楊惠平

原發(fā)性震顫（essential tremor，ET）也稱特發(fā)性震顫［1］，是神經(jīng)內(nèi)科門診常見(jiàn)的一種運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。既往認(rèn)為ET是家族性或良性的單癥狀疾病，新近研究認(rèn)為ET是緩慢進(jìn)展的可能與家族遺傳相關(guān)的復(fù)雜性疾病，其臨床表現(xiàn)主要以上肢遠(yuǎn)端持續(xù)性的姿勢(shì)或／和動(dòng)作性震顫為特點(diǎn)，頭部、口面部、聲帶、軀干、下肢等可受累或波及。該病在不同年齡均可發(fā)病，但更多學(xué)者認(rèn)為年齡是ET重要的危險(xiǎn)因素，患病率隨年齡增大而增加。由于該病臨床表現(xiàn)的特殊性，容易與神經(jīng)科其他發(fā)生震顫的疾病相混淆，從而出現(xiàn)誤診誤治，給患者心理上造成不必要的緊張、壓力和痛苦。故此，本文總結(jié)分析了2005年—2011年12月經(jīng)臨床確診的36例ET患者的臨床資料，以期提高對(duì)該病的診治水平。

1 資料與方法

1．1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國(guó)運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)及世界震顫研究組織提供的ET診斷標(biāo)準(zhǔn)［2，3］，分為核心診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙手及前臂動(dòng)作性震顫；除齒輪現(xiàn)象，不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)體征；僅有頭部震顫，不伴肌張力障礙。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：病程大于3年；有明確家族史；飲酒后震顫減輕。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，或震顫發(fā)生前不久有外傷史；由藥物、焦慮、抑郁、甲狀腺功能亢進(jìn)等引起的生理亢進(jìn)性震顫；精神心理性震顫病史；突然起病或分段進(jìn)展；僅有位置特異性或目標(biāo)特異性震顫；僅有言語(yǔ)、舌、頦或腿部震顫。

1．2 一般資料 選擇我院2005年—2011年12月門診明確診斷的ET患者36例，男21例，女15例；年齡32歲～75歲（42．7歲±12．3歲）；病程最短17個(gè)月，最長(zhǎng)18年。以震顫為主訴首次就診者23例，兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)院多次就診者13例。有陽(yáng)性家族史者11例。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）ET研究組臨床分級(jí)：2級(jí)9例，3級(jí)26例，4級(jí)1例。

1．3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)普萘洛爾治療前及用藥3個(gè)月后進(jìn)行自身對(duì)照分析，NIH臨床分級(jí)減少1級(jí)視為進(jìn)步，減少2級(jí)視為顯著進(jìn)步，降為0級(jí)視為臨床完全緩解，無(wú)改變視為無(wú)效。對(duì)不能耐受普萘洛爾或普萘洛爾治療無(wú)效者改用鹽酸阿羅洛爾，并觀察治療效果。

2 結(jié) 果

2．1 臨床表現(xiàn) 本組36例患者均表現(xiàn)為單癥狀的姿勢(shì)性震顫，不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。僅有手部震顫者18例（50．00%），首發(fā)震顫部位為頭部者10例（27．78%），由頭部發(fā)展到雙手者15例（41．67%），由手發(fā)展到頭部者3例（8．33%），咽喉部受累者7例（19．4%），下頦受累者2例（5．56%），下肢受累者3例（8．33%），軀干受累者2例（5．56%）。本組患者在疾病緩慢發(fā)展中最終都會(huì)出現(xiàn)手部的震顫，病程中出現(xiàn)單純姿勢(shì)性震顫22例（61．11%），姿勢(shì)性震顫合并靜止性震顫7例（19．44%），姿勢(shì)性震顫合并動(dòng)作性震顫5例（13．89%），三種震顫方式均有者3例（8．33%）。全部患者均在緊張、情緒激動(dòng)和休息不好時(shí)震顫癥狀加重。其中有4例患者在院外診斷為帕金森病，給予美多芭治療效果不佳，患者放棄治療，就診于本院時(shí)行飲酒試驗(yàn)確診為ET，誤診時(shí)間最短者半年，最長(zhǎng)者3年。有3例患者被院外誤診為精神心理性震顫，其中女2例，男1例，行普萘洛爾試驗(yàn)，3例震顫癥狀均有明顯改善即確診為ET。

2．2 飲酒試驗(yàn)及普萘洛爾試驗(yàn) 對(duì)診斷有困難和院外診斷為帕金森病的15例患者（其中男13例，女2例）進(jìn)行了飲酒試驗(yàn)，14例（93．33%）患者震顫癥狀減輕或消失，其中誤診為帕金森病的4例患者震顫癥狀均明顯減輕。有7例患者（包括誤診為精神心理性震顫的3例患者）進(jìn)行了普萘洛爾負(fù)荷試驗(yàn)，其中誤診為精神心理性震顫的3例患者癥狀均有明顯改善，另4例患者中有2例震顫癥狀明顯改善，2例無(wú)效。

2．3 實(shí)驗(yàn)室檢查 36例患者均經(jīng)化驗(yàn)及眼科等檢查排除了甲狀腺功能亢進(jìn)、肝豆?fàn)詈俗冃缘葍?nèi)科系統(tǒng)疾病。25例行頭部CT和／或MRI檢查，結(jié)果未見(jiàn)異常者19例，腔隙性腦梗死5例，腦萎縮1例，左側(cè)顳葉囊腫1例。

2．4 治療與轉(zhuǎn)歸 30例患者口服普萘洛爾，從小劑量開(kāi)始（每次10mg，每日兩次），逐漸加量（每次5mg）至30mg／d～60 mg／d，根據(jù)NIH臨床分級(jí)減少情況評(píng)定療效，減少1級(jí)者18例（50．00%），減少2級(jí)者4例（11．11%），無(wú)變化者8例，總有效率為61．11%。對(duì)6例有普萘洛爾用藥禁忌或不能耐受普萘洛爾的患者以及服用普萘洛爾至30mg／d～60mg／d仍無(wú)效的8例患者改服鹽酸阿羅洛爾10mg／d～30mg／d，其中10例（71．43%）患者臨床癥狀減少1級(jí)～2級(jí)，4例患者臨床分級(jí)無(wú)減少。

3 討 論

ET是臨床上常見(jiàn)的一種運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，因其起病隱襲，緩慢進(jìn)展或長(zhǎng)期緩解，且震顫常為唯一的癥狀，多不影響患者的生活和工作，故很少能引起患者的重視而早期就診。本病的確切病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚，多認(rèn)為其病因是橄欖－小腦節(jié)律紊亂所致，震顫是源于下橄欖核，其節(jié)律通過(guò)纖維到達(dá)小腦蒲肯野纖維和小腦核，并通過(guò)腦干網(wǎng)狀核和前庭神經(jīng)外側(cè)核上傳，再沿丘腦和皮質(zhì)路徑向脊髓傳播，并激活脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。PET檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，ET患者無(wú)震顫時(shí)丘腦和下橄欖核糖代謝率增加，H215O血流測(cè)定雙側(cè)小腦血流量增加，震顫發(fā)生時(shí)下橄欖核和小腦代謝率和血流量進(jìn)一步增加，認(rèn)為ET與雙側(cè)小腦過(guò)度激活有關(guān)［4］。研究報(bào)道［5］，50%～70%ET患者有家族史，且迄今為止已發(fā)現(xiàn)了至少3個(gè)家族性ET遺傳位點(diǎn)及一個(gè)多巴胺D3受體基因的易感性變異，提示遺傳因素參與了該病的發(fā)病，本組患者30．56%（11／36）有家族史，少于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與病例數(shù)偏少有關(guān)。哈爾堿和駱駝蓬堿廣泛存在于食物中，有研究發(fā)現(xiàn)其是一種潛在的導(dǎo)致震顫的神經(jīng)毒物，ET患者血清中這兩種成分濃度都有所增高，可能為環(huán)境因素導(dǎo)致ET的重要原因。

ET的臨床表現(xiàn)中具有核心特點(diǎn)的癥狀是姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫，本組36例患者均具有手部和／或頭部的震顫，首發(fā)部位以手部出現(xiàn)震顫為多見(jiàn)，但亦有部分患者首發(fā)部位表現(xiàn)為頭部震顫，很少有以軀干或下肢為首發(fā)震顫部位者。在以手及前臂為首發(fā)震顫部位的患者，有誤診為帕金森病（Parkinson’s disease，PD）的可能。有文獻(xiàn)報(bào)道［6，7］，ET與PD的誤診在臨床上較常見(jiàn)，特別是僅有震顫癥狀而無(wú)肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)障礙的患者。本組即有4例患者被誤診為PD，經(jīng)飲酒試驗(yàn)確診為ET。ET與PD的鑒別要點(diǎn)：ET多在中年前后發(fā)病，常有族史，震顫為姿勢(shì)性或動(dòng)作性，以上肢及頭部受累為主，除齒輪現(xiàn)象外，不伴其他任何神經(jīng)系統(tǒng)體征，而PD少見(jiàn)有家族史陽(yáng)性者，且?guī)缀鯊牟焕奂邦^部。ET對(duì)左旋多巴類藥物治療無(wú)效，而適量飲酒或服用普萘洛爾、阿羅洛爾和撲米酮有效。值得注意的是文獻(xiàn)報(bào)道［4］ET患者有PD的易發(fā)傾向，ET與常染色體隱性遺傳青少年（早發(fā)性）PD極為相似，有可能為同一致病基因疾病。本組患者起病時(shí)年齡偏大，未發(fā)現(xiàn)ET與PD共病現(xiàn)象，但臨床醫(yī)生應(yīng)注意此類患者的診斷。本組還有3例ET患者在院外被誤診為精神心理性震顫，經(jīng)普萘洛爾試驗(yàn)確認(rèn)為ET。精神心理性震顫患者起病時(shí)震顫并非為首發(fā)癥狀，多有焦慮、緊張、恐懼等精神誘因，其與ET的最大不同點(diǎn)是震顫頻率較快（8 Hz～12Hz），但幅度較小，且有明顯的心理學(xué)特點(diǎn)，去除促發(fā)因素癥狀即可消失，而ET患者隨病程延長(zhǎng)，震顫頻率有所下降，但其幅度會(huì)有所增加。既往認(rèn)為ET除震顫外，對(duì)患者的生活不會(huì)造成特別大的影響，因而被視為“良性”疾病，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)［5］隨著震顫幅度的增加，可導(dǎo)致患者功能障礙而影響生活質(zhì)量和工作能力，進(jìn)而引起心理障礙；還有研究顯示ET患者伴有輕度注意力和執(zhí)行能力受損并可能與癡呆有聯(lián)系。因此，ET并不一定呈良性病程，應(yīng)引起?？漆t(yī)生對(duì)該病的足夠重視和深入研究。對(duì)于ET的治療，我國(guó)指南［1］及國(guó)外指南均推薦普萘洛爾、阿羅洛爾和撲米酮為首選初始用藥，當(dāng)單藥治療無(wú)效時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用。本組有30例患者給予口服普萘洛爾，有效率61．11%，對(duì)于服用普萘洛爾有禁忌或不能耐受或無(wú)效的患者，給予阿羅洛爾口服，有71．43%患者有效，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。阿羅洛爾具有α及β－受體阻斷作用，與普萘洛爾相比，其β－受體阻滯活性是普萘洛爾的4～5倍，且不易通過(guò)血腦屏障，不會(huì)產(chǎn)生普萘洛爾樣中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)，故可作為首選的ET治療藥物。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組．原發(fā)性震顫的診斷和治療指南［J］．中華神經(jīng)科雜志，2009，42（8）：571－572．

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