曹為

（北京市中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

四妙丸在皮膚科的臨床應(yīng)用體會(huì)

曹為

（北京市中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

四妙丸；皮膚科；臨床應(yīng)用

四妙丸出自清末張秉成著《成方便讀》，源自朱丹溪著《丹溪心法》之二妙散(蒼術(shù)、黃柏)，《成方便讀》加薏苡仁、牛膝為四妙丸。由蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁組成。用于治療肝腎不足、濕熱下注所致下肢萎軟無力，或足膝紅腫熱痛，或濕熱帶下，或下部濕瘡，小便短黃，舌苔黃膩。本方是治療下焦?jié)駸岬牧挤?，在臨床應(yīng)用廣泛，在內(nèi)科、骨科、婦科、皮膚科均可應(yīng)用。筆者以“下焦?jié)駸帷边@一辨證要點(diǎn)，以本方治療多種皮膚科疾病，收到良好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 濕疹

患者男，34歲，2010年10月初診。患者下肢起疹半年，伴癢。皮疹表現(xiàn)為雙小腿丘疹、丘皰疹、小水皰，皮膚輕度潮紅，部分皮損反復(fù)不愈出現(xiàn)皮膚干燥、肥厚及苔蘚樣變，可見褐色色素沉著，伴有小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。診斷為“濕疹”，辨證為下焦?jié)駸?，治宜清熱利濕，方用四妙丸加味：蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，牛膝10 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，丹參10 g，赤芍10 g，白芍10 g，生地15 g。1劑/d，水煎分服。藥后1周，原有丘疹、丘皰疹數(shù)量減少，小水皰消失，瘙癢減輕。繼服2周，皮膚干燥及脫屑緩解，苔蘚樣變及色素沉著減輕，丘疹及丘皰疹消失，無明顯瘙癢。

按：濕疹屬中醫(yī)“濕瘡”范疇，此病非常頑固，易反復(fù)發(fā)作。因“濕”性重濁黏膩，易耗血傷陰，化燥生風(fēng)故纏綿不已，反復(fù)發(fā)作，風(fēng)盛則癢。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，搏結(jié)于外，上蒸下竄，充溢肌腠，流浸四肢，發(fā)為濕瘡。此患者瘙癢明顯，皮損發(fā)于小腿，皮損表現(xiàn)為丘皰疹及小水皰等，病程長達(dá)半年，病程日久。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。故下焦?jié)駸釣橹饕C(jī)，方用四妙丸加味清利下焦?jié)駸?。方中蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕，黃柏苦寒瀉熱、清下焦?jié)駸?，牛膝引熱下行，薏苡仁健脾除濕，生地、丹參、赤白芍養(yǎng)血活血、涼血清熱，諸藥合用，以達(dá)清利下焦?jié)駸嶂ΑＫ幾C契合，故達(dá)到明顯療效。

2 過敏性紫癜

患者女，29歲，2011年8月初診。下肢起疹2個(gè)月，無癢痛。患者2個(gè)月前雙小腿起紅斑，壓之不退色，于某西醫(yī)院就診，診斷為“過敏性紫癜”，口服抗組胺藥、維生素C治療，皮疹無明顯消退，反復(fù)發(fā)作。皮損表現(xiàn)為雙小腿暗紅色斑點(diǎn)、斑片，壓之不退色，伴有身熱、口干，偶有關(guān)節(jié)疼痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。尿常規(guī)：陰性。血常規(guī)：陰性。

診斷為：過敏性紫癜，辨證為濕熱下注，瘀毒傷絡(luò)，治療以四妙丸加味：蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、薏苡仁30 g、牛膝10 g、銀花炭20 g、板藍(lán)根20 g、茅根20 g、絡(luò)石藤10 g。水煎服。服藥1周，皮損數(shù)量減少，顏色變暗。以上方加減連服3周，皮損消退，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：過敏性紫癜屬中醫(yī)“葡萄疫”范疇，如《外科正宗》記載：“葡萄疫，感受四時(shí)不正之氣，郁于肌膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體?！边^敏性紫癜的發(fā)病部位尤以小腿多見，《醫(yī)方考》曰：“下焦之病，責(zé)于濕熱?！惫式Y(jié)合舌脈及癥狀，此患者辨證為濕熱下注，丹溪云：“血受濕熱，久必凝濁?！被颊邼駸崽N(yùn)久，發(fā)為瘀毒，損傷脈絡(luò)，血不歸經(jīng)，溢于脈外。故治療以四妙丸加味，清熱利濕，解毒通絡(luò)。方中蒼術(shù)、黃柏清熱燥濕、利下焦?jié)駸幔曹尤式∑⒗麧?，銀花炭、板藍(lán)根清熱解毒，茅根涼血清熱，牛膝、絡(luò)石藤強(qiáng)筋骨、通絡(luò)止痛。以四妙丸加味治療過敏性紫癜濕熱證，方證相符，療效確實(shí)。

3 丹毒

患者男，47歲，于2011年2月初診。左小腿起紅斑、疼痛3 d?；颊哂凶惆_病史10年，3 d前突發(fā)左小腿紅斑，紅腫疼痛，皮損表現(xiàn)為略高出皮面的鮮紅色水腫性斑片，表面緊張發(fā)亮，邊界較清楚。壓痛明顯，局部皮溫高。血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)增高。伴有心煩、口渴，便干溲赤，舌紅苔黃膩，脈滑。診斷為丹毒，辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱。治療以四妙丸加味：蒼術(shù)10g、黃柏10g、薏苡仁30g、牛膝10g、野菊花15g、蒲公英15 g、板藍(lán)根10 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g，水煎服，外用化毒散膏2次/d，中藥清熱消腫洗劑冷濕敷1次/d，治療1周后，皮膚紅腫消退，疼痛消失，皮損痊愈。

按：丹毒在祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中有詳細(xì)記載，并以發(fā)病部位不同而分為多種。如《諸病源候論》記載：“丹者，人身體忽然焮赤，如丹涂之狀，故謂之丹，皆風(fēng)熱惡毒所為，重者，亦有疽之類，不急治，則痛不可堪”。趙炳南老先生將發(fā)于兩腿的丹毒稱為“腿游風(fēng)”，發(fā)于脛踝者稱為“流火”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，丹毒的病因以火毒為主，可由濕熱化火而致，尤其發(fā)于下肢者，往往由濕熱下注，蘊(yùn)久化熱，熱毒郁結(jié)，郁蒸血分而發(fā)本病。此患者小腿丹毒，病發(fā)下肢，辨證為濕熱下注，治療以清熱利濕解毒為法，故治療以四妙丸加味，方中蒼術(shù)、黃柏清熱燥濕、利下焦?jié)駸?，薏苡仁健脾利濕，野菊花、蒲公英、板藍(lán)根清熱解毒，牡丹皮、赤芍涼血清熱，牛膝引熱下行。方證相符，療效顯著。

4 討論

濕熱證在皮膚科疾病辨證中非常常見，濕熱證在皮膚可有水皰、糜爛、丘疹、鱗屑、痂皮等多種表現(xiàn)，濕熱下注往往病發(fā)下肢，濕熱證患者往往合并脘腹痞滿，四肢沉重，心煩、口渴，便干溲赤，舌紅苔黃膩，脈滑。治療以清熱除濕為法。四妙丸是治療下焦?jié)駸岬拇矸絼谂R床應(yīng)用本方，可以治療多種疾病，只要辨證準(zhǔn)確，對(duì)證治療，均可收到滿意效果。四妙丸方中黃柏，苦寒沉降，直折下焦?jié)駸岫拘埃転a火解毒，清熱燥濕，為治三陰濕熱之專藥；蒼術(shù)清熱燥濕；薏苡仁利水滲濕、健脾除痹、清熱排膿，能祛濕而不傷陰，清熱而不傷陽；牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，活血通經(jīng)，引藥、引熱、引血下行，同時(shí)又能利濕通淋，其導(dǎo)熱下行，消足膝紅腫，對(duì)于下焦病證濕熱痹癥尤為適宜，前人有“無牛膝不過膝”之說。諸藥合用，共湊清利下焦?jié)駸嶂?。在皮膚科應(yīng)用中，只要抓住“下焦?jié)駸帷边@一辨證要點(diǎn)，使用四妙丸加減治療往往能收到良好療效。

同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)四妙丸中的黃柏有消炎、抗菌、改善微循環(huán)作用。黃柏在體內(nèi)的抗菌作用比試管內(nèi)抗菌作用強(qiáng)，這說明黃柏有加強(qiáng)機(jī)體防御機(jī)能的作用，黃柏可使炎癥局部血管收縮，減少炎癥充血和滲出，有收斂消炎之效[1]。黃柏在發(fā)揮抗菌解毒作用的同時(shí)尚可促進(jìn)血管新生，消除炎癥水腫，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽生長和加速傷口愈合[2]。

［1］楊霓芝，黃春林.泌尿?qū)？浦嗅t(yī)臨床診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000：275-309.

［2］田代華.實(shí)用中醫(yī)藥方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000: 687-697.

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