王衛(wèi)華

(浙江省寧波市第二醫(yī)院北郊院區(qū)藥劑科，浙江 寧波 315010)

近年來(lái)，為緩解群眾“看病難”這一難題，寧波市政府、衛(wèi)生局等部門采取了醫(yī)院收支兩條線、藥品總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、加強(qiáng)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)、順加作價(jià)等方案，但最終沒(méi)能從根本上遏制藥費(fèi)支出的上漲。2008年，寧波市出臺(tái)了全國(guó)首個(gè)廉價(jià)藥物制度，采用財(cái)政補(bǔ)助的方式來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因使用廉價(jià)藥物而減少的純收入。4年時(shí)間過(guò)去了，這項(xiàng)制度執(zhí)行得怎么樣，是否為老百姓帶來(lái)了實(shí)惠，暴露出哪些問(wèn)題，需要如何改進(jìn)完善，筆者試從藥學(xué)工作者的角度進(jìn)行分析和再評(píng)價(jià)。

1 制度概況

2008年1月10日，寧波市衛(wèi)生局聯(lián)合財(cái)政局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局出臺(tái)了《寧波市市級(jí)醫(yī)院使用廉價(jià)藥物經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助實(shí)施辦法(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，決定對(duì)使用“浙江省第一批常用低價(jià)藥品”(384種)及逐步擴(kuò)大的廉價(jià)藥品目錄范圍、銷售最小包裝單位價(jià)格在30元及以下的藥品而減少收入的醫(yī)院予以財(cái)政補(bǔ)助，以藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例(簡(jiǎn)稱藥比)、每門診人次藥品費(fèi)、每住院床日藥品費(fèi)、廉價(jià)藥物使用金額占全部藥物使用金額的比例(簡(jiǎn)稱廉比)作為考核指標(biāo)，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)實(shí)行按季預(yù)撥，年末按實(shí)結(jié)算。醫(yī)院使用廉價(jià)藥物減少純收入數(shù)=[(每門診人次藥品費(fèi)控制數(shù)-實(shí)際每門診人次藥品費(fèi))×本年(本季)止累計(jì)門診人次數(shù)+(每住院床日藥品費(fèi)控制數(shù)-實(shí)際每住院床日藥品費(fèi))×本年(本季)止累計(jì)住院床日數(shù)]×西藥(中成藥)綜合購(gòu)銷差價(jià)率。藥比和廉比達(dá)到控制指標(biāo)的，對(duì)使用廉價(jià)藥物減少的純收入給予補(bǔ)助;沒(méi)有達(dá)到控制指標(biāo)的，每升或降1個(gè)百分點(diǎn)扣相應(yīng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的2%;實(shí)際每門診人次藥品費(fèi)(實(shí)際每住院床日藥品費(fèi))不低于每門診人次藥品費(fèi)控制數(shù)(每住院床日藥品費(fèi)控制數(shù))的，不予補(bǔ)助。

補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)實(shí)行按季預(yù)撥，年末按實(shí)結(jié)算。市級(jí)醫(yī)院根據(jù)每年下達(dá)的控制指標(biāo)，于下一季度首月15日前，將上一季度考核控制指標(biāo)的執(zhí)行情況報(bào)市衛(wèi)生和財(cái)政部門，經(jīng)審核后給予補(bǔ)助。市級(jí)醫(yī)院使用廉價(jià)藥物達(dá)到控制指標(biāo)的，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算定額使用不足的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在按實(shí)支付的基礎(chǔ)上，對(duì)不足部分按一定比例給予補(bǔ)助，并且不影響新年度醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)的確定。對(duì)于使用廉價(jià)藥物制度執(zhí)行較好的醫(yī)院，在上述補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，另行給予適當(dāng)補(bǔ)助。

2 取得的成效

《辦法》實(shí)施的第一年即取得了可喜的成績(jī)。據(jù)俞敏炎[1]統(tǒng)計(jì)，2008年全年(包括未實(shí)施廉價(jià)藥物制度的1～2月)，9家市級(jí)醫(yī)院廉比平均值即達(dá)到35.92%，其中4家綜合性醫(yī)院有3家達(dá)到了35%的控制指標(biāo);每門診人次藥品費(fèi)和每住院床日藥品費(fèi)9家市級(jí)醫(yī)院平均分別下降了4.95%和2.69%，4家綜合性醫(yī)院最高降幅達(dá)10.8%和5.31%，徹底扭轉(zhuǎn)了藥費(fèi)上漲的態(tài)勢(shì)。9家市級(jí)醫(yī)院全年減少藥品收入10264.9萬(wàn)元，發(fā)放財(cái)政補(bǔ)助2242萬(wàn)元。4年過(guò)去了，《辦法》中確定的藥比下降到50%以下，廉比提高12%的目標(biāo)已基本實(shí)現(xiàn)，而且廉價(jià)藥物制度的適用范圍也由原先的9家市級(jí)醫(yī)院推廣至基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，確保了廉價(jià)藥物在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛使用，有效地控制了藥費(fèi)的上漲。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至2011年9月，全市減少藥品費(fèi)用5億多元，先后發(fā)放財(cái)政補(bǔ)助近1億元。在此基礎(chǔ)上，全市部分醫(yī)院也開(kāi)始著手臨床路徑方案的設(shè)置，對(duì)那些常見(jiàn)的、可以做到規(guī)范化治療的疾病制訂合理的臨床治療路徑，進(jìn)一步確保廉價(jià)藥物在這些疾病診療過(guò)程中的常規(guī)使用，使這一制度能夠在臨床實(shí)際工作中得到落實(shí)和完善。

3 存在的問(wèn)題

3.1 廉價(jià)藥物標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題

毫無(wú)疑問(wèn)，將浙江省第一批常用低價(jià)藥品作為廉價(jià)藥物沒(méi)有任何問(wèn)題。但將最小包裝單位價(jià)格在30元及以下的藥品作為廉價(jià)藥物，筆者認(rèn)為并不十分合理，還應(yīng)該根據(jù)劑型、包裝數(shù)和使用方法進(jìn)行細(xì)分。例如，有的口服劑型藥物作為廉價(jià)藥物是因?yàn)榘b數(shù)少，雖然價(jià)格在30元以下，但由于可服用天數(shù)少，患者每日藥費(fèi)并不一定比包裝數(shù)大、價(jià)格高于30元的非廉價(jià)藥物低;有的注射劑型藥物作為廉價(jià)藥物，是因?yàn)閯┝啃?，雖然價(jià)格在30元以下，但由于用量大，患者單次使用藥費(fèi)并不一定比劑量大、價(jià)格高于30元的非廉價(jià)藥物便宜。如此一來(lái)，患者反而是使用非廉價(jià)藥物的藥費(fèi)便宜，對(duì)患者更有利。

3.2 特殊病種的藥物治療問(wèn)題

目前有很多疾病沒(méi)有成熟的藥物治療方法，治療這些疾病的藥物往往偏貴，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出30元的廉價(jià)藥物標(biāo)準(zhǔn)。如肝炎患者抗病毒治療，國(guó)際上公認(rèn)的治療方案一種是口服核苷類似物，另一種是定期注射干擾素，而常用的核苷類似物(如拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋)價(jià)格均在150元以上，而長(zhǎng)效干擾素則接近2 000元/支。這就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生不愿意開(kāi)這些藥，影響疾病治療;另一方面，由于單次配藥量極少，患者往往需要頻繁往返醫(yī)院配藥，交通費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)都無(wú)形中增加。

3.3 外配處方大量增加

因?yàn)橐瓿伤幈?、廉比控制指?biāo)，部分臨床必需使用的非廉價(jià)藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的使用受限，由此出現(xiàn)了外配處方大量增加的現(xiàn)象。筆者并不是說(shuō)外配就不好，但目前社會(huì)藥店條件、管理水平參差不齊，不能保證患者得到國(guó)家規(guī)定的藥學(xué)服務(wù)，也不能完全保證藥品的來(lái)源和質(zhì)量。如果被不法分子利用，勢(shì)必會(huì)造成不和諧的現(xiàn)象。

3.4 招標(biāo)問(wèn)題

為了既能在藥品集中采購(gòu)招標(biāo)中中標(biāo)，又能使零售價(jià)控制在30元以內(nèi)，從而進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，很多藥品企業(yè)便將投標(biāo)價(jià)格盡量壓低。這本是一個(gè)好現(xiàn)象，但在部分藥品中標(biāo)后發(fā)現(xiàn)無(wú)利可圖時(shí)就會(huì)廢標(biāo)，以車間改造、流水線升級(jí)等為由不予供貨。

3.5 部分地方出現(xiàn)造假現(xiàn)象

為了降低藥比、增加廉比，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了一些特別便宜的處方，如出現(xiàn)一張?zhí)幏絻H僅開(kāi)1張創(chuàng)可貼(苯扎溴銨貼)、1粒安乃近片或者1片去痛片的現(xiàn)象，住院病區(qū)則出現(xiàn)了僅住一天院、做幾個(gè)化驗(yàn)就出院的“一日游”現(xiàn)象，其目的是為了提高床位周轉(zhuǎn)率和降低每床日費(fèi)用。

4 改進(jìn)建議

針對(duì)廉價(jià)藥物補(bǔ)助制度運(yùn)行中存在的問(wèn)題，筆者建議:將“最小包裝單位”這一標(biāo)準(zhǔn)改為“每日(次)費(fèi)用”，具體限制金額則需要政府部門測(cè)算，這樣才能真正減少患者的藥費(fèi)支出;召集臨床專家制訂一個(gè)特殊藥品目錄，目錄內(nèi)的藥品在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室使用不計(jì)入藥比和廉比測(cè)算;加強(qiáng)對(duì)外配處方的審核，盡可能多地向患者交待外配藥物的使用方法、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，同時(shí)藥監(jiān)部門加強(qiáng)對(duì)社會(huì)藥店的監(jiān)管和處方藥流通過(guò)程的核查;進(jìn)一步完善全省藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，對(duì)廢標(biāo)品種進(jìn)行核查處理，確保藥品供應(yīng);加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的的督查，切實(shí)落實(shí)廉價(jià)藥物補(bǔ)助制度，降低藥價(jià)，讓利于民。

雖然廉價(jià)藥物補(bǔ)助制度還存在這樣那樣的問(wèn)題，但確實(shí)是一種行之有效的降低藥費(fèi)的方法。經(jīng)過(guò)4年的貫徹執(zhí)行，寧波市老百姓看病費(fèi)用在不同程度上有一定的下降。認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和分析問(wèn)題，有利于相關(guān)部門在以后的工作中不斷加以改進(jìn)和完善，制定出一個(gè)能造福于老百姓的好制度。

[1]俞敏炎.寧波市4家綜合性醫(yī)院實(shí)施廉價(jià)藥物制度的效果評(píng)測(cè)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2009(8):21-22.