侯本新，王喜艷，賈慧民，楊順娥，努爾古麗，韓 鋒，孟 絢，程曉萍，郭 莉

（新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 綜合醫(yī)療科，新疆 烏魯木齊830011）

傳統(tǒng)的診斷學問診和體格查體實踐教學是學生在教師的指導下通過臨床見習和病人接觸交流完成病歷撰寫［1］，近年來受高校擴招、病人自我保護意識增強等多種因素影響［1］，提供醫(yī)學生臨床實踐的機會越來越少，嚴重地影響了診斷學的教學質(zhì)量，標準化病人的提出與實踐是解決這個問題的有效方法。本項目在總結以往方法和經(jīng)驗的基礎上，調(diào)查了解學生對診斷學教學中3種標準化病人教學方法的反應和效果，以達到最佳的教學目的。

標準化病人（standardized patient，SP）又稱模擬病人、病人指導者或病人演員，通過對臨床環(huán)境的逼真模擬，能起到病人、教師和評估者的多種作用［2］。根據(jù)診斷學教學探索的深入，發(fā)展出教師模擬標準化病人（teachers simulate standardized patient，TSSP）和學生模擬標準化病人（student as standardized patient，SSP），將3種標準化病人同時進行比較，比較各自的優(yōu)缺點，有利于老師和學生在診斷學教學問診和查體階段中進行選擇，對提高診斷學教學質(zhì)量具有重要意義。

1 研究方法

1．1 研究對象

選擇2008年9月至2011年6月教研室?guī)Ы痰?個學年3個臨床醫(yī)學專業(yè)班級為研究對象，全部學生共324人，其中男154人、女170人；年齡20～22歲，平均年齡（21．2±0．25）歲。以課堂講授為主、病房見習為輔的傳統(tǒng)教學作為對照組；以SP、TSSP和SSP 3種教學方法作為實驗組進行比較，兩組學生來源、入學成績、所學課程、診斷學理論課學習內(nèi)容、學生年齡和性別均無明顯差異（P＞0．05）。

實驗分為3個階段：第一階段：以我院2008年第一學期進入診斷學學習的臨床醫(yī)學專業(yè)1個班學生為研究對象，第一節(jié)課前即行問卷調(diào)查。全體學生按照大學入學每班級分組名冊，按隨機數(shù)字表法以學習小組為單位隨機分為兩個組。一組作為實驗組（標準化病人組），另外一組作為對照組（傳統(tǒng)教學組）。待課程全部結束后，對全體學生進行理論考試、癥狀學技能測試、體格檢查技能測試、病史采集和病歷書寫測試，由非授課教師綜合得出每一名學生的最后成績；同時進行相同問卷調(diào)查，比較兩組學生的問卷結果差異及同組學生學期前后問卷內(nèi)容差異，并分析結果。為了分析兩種教學方法的差異，消除兩種教學方法不同造成的學生技能掌握水平不同，將對照組學生重新集合，集中2天下午進行SP教學，立即予以考核，考核后進行問卷調(diào)查，分析調(diào)查結果。第二階段：以我院2009年第一學期進入診斷學學習的臨床醫(yī)學專業(yè)1個班學生為研究對象，學生隨機分為兩個組。一組作為實驗組（教師模擬標準化病人組），另外一組作為對照組（傳統(tǒng)教學組），其流程同第一階段。第三階段：以我院2010年第一學期進入診斷學學習的臨床醫(yī)學專業(yè)1個班學生為研究對象，學生隨機分為兩個組。一組作為實驗組（學生模擬標準化病人組），另外一組作為對照組（傳統(tǒng)教學組），其流程同第一階段。

1．2 方法

1．2．1 實驗方法 采取前瞻性隨機對照試驗。

1．2．2 教學方法 傳統(tǒng)的診斷學問診和體格查體實踐教學是學生聽教師講解操作要領，同時看操作示范，實踐技能只能在自己身上練習，或在與患者接觸的診斷治療過程中掌握。

標準化病人：SP的訓練是根據(jù)實際病人病歷，訓練要采用各種技術，以幫助“演員”身臨其境。根據(jù)我院教學實踐，選擇在我院就診的病人為候選對象，通常培訓一個SP需要經(jīng)過以下幾個階段：（1）設計病歷；（2）訓練受訓者表演，訓練不僅要圍繞病歷的內(nèi)容，也要注意模擬病人的感情，受訓者要根據(jù)培訓教師的要求以不同的方式接受訓練；（3）受訓者如何進行評估和提供反饋；（4）實際模擬。

教師模擬標準化病人：實驗組帶教教師從臨床采集有典型臨床表現(xiàn)的病例（如急性闌尾炎等），并對資料加以適當標準化整理和篩選使其成為典型病案，每名教師熟悉并掌握1個典型病案的相關臨床資料，成為該病例的TSSP。每個TSSP依次配合學生完成病史采集和相應查體。先讓學生進行病史采集，TSSP予以配合作答，并可配合體檢。隨后教師針對學生在病史采集中出現(xiàn)的具體問題給予指點，詳細講述方法和技巧。課后每個學生完成1份病歷。教學效果的評價：對兩組學生的病史按統(tǒng)一標準進行評分，課后對學生采取問卷調(diào)查。

學生模擬標準化病人：挑選5～6名學生作為SP培訓對象，帶教教師從臨床采集有典型臨床表現(xiàn)的病例（如急性闌尾炎等），并對資料加以適當標準化整理和篩選。由專業(yè)臨床教師編寫病史，讓學生牢記病史和詢問項目的正確表述，再到臨床挑選典型病例讓學生觀摩2次，使之感受真實病人的情感、語言及肢體語言。教師進一步講解并演示標準體格檢查的手法和要求，并著重培訓相應病種特有的外科體征，要求SP能熟記并可演示。為求逼真，培訓時要求他們能加入真實病人所常見的一些情緒和表情，例如，急躁、責問、痛苦、虛弱、甚至拒絕合作等［4］。每名SP熟悉并掌握1個典型病案的相關臨床資料，成為該病例的SSP。每個SSP依次配合學生完成病史采集和相應查體。先讓學生進行病史采集，SSP予以配合作答，并可配合體檢。隨后教師就學生在病史采集中出現(xiàn)的具體問題給予指點，詳細講述方法和技巧。課后每個學生完成1份病歷。

1．2．3 評價方法 ①期末理論考試。②技能操作考核。采用自行設計的教學效果調(diào)查問卷，內(nèi)容包括提高學習興趣、完善知識結構、培養(yǎng)臨床思維能力等5個維度19個項目，均為閉式多項選擇問題。于診斷學教學前及結束后集中發(fā)放問卷，由學生填寫并當場收回，全部收回問卷均有效，回收率為100%。

1．3 統(tǒng)計學處理

所有資料輸入計算機用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，并采用t檢驗，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2．1 第一階段 傳統(tǒng)組與SP組教學結束后，進行理論考試和技能考核，標準化病人組理論與技能考核成績均高于傳統(tǒng)教學組（P﹤0．05），見表1。

表1 第一階段學生成績

2．2 第二階段 傳統(tǒng)組與TSSP組教學結束后，進行理論考試和技能考核，教師模擬標準化病人組理論與技能考核成績均高于傳統(tǒng)教學組（P﹤0．05），見表2。

表2 第二階段學生成績

2．3 第三階段 傳統(tǒng)組與SSP組教學結束后，進行理論考試和技能考核，學生模擬標準化病人組理論與技能考核成績均高于傳統(tǒng)教學組（P﹤0．05），見表3。

表3 第三階段學生成績

2．4 每個階段結束后，對學生進行問卷調(diào)查，對照組學生先后經(jīng)傳統(tǒng)教學方法和SSP方法教學，學生意見認為SSP方法優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法的比例最高（P﹤0．05），結果見表4。

表4 傳統(tǒng)組與SP組、TSSP組、SSP組問卷調(diào)查結果 例（%）

3 討論

通過多種教學方法比較發(fā)現(xiàn)，以課堂講授為主、病房見習為輔的傳統(tǒng)教學因病人自我保護意識增強，對見習學生缺乏必要的配合，可用于見習教學的病例越來越少，學生普遍反映看得多、動得少，能力提高慢。如何進一步提高診斷學教學質(zhì)量，對教師提出了嶄新的要求，探討多種形式的教學手段是現(xiàn)今診斷學教學中如何提高教學質(zhì)量急待解決的問題。本研究顯示，在《診斷學》教學實踐問診和體格檢查環(huán)節(jié)，標準化病人教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學；學生模擬標準化病人教學效果優(yōu)于標準化病人教學和教師模擬標準化病人教學。

SP教學的優(yōu)點可以歸納為以下幾點：（1）SP克服了以往臨床教學或測驗中難以找到具有針對性病例的問題。（2）每個學生都可以面對同樣的病人和問題，提高了評估結果的可靠性。（3）SP的考試手段可以有效地規(guī)避醫(yī)學考試中涉及的道德倫理方面問題。但SP也有一下缺點：（1）訓練“演員病人”要有大量的資金和時間投入，訓練成本比較高。（2）標準化病人因病人事先予以溝通，能夠在癥狀學教學階段配合，問診和查體階段能夠配合2～3名學生，之后由于厭煩或者病情原因，配合意愿逐漸降低，存在與傳統(tǒng)教學類似缺點。

教師模擬標準化病人是實踐課帶教教師模擬標準化病人，可以多次配合學生依次完成病史采集，并能及時明確指出學生采集病史時的具體錯誤并加以分析，使學生真正發(fā)現(xiàn)問題之所在。帶教老師醫(yī)學知識豐富，便于培訓，但因為師生關系，學生較拘束，教學效果也不甚滿意。

學生模擬標準化病人時，選取班級中學習積極性高、學習成績和領悟力較好的學生（多在班干部中產(chǎn)生）5～6名作為模擬標準化病人的備選人，在實踐課前1個月對診斷學中常見癥狀、體征及學生需掌握的特殊病種由專門帶教老師進行培訓，學生依從性較好，在實踐中學生比較自然，基本上能夠達到實踐教學效果。試驗后考核成績經(jīng)統(tǒng)計學處理，初步得出一下結論：在問診和體格檢查階段學生模擬標準化病人教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學和教師模擬標準化病人教學。在這方面國內(nèi)其他學者也有過部分嘗試［5］。但是，培訓學生模擬標準化病人，要花費老師更多的時間，受訓學生也要犧牲部分休息時間，需要老師提前做好協(xié)調(diào)工作。

根據(jù)考核成績，我們發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象，SSP組技能考核成績對照組和實驗組均有提高，兩者之間的差別較SP組和TSSP組小。為探詢其原因，我們在考核結束后進行學生抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SSP組、對照組和實驗組之間學生交流經(jīng)驗頻繁，對照組中一些學習積極性較高的同學課后以SSP為演練對象進行模擬操作，因此提高了對照組的成績，雖然對本研究帶入了混雜因素，但是從教學效果方面進一步證實了SSP有利于學生交流學習經(jīng)驗，提高了教學效果。

［1］陳 燕，邵浙新，胡春燕．要把SP教學更好地落實到臨床實踐［J］．中國高等醫(yī)學教育，2000，（6）：33．

［2］魯建國，趙華棟，南 菁，等．對標準化病人教學模式的認識與思考［J］．山西醫(yī)科大學學報基礎醫(yī)學教育版，2006，68（3）：286．

［3］顏正茂，忻耀群，申振宇，等．學生標準化病人在診斷學教學中的應用［J］．醫(yī)學教育，2003，（4）：36．

［4］劉 威，陳 游，苗雄鷹，等急腹癥標準化病人的培訓及其在臨床教學中的應用［J］．中國高等醫(yī)學教育，2006，20（1）：10－11，57．

［5］姜秀峰，王志農(nóng)，劉建民，等．高年級醫(yī)學生作為外科標準化病人的培訓［J］．醫(yī)學教育，2009，38（6）：122．