賴顥 王毓琳 王春生 鄭佳予 李軍 徐德民 洪濤

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科，上海 200032）

分期全主動脈置換術(shù)治療主動脈夾層動脈瘤

賴顥 王毓琳 王春生 鄭佳予 李軍 徐德民 洪濤

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科，上海 200032）

目的:探討采用分期全主動脈置換術(shù)治療主動脈夾層動脈瘤的手術(shù)方式和治療效果。方法:對6例馬凡氏綜合征的患者行分期全主動脈置換術(shù)，手術(shù)方法為:經(jīng)左側(cè)胸腹聯(lián)合切口、腹膜外入路，在體外循環(huán)或左心轉(zhuǎn)流下采用分段阻斷法完成胸腹主動脈置換及重要分支的重建。其中1例深體溫停循環(huán)20 min。結(jié)果:所有患者均康復(fù)出院，平均體外循環(huán)或左心轉(zhuǎn)流時(shí)間（202.0±54.1）min，呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間10.5～200.0 h，患者監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間3～12 d。術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能損害2例，聲音嘶啞2例，無脊髓損傷病例。1例術(shù)后2個(gè)月因膿胸病死。結(jié)論:分期全主動脈置換術(shù)是治療主動脈夾層動脈瘤的一種安全、有效的方法。

胸腹主動脈瘤； 全胸腹主動脈置換術(shù)； 馬凡氏綜合征

主動脈夾層動脈瘤是心血管外科最為兇險(xiǎn)的疾病之一，目前手術(shù)治療被公認(rèn)為近端主動脈病變的首選治療策略且它能提高患者生存率，但對于遠(yuǎn)端主動脈病變，特別是廣泛的胸腹主動脈夾層動脈瘤的處理目前尚存在諸多爭議［1－2］。近年來，我院對6例因馬凡氏綜合癥主動脈夾層動脈瘤患者行分期全主動脈置換術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年9月—2010年6月因馬凡氏綜合征在我院行分期全主動脈置換術(shù)的患者6例，其中男性5例，女性1例；年齡19～44歲，平均年齡（32.5±9.0）歲。6例患者均因并發(fā)Stanford A型主動脈夾層行一期主動脈根部手術(shù)，其中4例為急診手術(shù)，2例為擇期手術(shù)；一期主動脈根部手術(shù)中，4例為Bentall術(shù)，1例為Bentall及半弓置換術(shù)，另1例為Betnall、全弓置換及降主動脈支架植入術(shù)；主動脈根部手術(shù)與胸腹主動脈置換術(shù)間隔時(shí)間為17～108個(gè)月，平均間隔時(shí)間（55.0±32.5）個(gè)月。6例患者中既往有吸煙史1例，6例患者均無高血壓、糖尿病、腦血管意外、截癱、肺部疾病及腎功能不全病史。6例患者隨訪期間發(fā)生Crowford II型胸腹主動脈夾層動脈瘤，5例慢性發(fā)病，1例急性發(fā)病，均擇期行胸腹主動脈置換術(shù)。夾層動脈瘤最大直徑76 mm，平均（63.5±8.9）mm。手術(shù)指征為主動脈瘤最大直徑≥60 mm或主動脈瘤每年增寬速度≤10 mm。

1.2 手術(shù)方法

患者取右側(cè)臥位，胸部右傾90°，腹部及下半身右傾60°。取左后外側(cè)及左側(cè)腹直肌旁線胸腹聯(lián)合切口，經(jīng)第5或第6肋間切開膈肌，經(jīng)腹膜后入路顯露胸腹主動脈及雙側(cè)髂動脈。其中3例肝素化（3.0 mg/kg）后行股動、靜脈插管并留置左心引流建立體外循環(huán)，其余3例部分肝素化（1.0 mg/kg）后行股動脈、左肺靜脈插管建立左心轉(zhuǎn)流，所有患者均未出現(xiàn)心臟停跳。1例因近端無法阻斷，在深低溫停循環(huán)下行近端吻合，同時(shí)予以冰帽等措施行腦保護(hù)，停循環(huán)時(shí)間20 min，鼻咽最低溫度21.1℃，膀胱最低溫度21.4℃；其余5例均在常溫下完成全胸腹主動脈置換術(shù)。所有患者采用分段阻斷并以人造血管依次完成胸降主動脈近端與人造血管主血管近端吻合、肋間動脈與人造血管分支“補(bǔ)片”法吻合、腹腔干－腸系膜上動脈－右腎動脈“島狀”血管片與人造血管主血管遠(yuǎn)端吻合、左腎動脈與人造血管分支端端吻合、左右髂動脈分別與剩余2支人造血管分支端端吻合。所有患者均在術(shù)前行根大動脈CT血管造影檢查，術(shù)中根據(jù)CT重建結(jié)果，吻合根大動脈上下至少2個(gè)相鄰肋間動脈，其余肋間動脈開口予以縫閉。6例患者中有2例患者留置了腦脊液壓力監(jiān)測。術(shù)中依據(jù)腸系膜下動脈血供代償情況，3例患者予以血管縫閉，其余3例予以血管重建。完成所有血管吻合后，常規(guī)止血，留置胸腔及腹腔引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察及隨訪指標(biāo)

主動脈夾層采用Stanford分型法，胸腹主動脈瘤采用Crawford分型法；呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間超過48 h即認(rèn)為出現(xiàn)肺部并發(fā)癥?；颊呙堪肽曛?年門診隨訪時(shí)或再次入院時(shí)行主動脈CT重建及心動超聲圖復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

6例患者中1例為急診入院。所有患者經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備后行擇期手術(shù)，均順利完成手術(shù)，無術(shù)后早期病死病例或住院病死病例。手術(shù)時(shí)間375～530 min，平均（453.0±52.3）min；體外循環(huán)或左心轉(zhuǎn)流時(shí)間129～303 min，平均（202.0±54.1）min；呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間10.5～200.0 h，平均（70.9±70.5）h；重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）滯留時(shí)間3～12d，平均（7.2±3.1）d。術(shù)中及術(shù)后輸注少漿血7～28 U，平均（16.0±7.0）U；血漿0.8～3.6 L，平均（2.23±0.84）L；血小板0～2 U，平均（1.0±1.0）U。術(shù)后無開胸止血病例；2例患者術(shù)后并發(fā)急性腎功能損害，經(jīng)過血液透析治療后恢復(fù)；2例患者出現(xiàn)暫時(shí)性下肢肌力減退，經(jīng)鍛煉及對癥支持治療后恢復(fù)，無截癱、腦梗死發(fā)生；2例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，出院前時(shí)仍未完全恢復(fù)，但無吞咽困難以及嗆咳；2例患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間延長。所有患者的切口均愈合良好。6例患者的平均住院時(shí)間（41±10）d，出院時(shí)所有患者均可獨(dú)立進(jìn)行慢走等活動。

6例患者隨訪時(shí)間為2～69個(gè)月，平均（29.8±25.5）個(gè)月，隨訪期間1例患者因膿胸于出院后2個(gè)月再次入院，并最終病死。其余患者均可從事日常活動，有3例患者可以繼續(xù)參加工作，無遲發(fā)性截癱病例，隨訪期間CTA復(fù)查，所有患者均無明顯異常。

3 討 論

Stanford A型主動脈夾層一期術(shù)后的主要死因仍為降主動脈夾層動脈瘤破裂出血，所以理論上瘤腔直徑＞5 cm的夾層動脈瘤均應(yīng)手術(shù)治療，本研究中手術(shù)指征為主動脈瘤最大直徑＞60 mm或主動脈瘤每年增寬速度＞10 mm。

對馬凡氏綜合癥患者尤其應(yīng)該加以重視，如出現(xiàn)主動脈夾層擴(kuò)張應(yīng)及時(shí)干預(yù)，部分患者可早期行腔內(nèi)成形術(shù)，如已有開放手術(shù)的指征應(yīng)限期手術(shù)治療以避免動脈瘤破裂。部分患者如一期手術(shù)時(shí)降主動脈已有嚴(yán)重病變，一期行“象鼻”手術(shù)恢復(fù)后3個(gè)月內(nèi)即應(yīng)行二期手術(shù)。

二期全胸腹主動脈置換術(shù)對技術(shù)要求較高且手術(shù)時(shí)間較長。以往在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間長可導(dǎo)致血液成分破壞嚴(yán)重并出現(xiàn)較重的全身創(chuàng)傷炎性反應(yīng)。孫立忠等［3］采用常溫非體外循環(huán)下手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較小，但用血量較大，對外科技術(shù)要求極高，大出血時(shí)處理困難，只適用于部分患者。本研究對3例患者采用常溫左心轉(zhuǎn)流技術(shù)，肝素用量少，術(shù)中出血也較少，大出血時(shí)血液回輸方便，手術(shù)安全性較高。

本研究在二期手術(shù)術(shù)中采用分段阻斷法，靈活應(yīng)用四分支血管的分支行血供重建，做吻合口時(shí)僅阻斷相應(yīng)臟器的血供，其余部位的血供不受影響，最大限度地減少各重要臟器的缺血時(shí)間，術(shù)后未出現(xiàn)重要臟器不可逆轉(zhuǎn)的功能損害。在脊髓保護(hù)方面，術(shù)前行根最大動脈CT檢查，術(shù)中采用人造血管分叉補(bǔ)片法有針對性地與相應(yīng)節(jié)段肋間動脈吻合，其余肋間血管予以縫閉，既節(jié)約手術(shù)時(shí)間，又保證手術(shù)的安全性，同時(shí)還避免補(bǔ)片過大形成血栓造成遲發(fā)性截癱［4］。對2例患者術(shù)中留置腦脊液測壓管、術(shù)中至術(shù)后48 h監(jiān)測腦脊液壓力，并注入0.9%氯化鈉液或放腦脊液以減輕脊髓水腫。經(jīng)多重措施進(jìn)行脊髓保護(hù)，本研究未出現(xiàn)截癱病例。

全主動脈置換術(shù)創(chuàng)傷大、難度高，國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院能夠開展，國際上報(bào)道也較少。分期全主動脈置換術(shù)治療主動脈夾層動脈瘤的安全性高、療效較好，但本研究病例數(shù)較少，經(jīng)驗(yàn)有限，很多環(huán)節(jié)尚需進(jìn)一步改進(jìn)。

［1］Escobar GA，Upchurch GR.Management of thoracoabdominal artic aneurysms［J］.Curr Probl Surg，2011，48（2）:70－133.

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［3］孫立忠，程力劍，朱俊明，等.常溫非體外循環(huán)下全胸腹主動脈替換術(shù)［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27（12）:705－711.

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Treatment of Aortic Dissecting Aneurysm Using Staged Total Aortic Replacement

LAI Hao WANG Yulin

WANG Chunsheng ZHENG Jiayu LI Jun XU Demin HONG Tao Department of Cardiac Surgery，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China

Objective:To investigate the surgical techniques of staged total aortic replacement and its efficacy in treating aortic dissecting aneurysm.Methods:Six patients with Marfan syndrome underwent staged total aortic replacement.Through a thoracoabdominal incision and retroperitoneal route，thoracoabdominal aorta and its main branches were reconstructed using the technique of“clamp and sew”under cardiopulmonary bypass（CPB）or left heart bypass.Only one patient could not avoid deep hypothermic circulatory arrest with a period of 20 minutes.Results:All procedures have been completed successfully without recent death.The duration of CPB or left heart bypass，the time for mechanical ventilation and the intensive care unit（ICU）retention was（32.5±9.0）min，10.5～200.0 h and 3～12 days，respectively.Two patients had acute kidney damage，two patients experienced hoarseness and no patient had spinal cord injury.One patient died two months after the surgery due to pyothorax.Conclusions:Staged total aortic replacement is a safe and effective treatment strategy in aortic dissecting aneurysm.

Thoracoabdominal aortic aneurysm； Total thoracoabdominal aortic replacement； Marfan syndrome

R654.3

A

上海市重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（編號:B116）

王春生，E－mail:cswang＠m(xù)edmail.com.cn