張 麗 綜述，王繼萍審校

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 放射線科，吉林 長春130012）

近年來乳腺癌發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)已居女性惡性腫瘤之首，并且有逐漸年輕化的趨勢。既往乳腺癌的主要輔助檢查方法有乳腺鉬靶和超聲檢查，近年來隨著專用乳腺線圈、磁共振對比劑及快速成像序列的開發(fā)應(yīng)用，MRI也逐漸成為乳腺檢查的主要手段之一。MRI具有極好的軟組織分辨率和無輻射特點(diǎn)，動態(tài)增強(qiáng)掃描可以很好地顯示腫瘤形態(tài)及血流動力學(xué)特征，對乳腺疾病的檢查具有其獨(dú)到的優(yōu)勢。本文對乳腺癌的MRI診斷及其應(yīng)用做一綜述。

1 乳腺癌的MRI診斷

MRI對軟組織分辨率高，能清晰顯示病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對乳腺疾病的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值。

1．1 形態(tài)特征 MRI具有高空間分辨率，我們可以通過高空間分辨率分析病變的形態(tài)特征，包括病灶的形態(tài)、邊緣及內(nèi)部強(qiáng)化特征。腫塊形態(tài)分為圓形、卵圓形、分葉形或不規(guī)則形。邊緣分為光滑、不規(guī)則或毛刺。一般而言，邊緣毛刺或不規(guī)則形腫塊提示惡性，邊緣光滑提示良性；腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特征分為均勻或不均勻強(qiáng)化，另有幾種特征性強(qiáng)化方式包括邊緣強(qiáng)化、內(nèi)部低信號分隔、分隔強(qiáng)化或中心強(qiáng)化；均勻強(qiáng)化常提示良性，不均勻強(qiáng)化提示惡性，出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化的腫塊除囊腫合并感染或脂肪壞死外應(yīng)高度提示惡性，無強(qiáng)化或內(nèi)部低信號分隔提示纖維腺瘤［1，2］。MRI敏感性較高，能夠檢出0．5cm或0．3cm以下的病灶，對于體積較小的結(jié)節(jié)性病灶，動態(tài)增強(qiáng)掃描除了可從病灶的形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)進(jìn)行描述以外，還可利用減影及MIP重建進(jìn)行綜合分析，從而提高了對微小病灶檢出的敏感性和特異性［3］。

1．2 血流動力學(xué)改變 MRI具有較高的時(shí)間分辨率，注入對比劑后我們可以得到病變動態(tài)增強(qiáng)產(chǎn)生的動態(tài)數(shù)據(jù)。由于乳腺癌病灶的微血管密度明顯增高，且腫瘤血管的管徑增粗，管壁通透性增大，因此動態(tài)增強(qiáng)過程中，其信號強(qiáng)度呈現(xiàn)快速強(qiáng)化及早期洗出的特點(diǎn)［4］。選取病變中增強(qiáng)最快、最可疑的區(qū)域?yàn)楦信d趣區(qū)（ROI），通過繪制時(shí)間－信號強(qiáng)度曲線顯示出病灶的強(qiáng)化模式。通常乳腺動態(tài)MRI的時(shí)間－信號強(qiáng)度曲線分為三型：Ⅰ型為持續(xù)上升型，信號強(qiáng)度隨時(shí)間延遲逐漸增強(qiáng)；Ⅱ型為上升－平臺型，信號強(qiáng)度在注藥后2min左右上升達(dá)峰值，其后信號強(qiáng)度無明顯改變；Ⅲ型為速升－速降型，信號強(qiáng)度快速到達(dá)峰值后逐漸減低［5］。其中Ⅱ型和Ⅲ型多見于惡性腫瘤，而Ⅰ型通常見于良性病變。但是表現(xiàn)為Ⅱ型曲線的病灶良、惡性病變間存在重疊。一些特殊類型乳腺癌，如黏液腺癌由于瘤內(nèi)血管分布少，強(qiáng)化較慢，動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)不典型。硬癌和實(shí)性管狀腺癌也表現(xiàn)為持續(xù)漸進(jìn)性強(qiáng)化。部分導(dǎo)管內(nèi)癌及非常小的乳腺癌由于其內(nèi)新生血管小而不足以顯示出典型強(qiáng)化［6］。因此應(yīng)將腫塊強(qiáng)化形態(tài)和血流動力學(xué)特征相結(jié)合，以提高對乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性。

1．3 MRI擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）對乳腺病變的診斷 ADC

與乳腺腫瘤細(xì)胞密度值之間存在很好的相關(guān)性。Furman－Huran等研究證實(shí)，惡性腫瘤細(xì)胞繁殖旺盛，細(xì)胞密度較高，細(xì)胞外容積減少，同時(shí)細(xì)胞生物膜的限制和大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)對水分子的吸附作用也增強(qiáng)，這些因素共同作用限制了惡性腫瘤內(nèi)水分子的有效運(yùn)動，即限制了水分子的擴(kuò)散，使其ADC值降低，因此惡性病變的ADC值明顯低于良性病變和正常組織。在DWI上，ADC值越小，信號越高。DWI上乳腺癌多呈明顯高信號，良性病變多呈高于或略高于腺體的信號。ADC圖像上，惡性病變呈明顯低信號，良性病變呈低于或略低于腺體的信號。乳腺DWI空間分辨力較低，解剖圖像質(zhì)量較差，難以顯示較小病灶，尚不能對乳腺疾病進(jìn)行單獨(dú)診斷，但其ADC值為乳腺癌診斷又提供了一個(gè)有價(jià)值的參數(shù)［7］。

1．4 單體素質(zhì)子波普成像（1H MRS） MRS是無創(chuàng)性檢測體內(nèi)代謝和生化信息的技術(shù)，利用磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用進(jìn)行一系列特定原子核及其化合物分析，可提供先于形態(tài)學(xué)改變的代謝改變信息，目前1H MRS在臨床應(yīng)用最為廣泛。1H MRS通過檢測總膽堿化合物峰來鑒別乳腺良惡性腫瘤，具有較高的特異性，乳腺惡性病變細(xì)胞代謝增加，膽堿化合物含量升高，一般以在3．2PPm處探測到膽堿峰作為惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然1H MRS對乳腺病變診斷特異性較高，但對機(jī)器性能要求高，受病灶體積大小及腫瘤本身生物學(xué)特性影響較大，對病變檢出的敏感性相對較低，需與其他MRI檢查方法聯(lián)合診斷［8］。

磁共振檢查對乳腺癌診斷具有重要的價(jià)值，通過對各種信息的綜合分析和判斷，根據(jù)乳腺M(fèi)RI影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI－RADS－MRI），對乳腺疾病做出較準(zhǔn)確的診斷。

2 乳腺M(fèi)RI檢查的應(yīng)用

2．1 對高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查 由于乳腺癌發(fā)病率和高致死率較高，極大的危害了女性的身心健康，早期發(fā)現(xiàn)對乳腺癌的治療及預(yù)后至關(guān)重要。對有乳腺癌家族史或者基因變異的人群進(jìn)行監(jiān)測、隨訪，將大大提高早期乳腺癌患者的生存率。與傳統(tǒng)的鉬靶和超聲相比，MRI檢查對乳腺癌的敏感性高，可以發(fā)現(xiàn)較小病灶及多中心、多發(fā)病灶，具有相對較高的特異性，并且沒有射線導(dǎo)致DNA損傷的風(fēng)險(xiǎn)，適用于高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的人群的監(jiān)測和篩查，早發(fā)現(xiàn)早治療，從而使患者有更高的生存率。

2．2 腫瘤分期 對于已知的乳腺癌患者，MRI檢查可以顯示出腫塊的形態(tài)、大小、數(shù)目和位置，以及是否侵犯胸肌和胸壁，是否有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，這將決定乳腺癌的分期，從而決定手術(shù)方案、手術(shù)范圍及其他輔助治療方案。傳統(tǒng)檢查方法易低估病灶，造成手術(shù)切除范圍不足，導(dǎo)致術(shù)后手術(shù)切緣有殘余腫瘤，MRI檢查對病灶的顯示更加接近其解剖范圍，從而降低了手術(shù)的陽性切緣率，避免二次手術(shù)給患者帶來的負(fù)擔(dān)。另外，由于MRI的高敏感性，可檢測出其他方法難以發(fā)現(xiàn)的較小病灶及多中心、多發(fā)病灶，避免遺漏病灶，大大降低了患者的復(fù)發(fā)率［9］。

2．3 MRI在評估乳腺癌新輔助化療療效方面的應(yīng)用 乳腺癌新輔助化療（NCT）又稱為術(shù)前化療，在術(shù)前給予新輔助化療使腫瘤縮小，降低分期，使一些年輕患者可以達(dá)到保乳的目的，以及提高乳腺癌患者的遠(yuǎn)期生存率。由于病理學(xué)的有創(chuàng)性和穿刺病理受取材限制，不能全面評估腫瘤對藥物的反應(yīng)。臨床多采用影像學(xué)手段評估化療后腫瘤的大小。與鉑靶和超聲相比，MRI在監(jiān)測乳腺癌NCT療效方面具有明顯的優(yōu)勢和潛力。MRI可以準(zhǔn)確的顯示出病灶的大小，較早的預(yù)測出對 NCT的反應(yīng)，研究［10－13］表明，新輔助化療后在MRI測量的殘余病灶與病理證實(shí)的殘留病灶相關(guān)性最強(qiáng)。Rieber等報(bào)道腫瘤化療后其血流動力學(xué)也會發(fā)生改變，部分反應(yīng)和完全反應(yīng)（腫物消失）的病灶增強(qiáng)幅度的降低。Martinicich等認(rèn)為綜合分析腫瘤體積改變和早期增強(qiáng)率的改變對腫瘤療效評估的準(zhǔn)確率可以高達(dá)93%，腫瘤細(xì)胞密度的減少與大小的變化相結(jié)合能更真實(shí)反映腫瘤對化療藥物的反應(yīng)［14］。

除了測量體積及分析病灶的強(qiáng)化方式，通過磁共振波譜（MRS）評估腫瘤對化療方案的反應(yīng)。由于動力學(xué)變化要早于病灶體積的變化，MRI功能成像能夠早期評價(jià)藥物療效。MRS可以檢測病灶的膽堿含量。初步研究表明，在癌腫的大小或形態(tài)改變前，其膽堿能首先降低，可能在首次用藥一兩天之后，就可以預(yù)測患者對藥物是否有反應(yīng)［15］。另外，腫瘤ADC值隨著化療療程的增加有逐漸升高的趨勢，而對化療不敏感的腫瘤治療前后ADC值變化不明顯。這些信息有助于臨床醫(yī)生調(diào)整及決定最佳化療方案。

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