江 麗

深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院外二科，廣東深圳 518118

神經(jīng)外科患者傷情多危重，發(fā)病急、病情復(fù)雜、變化快，多伴有意識(shí)障礙、呼吸功能障礙及肢體功能障礙，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥及意外事件。重型顱腦損傷患者恢復(fù)良好的概率僅有19.1%，12.7%的患者會(huì)有中、重殘或是成為植物人，死亡率高達(dá)68.2%[1]。稍有不慎或疏忽就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，引起糾紛和投訴，是風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)區(qū)域[2]。管理不嚴(yán)或失控是影響護(hù)理安全的重要因素[3]。因此，為了有效地回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，防范和減少護(hù)理糾紛，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)，筆者所在科室制定了細(xì)化的護(hù)理服務(wù)措施，形成完善的護(hù)理服務(wù)鏈。筆者所在科室重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)2009年1月～2011年8月收治的409例患者實(shí)施嚴(yán)格的護(hù)理管理方法，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

筆者所在科室重癥監(jiān)護(hù)病房有病床4張，護(hù)理人員10人，其中主管護(hù)師2人（1名護(hù)士長(zhǎng)，1名責(zé)任組長(zhǎng)），護(hù)師3人，護(hù)士（3年以上工作經(jīng)驗(yàn)）2人，助理護(hù)士（半年以上工作經(jīng)驗(yàn)）2人。對(duì)所有收治的患者實(shí)行全面、全程、專業(yè)化的無(wú)陪式護(hù)理服務(wù)，包括所有的基礎(chǔ)護(hù)理工作和?？谱o(hù)理。2009年1月～2011年8月共收治409例重癥患者，男226例，女183例，年齡16～92歲。其中重型顱腦損傷163例，腦出血232例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤9例，腦腫瘤5例。昏迷程度GCS評(píng)分：GCS 3～5分98例，6～8分112例，9～12分199例。氣管切開142例，氣管插管78例；行手術(shù)治療者327例，未行處理者82例。

2 結(jié)果

本組409例患者中，治愈139例（34%），好轉(zhuǎn)184例（45%），自動(dòng)出院15例（3.6%），植物生存狀態(tài)26例（6.4%），死亡45例（11%），出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥3例（0.73%）。患者及家屬滿意率達(dá)91.5%以上。

3 護(hù)理管理方法

3.1 環(huán)境的管理

嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度及醫(yī)院感染管理要求。保持病室環(huán)境潔凈，每日開窗通風(fēng)2次，消毒機(jī)定時(shí)消毒2 h，每日2次。用0.5%含氯消毒液擦拭各臺(tái)面、物品設(shè)備表面、病床、地面每日2次。每月進(jìn)行空氣和物品表面細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)消毒效果。醫(yī)院感染科不定期抽檢。

3.2 家屬的管理

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房患者大多發(fā)病急、病情重，危及患者生命，大部分需采用手術(shù)方式治療，故手術(shù)的危險(xiǎn)性大，對(duì)患者的創(chuàng)傷也較大，預(yù)后不良甚至?xí)蔀榧彝ズ蜕鐣?huì)的負(fù)擔(dān)。家屬因一時(shí)不能接受會(huì)出現(xiàn)一些負(fù)面的情緒。因此對(duì)家屬進(jìn)行適時(shí)有效的健康教育，及時(shí)實(shí)施心理干預(yù)措施，以緩解他們的心理壓力，積極配合各項(xiàng)治療及護(hù)理工作。筆者所在科室根據(jù)家屬的情緒反應(yīng)采取各種干預(yù)措施：（1）住院初期，醫(yī)護(hù)人員如實(shí)向家屬說(shuō)明患者的病況，如發(fā)現(xiàn)患者家屬有過(guò)于緊張、焦慮等不良情緒，醫(yī)生及護(hù)士與家屬適時(shí)交談，安撫家屬，告知疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法、預(yù)后等，使之做好長(zhǎng)期應(yīng)對(duì)的心理準(zhǔn)備。多告訴家屬治療成功的患者，以增強(qiáng)其信心；（2）醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格規(guī)范自己的行為，態(tài)度親切、語(yǔ)言和藹，以建立良好的護(hù)患關(guān)系，對(duì)于較內(nèi)向的家屬，鼓勵(lì)他們主動(dòng)表達(dá)自己的想法，根據(jù)具體情況實(shí)施適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)；（3）患者病情好轉(zhuǎn)，及時(shí)告知家屬，以增加他們的信心，因治療是長(zhǎng)期的，患者及家屬會(huì)出現(xiàn)焦慮、消極的情緒，醫(yī)護(hù)人員盡量開導(dǎo)，積極尋求家庭及社會(huì)的幫助，使其重拾信心[4]。醫(yī)護(hù)人員與患者保持有效的溝通，是醫(yī)療程序中極重要的一環(huán)。及時(shí)告知及詳細(xì)講解重癥監(jiān)護(hù)病房的管理規(guī)定、目的及意義，使家屬理解并主動(dòng)配合。危重患者病情嚴(yán)重，全身免疫力低下，加上侵入性操作多 ，如果人員進(jìn)出過(guò)多，致使空氣中細(xì)菌會(huì)超標(biāo)，增加院內(nèi)感染的機(jī)率。嚴(yán)格限制人員進(jìn)入，每位患者每天只限1～2名探視者，輪流進(jìn)入。進(jìn)入時(shí)需要更換隔離服、戴口罩、帽子，穿一次性鞋套，病房門口設(shè)速干手快速消毒劑，進(jìn)入前先消毒雙手，進(jìn)入后停留時(shí)間不超過(guò)20 min。

3.3 護(hù)理者的管理

重癥監(jiān)護(hù)病房的使命寓于傷情的急性階段，使其渡過(guò)危險(xiǎn)期，最在限度挽回患者的生命。護(hù)士的工作量大、壓力大，工作中須時(shí)刻提醒自己仔細(xì)觀察、杜絕差錯(cuò)、避免事故，護(hù)理管理難度大[5]。

3.3.1 筆者所在科室注入多重管理理念 充分發(fā)揮護(hù)士潛力實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士三級(jí)管理?？剖胰藛T人人參與，根據(jù)科室特點(diǎn)制定了筆者所在科室十大安全護(hù)理目標(biāo)，每人負(fù)責(zé)一項(xiàng)安全管理。在護(hù)理質(zhì)控方面提出“我管理、我負(fù)責(zé)”，人人注重護(hù)理質(zhì)量，主動(dòng)查找安全問(wèn)題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)解決。（1）護(hù)士長(zhǎng)總體安排，全面質(zhì)控；（2）責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)并協(xié)助本組工作；（3）責(zé)任護(hù)士，完成本組各項(xiàng)治療、護(hù)理工作，在工作中注重主動(dòng)性、預(yù)見性、計(jì)劃性和連續(xù)性；（4）助理護(hù)士協(xié)助責(zé)任護(hù)士完成本班患者的基礎(chǔ)護(hù)理及晨、晚間護(hù)理工作。

3.3.2 加強(qiáng)制度的管理 作為一個(gè)特殊的病房，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真掌握醫(yī)療衛(wèi)生法律知識(shí)，遵守院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度。如重癥監(jiān)護(hù)病房管理制度，搶救制度，消毒隔離制度，工作職責(zé)，工作流程，工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理記錄書寫規(guī)定等。

3.3.3 加強(qiáng)護(hù)理人員病情觀察及應(yīng)急能力的訓(xùn)練 神經(jīng)外科病變涉及的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)主要是意識(shí)、瞳孔、運(yùn)動(dòng)、感覺、反射等的觀察及判斷，這些指標(biāo)變化能更直接地反映腦功能障礙的程度[6]。意識(shí)狀態(tài)的改變是判斷腦部病變的重要指證[7]。瞳孔的觀察是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病監(jiān)護(hù)的又一重要手段，是判定腦疝存在及腦干功能損害程度的主要指標(biāo)之一[6]。因此，觀察意識(shí)狀態(tài)和瞳孔的變化，估計(jì)病情的進(jìn)展，對(duì)于及時(shí)處理病情變化至關(guān)重要。密切注意意識(shí)、瞳孔變化，立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。根據(jù)筆者所在科室室病種特點(diǎn)，制定護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃 ，分階段按計(jì)劃逐項(xiàng)落實(shí)培訓(xùn)內(nèi)容，并集中培訓(xùn)，護(hù)理組長(zhǎng)考核，護(hù)士長(zhǎng)抽考，要求人人嚴(yán)格過(guò)關(guān)。培訓(xùn)內(nèi)容主要掌握常用的急救技術(shù)、技能，?？评碚撝R(shí)和相關(guān)專業(yè)技能，各種急救儀器、器械、設(shè)備的使用及報(bào)警故障的處理，病情的動(dòng)態(tài)觀察及應(yīng)急處理能力。全科每周1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（由護(hù)士輪流主講），每月1次教學(xué)查房，根據(jù)患者的病情隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理二級(jí)查房，護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)三級(jí)查房。定期組織特殊病例討論及死亡病例討論，大家相互交流，集思廣益，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。

3.3.4 建立激勵(lì)機(jī)制 每月底通過(guò)醫(yī)、護(hù)自評(píng)，護(hù)理組長(zhǎng)檢查、護(hù)士長(zhǎng)抽檢以及患者或家屬的滿意度調(diào)查，分項(xiàng)打分，分?jǐn)?shù)最高者評(píng)為當(dāng)月最滿意護(hù)士，科室獎(jiǎng)勵(lì)300元。月月競(jìng)選，當(dāng)選次數(shù)最多者年底全院評(píng)優(yōu)優(yōu)先。

3.3.5 注重細(xì)節(jié)管理 護(hù)士長(zhǎng)每天通過(guò)交接班，二、三能查房檢查各項(xiàng)工作的落實(shí)情況，對(duì)每個(gè)患者護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)給予指導(dǎo)，高度重視安全管理。加強(qiáng)責(zé)任組長(zhǎng)的質(zhì)控能力，全面監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、修審、反饋本組護(hù)理工作。

3.3.6 加強(qiáng)薄弱時(shí)段及環(huán)節(jié)的管理 排班時(shí)在護(hù)士資歷、年齡及數(shù)量上合理調(diào)配；加強(qiáng)二線責(zé)任組長(zhǎng)（夜班）的質(zhì)量督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。

3.4 患者的管理

3.4.1 重視基礎(chǔ)護(hù)理 （1）眼部護(hù)理 保持眼睛的清潔，有分泌物及時(shí)擦洗。球結(jié)膜充血水腫者，定時(shí)滴眼藥水，每日4～6次；昏迷患者眼瞼無(wú)法閉上者，涂擦紅霉素眼膏，并用生理鹽水濕紗布覆蓋，防止引起暴露性角膜炎。（2）口腔護(hù)理 根據(jù)患者的口腔情況選擇合適的口腔護(hù)理液及護(hù)理次數(shù)，一般2～3次/d，及時(shí)觀察口腔黏膜、舌苔及氣味的變化?？谇蛔o(hù)理對(duì)預(yù)防胃液反流及呼吸道感染有重要的作用。（3）皮膚護(hù)理 使用氣墊床，保持床單位平整、干潔、無(wú)碎屑，每周更換床單2次，如有臟污隨時(shí)更換。保持皮膚干潔，每日溫水擦身2次，衣服每日更換。定時(shí)為患者翻身叩背，局部按摩，觀察受壓部位皮膚的情況，嚴(yán)防壓瘡的發(fā)生。（4）四肢護(hù)理 長(zhǎng)期臥床的患者，四肢缺乏活動(dòng)，容易造成肌肉萎縮及關(guān)節(jié)變形，甚至于深靜脈血栓的形成。予局部墊軟枕，適當(dāng)抬高患肢，擺放功能位。每日給患者進(jìn)行肌肉按摩及關(guān)節(jié)的活動(dòng)，每次15～20 min，4～5次/d。能合作者給予指導(dǎo)并協(xié)助進(jìn)行。（5）會(huì)陰部護(hù)理 保持會(huì)陰部清潔，無(wú)分泌物、排泄物的刺激。會(huì)陰擦洗每日2次，留置尿管者尿道口護(hù)理2次/d。

3.4.2 加強(qiáng)?？谱o(hù)理 （1）加強(qiáng)呼吸道的管理 及時(shí)清除呼吸道分泌物，保證通暢，予有效的氧氣吸入。每2小時(shí)變換體位，翻身叩背，促進(jìn)痰液的排出，防止出現(xiàn)墜積性肺炎或肺不張。有人工氣道者，做好固定，嚴(yán)防脫管。保持氣道通暢，根據(jù)痰液黏稠度，定時(shí)濕化和霧化，以利吸出。有機(jī)械通氣者，定時(shí)觀察導(dǎo)管體外固定長(zhǎng)度，檢查氣囊壓力。做各項(xiàng)操作時(shí)，均一人固定，另一人操作，防止因牽拉而易位或脫出。嚴(yán)密觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度的變化，呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理、及時(shí)報(bào)告。（2）加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)的管理 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、脈搏、血壓、尿量、皮膚色澤及溫度的變化，根據(jù)病情、年齡、藥物性質(zhì)、用藥目的調(diào)節(jié)合適的輸液速度，隨時(shí)觀察用藥效果及副作用。及早發(fā)現(xiàn)致命性的心律失常，及時(shí)報(bào)告，對(duì)癥處理。（3）引流管的護(hù)理 患者術(shù)后常安置不同的引流管，如創(chuàng)腔引流管、硬膜外引流管、硬膜下引流管，腦室引流管。各種引流是將包膜內(nèi)的氣體、血性液或血凝塊等及時(shí)排出。

術(shù)后的密切觀察及護(hù)理，對(duì)患者的恢復(fù)及預(yù)后、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量及生存率等均有十分重要的意義[8]。（1）與手術(shù)醫(yī)生溝通，根據(jù)手術(shù)的部位及引流的目的，放置引流管及引流袋合適的位置及高度，隨著病情進(jìn)展及引流液量及時(shí)調(diào)節(jié)。（2）保持引流管固定、通暢，防止折疊、成角、受壓?；颊哳^部活動(dòng)適當(dāng)限制，翻身及護(hù)理操作時(shí)，避免牽拉引流管。如無(wú)液體流出或引流不通暢，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。（3）嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天更換引流袋，注意觀察引流液的顏色、性狀，準(zhǔn)確記錄引流量。

3.4.3 加強(qiáng)并發(fā)癥的護(hù)理 （1）躁動(dòng)的護(hù)理患者由安靜轉(zhuǎn)為躁動(dòng)，或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)為安靜深睡都應(yīng)提高警惕，觀察病情是否有惡化趨勢(shì)。查明原因并給予解除。不可強(qiáng)行約束，加用床檔防止墜床，防止自傷或意外損傷。（2）早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用在重癥監(jiān)護(hù)病房已成為危重患者治療中的一項(xiàng)重要措施[9]。加強(qiáng)防范是預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)健。①鼻飼者，一般每天4～5次，每次200～300 mL，溫度40℃左右，間隔3～4 h一次。鼻飼前，先抬高床頭30～40°，機(jī)械通氣者先吸痰，檢查鼻飼管是否在胃內(nèi)，先抽吸胃內(nèi)容物，是否有潴留或消化道出血，及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。②推注前后沖管，速度均勻，防止管腔阻塞。③以高糖、高維生素、高蛋白的混合物為佳，定期監(jiān)測(cè)血糖。④水、電解質(zhì)的紊亂 神經(jīng)系統(tǒng)的損傷可導(dǎo)致水、電解質(zhì)的紊亂，而水、電解質(zhì)的紊亂又可加重神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，導(dǎo)致惡性循環(huán)，甚至危及患者生命，必須及時(shí)防止及處理水和電解質(zhì)紊亂：（1）控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度及實(shí)液種類；（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征、血電解質(zhì)、尿比重等；（3）遵醫(yī)囑補(bǔ)血鈉、鉀，濃度不能過(guò)高，速度不宜過(guò)快。

綜上所述，有效的護(hù)理管理方法是神經(jīng)外科重癥病房護(hù)理中的中心環(huán)節(jié)，，制定完善的護(hù)理服務(wù)鏈，執(zhí)行細(xì)化的護(hù)理服務(wù)措施，可有效降低住院患者并發(fā)癥、致殘率及病死率，提高患者生存質(zhì)量，提高患者及家屬的滿意度，值得廣泛推廣。

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