郝磊， 吳秋珍

毛細(xì)支氣管炎引致百日咳綜合征9例分析

郝磊， 吳秋珍

目的 分析呼吸道合胞病毒（RSV）感染毛細(xì)支氣管炎引致百日咳綜合征的診治特點(diǎn)。方法 分析9例RSV感染毛細(xì)支氣管炎引致百日咳綜合征患兒的臨床表現(xiàn)、肺部影像學(xué)變化、治療轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 9例患兒經(jīng)治療后病情得到明顯改善，肺部影像學(xué)有明顯好轉(zhuǎn)，但痙攣性咳嗽持續(xù)存在＞4周。9例患兒均獲痊愈，無(wú)死亡病例。結(jié)論 百日咳綜合征痙咳期咳嗽嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患兒健康，目前對(duì)此尚缺乏特異有效的治療藥物。主要根據(jù)病程及病原學(xué)或血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。除常規(guī)治療、呼吸支持外，痙咳期采用口服雞苦膽治療，癥狀明顯緩解。

毛細(xì)支氣管炎； 百日咳綜合征； 呼吸道合胞病毒； 兒童

百日咳綜合征主要由呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）、副流感病毒及某些腺病毒及肺炎支原體感染呼吸道所引起，典型的病理生理變化包括細(xì)支氣管黏膜腫脹，黏膜下水腫，細(xì)支氣管周?chē)鷨魏思?xì)胞浸潤(rùn)，上皮細(xì)胞壞死，杯狀細(xì)胞黏液分泌增加，大量黏液栓形成并阻塞小氣道，導(dǎo)致氣流受限，并產(chǎn)生一系列癥狀（如氣促、呼吸困難、吸凹征等），甚至呼吸衰竭等重癥表現(xiàn)。

目前，關(guān)于RSV感染后是否存在持續(xù)多年的氣道高反應(yīng)性及氣流受限，導(dǎo)致哮喘發(fā)生存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為兒童本身存在的特異性體質(zhì)可能是RSV感染后氣道炎癥與高反應(yīng)持續(xù)進(jìn)展的真正原因［1］。洪建國(guó)等［2］采用開(kāi)放性、多中心非干預(yù)性調(diào)研，在全國(guó)39個(gè)中心入選了903例5歲及5歲以下咳嗽變異性哮喘患兒。霧化吸入布地奈德1～2mg／d，共7周，研究結(jié)論為布地奈德霧化吸入治療能改善兒童咳嗽變異性哮喘患兒的癥狀評(píng)分，減少支氣管舒張劑的應(yīng)用，患兒依從性和安全性良好。本研究對(duì)2012－02／08寶豐縣人民醫(yī)院兒科收治的9例RSV感染毛細(xì)支氣管炎患兒，從臨床表現(xiàn)、肺部影像學(xué)變化、治療轉(zhuǎn)歸方面進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012－02／08河南省寶豐縣人民醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房及兒科普通病房收治9例以毛細(xì)支氣管炎為首發(fā)臨床表現(xiàn)入院、經(jīng)病情隨訪(fǎng)進(jìn)一步確診為百日咳綜合征的患兒，其中男6例，女3例；年齡1～6個(gè)月。2例伴有基礎(chǔ)疾病，1例為房間隔缺損，1例有先天性喉軟骨軟化癥和嬰兒濕疹。從發(fā)病至確診百日咳綜合征時(shí)間為2～4周，平均3周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院的RSV感染毛細(xì)支氣管炎患兒診斷及百日咳綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合文獻(xiàn)［3］。1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）以毛細(xì)支氣管炎為首發(fā)表現(xiàn)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定呼吸道合胞病毒抗體IgG陽(yáng)性；（2）病程＞4周；（3）年齡＜6個(gè)月；（4）家長(zhǎng)知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）從臨床表現(xiàn)、病原學(xué)診斷、肺部影像學(xué)變化、治療轉(zhuǎn)歸等確診為肺炎、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽等疾??；（2）不能或不愿配合完成治療者。

1.5 治療方法 依據(jù)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)《毛細(xì)支氣管炎診療指南》及第7版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》毛細(xì)支氣管炎治療方案，患兒入院后均給予抗感染及霧化吸入布地奈德等對(duì)癥治療，2例Ⅰ型呼吸衰竭者給予鼻塞式持續(xù)氣道正壓輔助通氣治療，1例Ⅱ型呼吸衰竭者給予經(jīng)鼻氣管插管常頻機(jī)械通氣治療。同時(shí)應(yīng)用甲潑尼松4mg／（kg·d），連用3d。撤機(jī)后減量為2mg／（kg·d），連用4d停。丙種球蛋白400mg／（kg·d），3～5d停用。9例患兒4周后氣喘、呼吸困難逐漸消失，肺部呼吸音正常，影像學(xué)檢查正常，但痙攣性咳嗽癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。采用新鮮雞苦膽1～2個(gè)剪開(kāi)，擠出膽汁，每個(gè)加水10mL及白糖10g，蒸熟，上、下午空腹各服1次，療程7d，停用抗生素及霧化吸入治療。

1.6 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)呼吸、心率、經(jīng)皮血氧飽和度變化，復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肺部影像，觀察痙攣性咳嗽出現(xiàn)的頻率、時(shí)間及轉(zhuǎn)歸。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)（自擬） （1）治愈：治療7d后，痙攣性咳嗽消失，復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肺部影像炎性反應(yīng)吸收；（2）好轉(zhuǎn)：咳嗽減輕，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白正常，肺部影像炎性反應(yīng)再吸收過(guò)程；（3）無(wú)效：癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，肺部影像炎性反應(yīng)無(wú)吸收。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)檢查 部分患兒伴有白細(xì)胞增多或減少及輕度貧血，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定呼吸道合胞病毒抗體IgG陽(yáng)性者9例。C反應(yīng)蛋白正常者6例，增高者3例。全部病例酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定百日咳特異性IgM、IgG抗體陰性，支原體抗體陰性，結(jié)核抗體陰性、血培養(yǎng)陰性。肝功能正常者6例，谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌磷酸激酶同工酶顯著增高者1例。

2.2 痙攣性咳嗽 9例患兒均有不同程度的痙攣性咳嗽，大多在疾病發(fā)生1周后出現(xiàn)，無(wú)驚厥及心臟停搏?？人詴r(shí)間均大于4周，確診百日咳綜合征時(shí)間為2～4周，平均3周，對(duì)抗感染治療及霧化吸入布地奈德、β受體激動(dòng)劑等對(duì)痙攣性咳嗽療效差。9例患兒中3例均有不同程度的呼吸衰竭，Ⅱ型呼吸衰竭1例，Ⅰ型呼吸衰竭2例。伴有心衰1例，輕度發(fā)熱3例，屏氣、紫紺、喘息3例。

2.3 肺部影像學(xué)檢查 肺部CT檢查有影像學(xué)改變者6例，其中胸腔積液1例，大葉性肺炎2例，支氣管周?chē)谆蚍渭y理增粗3例。

2.4 基礎(chǔ)疾病治療與轉(zhuǎn)歸 3例1個(gè)月的患兒有基礎(chǔ)疾病，均發(fā)生呼吸衰竭，1例同時(shí)有心肌損傷及心力衰竭。痙攣性咳嗽期對(duì)癥服用雞苦膽治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，經(jīng)隨訪(fǎng)觀察本組患兒治療7d后全部治愈。生活質(zhì)量較好，無(wú)一例出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、喘息及臟器受損表現(xiàn)。

3 討論

本組9例患兒具有發(fā)病年齡小的特點(diǎn)，癥狀均符合毛細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，病程＞4周，出現(xiàn)百日咳樣痙咳。實(shí)驗(yàn)室檢查：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定呼吸道合胞病毒抗體IGg陽(yáng)性、百日咳特異性IgM、IgG抗體陰性，支原體抗體陰性，結(jié)核抗體陰性、血培養(yǎng)陰性。9例患兒4周后氣喘、呼吸困難逐漸消失，肺部呼吸音正常，影像學(xué)檢查正常，但痙攣性咳嗽癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。確診百日咳綜合癥后采用新鮮雞苦膽口服治療，停用抗生素及霧化吸入。隨訪(fǎng)觀察本組患兒治療7d后全部治愈。痙咳遷延不愈的嬰幼兒，應(yīng)該考慮到本病。主要根據(jù)病程及依靠病原學(xué)或血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙也可引起慢性痙攣性咳嗽；纖毛細(xì)胞骨架蛋白缺少導(dǎo)致的纖毛功能障礙，致使氣道黏液滯留和清除病原微生物失效，產(chǎn)生慢性或反復(fù)呼吸道感染。纖毛運(yùn)動(dòng)分析、黏膜纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)分析、電鏡檢查纖毛的超微結(jié)構(gòu)有助于明確診斷［4］。中國(guó)兒童慢性咳嗽的主要病因構(gòu)成比依次為咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、呼吸道感染和感染后咳嗽和其他各種病因，要注意多病因和病因未明的病例［5］。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)毛細(xì)支氣管炎診治委員會(huì)在2006年發(fā)表了毛細(xì)支氣管炎診斷和管理的臨床指南［6］，澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)2008年推出毛細(xì)支氣管炎管理詢(xún)證指南［7］，分別對(duì)霧化吸入布地奈德及β受體激動(dòng)劑的使用適應(yīng)癥做出表述。毛細(xì)支氣管炎可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性及氣道黏膜纖毛玻璃樣變，是嬰幼兒哮喘發(fā)病的誘因，百日咳綜合癥的發(fā)病誘因及病理生理變化與大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎R(shí)SV感染一致。對(duì)于百日咳綜合癥的治療國(guó)內(nèi)外尚無(wú)多中心、大樣本研究報(bào)道。國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)維生素K1針、沙丁胺醇、硫酸鎂聯(lián)合應(yīng)用治療百日咳綜合征取得良好效果［8］。福建省婦幼保健院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房林海等采用經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣、利多卡因霧化救治百日咳綜合征憋氣53例療效觀察，結(jié)論是經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣、利多卡因霧化在百日咳綜合征憋氣的急救中，可迅速控制病情，防止惡化，縮短病程。類(lèi)似利多卡因霧化吸入治療百日咳綜合征的研究文章近年還有不少報(bào)道。中藥桑白皮湯加減治療小兒類(lèi)百日咳綜合征曾取得過(guò)較好效果［9］。國(guó)內(nèi)應(yīng)用雞苦膽治療百日咳取得過(guò)很好療效［10］。雞苦膽具有清熱瀉火，兼有平喘的功效，有效成分為膽酸鈉，能降低或消除中樞興奮性，緩解支氣管平滑肌痙攣。百日咳綜合征是嬰兒時(shí)期常見(jiàn)的一種呼吸道疾病，治療及護(hù)理相當(dāng)重要?？ㄋ?、痙咳期、恢復(fù)期的治療及護(hù)理強(qiáng)調(diào)對(duì)癥處理。臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，早識(shí)別、正確評(píng)估、規(guī)范處理，盡量避免過(guò)度醫(yī)療是治療是否成功的關(guān)鍵。

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467400河南 平頂山，河南省寶豐縣人民醫(yī)院兒科

郝磊（1970－），男，主治醫(yī)師。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療，E－mail：pdshaolei＠163.com。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.020

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1674－3865（2012）06－0523－03

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張小冬）

臨床護(hù)理