥狀不典型者，尤以3個(gè)月以下小嬰兒更明顯，有時(shí)僅表現(xiàn)嗆奶、吐奶、吐沫、吃奶減少、哭鬧等表現(xiàn)；早期體征常不明顯，易被忽視。本組病例有93例（18.6%）為非典型表現(xiàn)起病，即每五六名患兒有一例無(wú)咳嗽發(fā)熱表現(xiàn)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師和患兒家長(zhǎng)的重視。部分病例早期肺部未聞及干濕啰音，僅在病程中后期肺部出現(xiàn)啰音，但在早期出現(xiàn)肺部啰音者提示病情嚴(yán)重，住院時(shí)間長(zhǎng)。肺部X線表現(xiàn)以斑片狀影和間質(zhì)性改變?yōu)橹?，?shí)變影少見(jiàn)。因小兒氣道相對(duì)狹窄，纖毛少，當(dāng)呼吸道分泌物增多后，不能及時(shí)將痰液排出體外，易出現(xiàn)喘息及喘憋表現(xiàn)，極易發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭。本組病例大部分患兒均給予叩背吸痰、霧化吸入，部分患兒靜脈應(yīng)用激素平喘治療，有效避免了呼吸衰竭、心肌衰竭的發(fā)生。在治療上盡早應(yīng)用有效抗生素、抗病毒藥治療，以利于控制病情，促進(jìn)疾病恢復(fù)。本組病例大部分患兒選用二、三代頭孢聯(lián)合抗病毒藥治療，部分患兒在治療過(guò)程中，因原抗生素療效不佳，而升級(jí)更換抗生素以控制病情。本組應(yīng)用抗生素相對(duì)高檔的患兒以及聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥的患兒病情恢復(fù)快，住院時(shí)間短；亦有一部分患兒，在原肺炎好轉(zhuǎn)即將出院時(shí)，再次感染，病情突然加重，使住院治療時(shí)間延長(zhǎng)，住院病程在10d以上者共有193例（36.8%）多數(shù)為上述情況，且病情越重住院治療時(shí)間越長(zhǎng)。

本組病例心肌酶譜和肝功異常比例較高，皮膚損害少，提示小嬰兒患肺炎后，易發(fā)生心臟、肝臟損傷，這可能與小嬰兒組織器官尚未發(fā)育完全有關(guān)。因此，廣大臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視肝腎功及心肌酶譜檢查及復(fù)查，以便對(duì)癥治療。

本組病例支原體、衣原體陽(yáng)性率低，提示支原體和衣原體仍未是小嬰兒肺炎的主要病原體。明確細(xì)菌感染僅17例，比例不高，這與本組病例痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)例數(shù)較少有關(guān)；但53例痰培養(yǎng)中，細(xì)菌陽(yáng)性率28.3%，與文獻(xiàn)［3］報(bào)道相近。在所檢出的細(xì)菌中以腸桿菌科為主，分別為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、陰溝腸桿菌，與文獻(xiàn)［3，4］報(bào)道基本一致。可能3個(gè)月內(nèi)小兒皮膚黏膜的屏障功能低下，產(chǎn)生特異性IgM的能力不足，導(dǎo)致個(gè)體易受腸桿菌科細(xì)菌感染。肺炎鏈球菌、葡萄球菌屬細(xì)菌檢出率較高，提示上述兩種細(xì)菌仍是小嬰兒細(xì)菌性肺炎的重要病原，治療上應(yīng)該給予重視。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，病毒是引起兒童肺炎的主要病原，2歲以下病毒性肺炎占86%［5］，但本組僅檢出5例呼吸道合胞病毒，僅占1%，這可能與檢驗(yàn)方法、采血化驗(yàn)時(shí)機(jī)、小嬰兒機(jī)體免疫功能低尚未產(chǎn)生相應(yīng)抗體有關(guān)，但臨床應(yīng)用病毒藥治療有效，提示存在病毒感染。目前國(guó)內(nèi)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用逆轉(zhuǎn)錄PCR方法，對(duì)咽拭子或鼻咽吸取物進(jìn)行常見(jiàn)呼吸道病毒核酸檢測(cè)，大大提高了病毒檢出陽(yáng)性率。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，小兒呼吸道感染病毒檢出率可高達(dá)77.6%［6］。目前本院尚未采用該項(xiàng)檢驗(yàn)方法，僅限于血液呼吸道病毒抗體檢測(cè)，故病毒感染檢驗(yàn)陽(yáng)性率較低。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)不同地區(qū)對(duì)兒童呼吸道感染的病原學(xué)研究均提示，病毒是兒童呼吸道感染的重要病原，其中呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒分列1歲內(nèi)嬰兒病毒感染的前3位，國(guó)內(nèi)不同地區(qū)對(duì)兒童呼吸道感染的病原學(xué)研究結(jié)果均提示呼吸道合胞病毒是兒童下呼吸道感染的最重要病原，以1歲以下嬰兒組最高［7］，個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道呼吸道合胞病毒感染率可高達(dá)69.4%［7］。本組病例部分患兒出現(xiàn)喘憋考慮與呼吸道合胞病毒感染有關(guān)，應(yīng)引起臨床高度重視。文獻(xiàn)報(bào)道，1歲以內(nèi)小嬰兒病毒混合感染率最高，但是多種病毒混合感染在兒童下呼吸道感染中的臨床意義尚不十分清楚，有待進(jìn)一步研究。

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110032沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院內(nèi)五科

劉紅英（1975－），女，主治醫(yī)師。研究方向：小兒呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與治療。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.019

R563.1＋2

B

1674－3865（2012）06－0521－02

2012－10－24）

李志文）

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)