史偉浩 余波 王巍（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院血管外科，上海 200040）

分叉型一體式覆膜支架腔內(nèi)治療腎下型腹主動(dòng)脈瘤的療效

史偉浩 余波 王?。◤?fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院血管外科，上海 200040）

目的:探討應(yīng)用分叉型一體式覆膜支架腔內(nèi)治療腹主動(dòng)脈瘤和髂動(dòng)脈瘤的療效。方法:回顧分析采用分叉型一體式覆膜支架治療的20例腎下型腹主動(dòng)脈瘤和髂動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。結(jié)果:20例患者植入分叉型一體式覆膜支架的手術(shù)成功率達(dá)100%，無(wú)圍手術(shù)期死亡患者，且所有患者均未出現(xiàn)各類缺血性并發(fā)癥。8例患者術(shù)后存在少量?jī)?nèi)漏（6例Ⅰ型內(nèi)漏，2例Ⅲ型內(nèi)漏），1周后內(nèi)漏消失；1例患者術(shù)后發(fā)生急性肝腎功能不全，經(jīng)內(nèi)科治療1周后恢復(fù)；2例患者術(shù)后出現(xiàn)腹股溝切口淋巴瘺，經(jīng)換藥愈合。平均隨訪15個(gè)月，所有患者未出現(xiàn)新的內(nèi)漏和支架移位。1例患者術(shù)后1年在左側(cè)分支支架內(nèi)形成血栓，左側(cè)髂動(dòng)脈局部無(wú)血流，經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療1 d后實(shí)現(xiàn)血管再通。結(jié)論:應(yīng)用分叉型一體式覆膜支架腔內(nèi)治療腹主動(dòng)脈瘤安全有效。

分叉型一體式覆膜支架； 腹主動(dòng)脈瘤； 腔內(nèi)修復(fù)

腹主動(dòng)脈瘤是血管外科最常見的疾病之一，90%以上的腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生于腎動(dòng)脈以下。主動(dòng)脈瘤若治療不及時(shí)，會(huì)因瘤體破裂而導(dǎo)致患者死亡。腹主動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)的治療方法為內(nèi)科隨診及外科開腹手術(shù)，但手術(shù)的高死亡率和各類并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于外科醫(yī)師和患者均是一項(xiàng)嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。自1991年P(guān)arodi等［1］應(yīng)用人工血管支架成功完成第1例腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療以來(lái)，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)（endovascular aortic repair，EVAR）技術(shù)受到廣泛重視并在全世界范圍內(nèi)被推廣。隨著生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)的發(fā)展，人們不斷探索并改進(jìn)人工血管支架的性能，以期提高EVAR的療效。我院血管外科自2009年起采用不同類型的分叉型一體式覆膜支架對(duì)20例腎下型腹主動(dòng)脈瘤、髂動(dòng)脈瘤的患者進(jìn)行治療，均取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年2月—2012年3月我院血管外科收治20例腎下型腹主動(dòng)脈瘤、髂動(dòng)脈瘤患者，其中男性19例，女性1例；年齡53～81歲，平均73歲。20例患者中，真性腹主動(dòng)脈瘤12例，其中真性腹主動(dòng)脈瘤合并髂動(dòng)脈瘤8例、真性腹主動(dòng)脈瘤合并左側(cè)髂動(dòng)脈閉塞1例、真性腹主動(dòng)脈瘤合并左髂動(dòng)脈狹窄1例、真性腹主動(dòng)脈瘤合并左側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄1例，單純雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤2例，單純1側(cè)髂總動(dòng)脈瘤1例，髂內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂1例，腹主動(dòng)脈分叉部穿透性潰瘍致假性動(dòng)脈瘤1例，腹主動(dòng)脈下段致右側(cè)髂動(dòng)脈夾層1例，感染性腹主動(dòng)脈瘤1例，感染性左髂總動(dòng)脈瘤破裂1例。所有病例中合并冠心病者16例，合并高血壓者13例，合并糖尿病者11例，合并腎功能不全者2例，合并大動(dòng)脈炎者1例。

1.2 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前對(duì)患者的腹盆腔部位進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查并進(jìn)行三維重建，以便準(zhǔn)確地評(píng)估腹主動(dòng)脈瘤體的形態(tài)和大小、測(cè)量支架錨定區(qū)域瘤頸的尺寸以及瘤體的直徑和長(zhǎng)度等，并了解內(nèi)臟分支血管和髂動(dòng)脈的累及程度、有無(wú)附壁血栓和嚴(yán)重的鈣化以及入路血管有無(wú)嚴(yán)重的扭曲和狹窄。本組病例瘤體最大直徑30～80 mm，平均65.7 mm；髂動(dòng)脈瘤體最大直徑15～80 mm，平均31.2 mm；近端瘤頸長(zhǎng)度15～40 mm，平均25.3 mm；其中2例近端瘤頸角度＞60°，1例主動(dòng)脈分叉處最窄部位的直徑達(dá)到16 mm。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)采用全身麻醉。選用分叉型一體式覆膜支架。在一側(cè)腹股溝區(qū)做縱型切口顯露同側(cè)股總動(dòng)脈；采用Seldinger法穿刺對(duì)側(cè)股總動(dòng)脈并置入8F鞘管，送入豬尾導(dǎo)絲和豬尾導(dǎo)管，配合豬尾導(dǎo)絲將豬尾導(dǎo)管送至對(duì)側(cè)股總動(dòng)脈，切開股總動(dòng)脈將豬尾導(dǎo)管頭端引出體外。將覆膜支架輸送系統(tǒng)的分支導(dǎo)絲通過(guò)豬尾導(dǎo)管從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈引出體外，撤去豬尾導(dǎo)管。從同側(cè)股總動(dòng)脈切口送入超硬導(dǎo)絲，沿超硬導(dǎo)絲將覆膜支架輸送器推入患者體內(nèi)，當(dāng)輸送器內(nèi)襯位于腎動(dòng)脈開口附近時(shí)，預(yù)釋放覆膜支架，直至對(duì)側(cè)分支及分支導(dǎo)絲從遠(yuǎn)外管中脫離出來(lái)。調(diào)整輸送器，使對(duì)側(cè)分支對(duì)準(zhǔn)對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈。將輸送系統(tǒng)向下拉直至支架的分叉點(diǎn)定位于患者的主動(dòng)脈分叉位置。依次釋放覆膜支架裸段、支架主體、對(duì)側(cè)分支、同側(cè)分支。撤出輸送系統(tǒng)后行CTA以觀察腹主動(dòng)脈瘤是否被完全隔絕、有無(wú)內(nèi)漏以及腎動(dòng)脈的顯影狀態(tài)、髂內(nèi)動(dòng)脈的保留情況和雙下肢動(dòng)脈的血供情況等?？p合同側(cè)股動(dòng)脈切口，用封賭器閉合對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤合并左側(cè)髂動(dòng)脈閉塞和狹窄的2例患者，在行腹主動(dòng)脈支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的同時(shí)，行左髂動(dòng)脈支架植入術(shù)，其中1例選用覆膜支架，另1例選用金屬裸支架；對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤合并左側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄的患者，先行左側(cè)腎動(dòng)脈支架植入術(shù)，再行EVAR手術(shù)；對(duì)3例髂總動(dòng)脈瘤患者，術(shù)前先行一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈彈簧圈栓塞再行EVAR手術(shù)。

1.4 隨訪

腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)1個(gè)月后進(jìn)行影像學(xué)檢查（CT或X線平片）。術(shù)后前2年內(nèi)每半年隨訪1次，2年后每1年隨訪1次。隨訪的內(nèi)容包括:與支架相關(guān)的內(nèi)漏、瘤體大小的變化、主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈錨定部位覆膜支架或支架組件移位的情況以及支架內(nèi)的通暢率。

2 結(jié) 果

20例患者植入分叉型一體式覆膜支架的手術(shù)成功率達(dá)100%，平均手術(shù)時(shí)間為90 min，術(shù)中平均出血量為80 m L，術(shù)后平均住院時(shí)間5 d，平均住院費(fèi)用79 673.21元。對(duì)于2例瘤頸角度＞60°的患者，1例在其瘤體近段和瘤頸段放置直管型覆膜支架，見圖1；另1例放置一體式覆膜支架后自然糾正，見圖2；這2例患者的治療成功突破了以往如瘤頸角度＞60°即不能行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)這一禁忌［2］。我們選用的分叉型一體式覆膜支架的2條分支的長(zhǎng)度分別為30 mm和40 mm，可以至少保留一側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈，因此本組病例無(wú)臀肌缺血或疼痛的并發(fā)癥。所有患者圍手術(shù)期30 d內(nèi)無(wú)病死，8例術(shù)后存在少量?jī)?nèi)漏（6例Ⅰ型內(nèi)漏，2例Ⅲ型內(nèi)漏），出院時(shí)增強(qiáng)CT檢查結(jié)果顯示內(nèi)漏均消失，見圖3；1例術(shù)后出現(xiàn)急性肝腎功能不全，經(jīng)內(nèi)科治療1周恢復(fù)；2例術(shù)后出現(xiàn)腹股溝切口淋巴瘺，經(jīng)換藥愈合。術(shù)后隨訪1個(gè)月—3年，平均15個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)新生內(nèi)漏和支架移位。隨訪過(guò)程中1例患者1年后出現(xiàn)不明原因左側(cè)分支血栓形成，經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療（尿激酶100萬(wàn)U）1 d后血管開通，見圖4。

圖1 主動(dòng)脈瘤合并左腎動(dòng)脈重度狹窄

3 討 論

腹主動(dòng)脈瘤支架型腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低［3］。除少數(shù)腹主動(dòng)脈瘤未累及骼動(dòng)脈且瘤體近端和遠(yuǎn)端均有足夠錨定區(qū)域的患者外，大部分腹主動(dòng)脈瘤患者需要應(yīng)用分叉型覆膜支架治療［3－6］。

分叉型覆膜支架分為一體式和分體式兩種。分體式支架在臨床應(yīng)用中具有以下特點(diǎn):（1）分體式支架通過(guò)主體覆膜支架和分支覆膜支架兩套系統(tǒng)分別導(dǎo)入后在體內(nèi)對(duì)其組裝完成植入，覆膜支架和輸送系統(tǒng)構(gòu)造簡(jiǎn)單，釋放便捷；（2）分體式支架具有相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的型號(hào)規(guī)格，可根據(jù)患者的血管錨定區(qū)域的直徑和瘤體長(zhǎng)度選用標(biāo)準(zhǔn)的支架組件在體內(nèi)進(jìn)行組裝，支架直徑符合瘤體近端和遠(yuǎn)端錨定區(qū)域的血管要求，而且支架長(zhǎng)度可以完整地隔絕動(dòng)脈瘤；（3）分體式支架依靠主體支架近端與瘤頸的錨定來(lái)固定支架本身，支架的分叉部位在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，故完全不需考慮血管分叉部位的解剖形態(tài)。如腹主動(dòng)脈瘤未累及腹主動(dòng)脈分叉部位并且分叉部位血管直徑≤20 mm，兩條分支由于受到血管擠壓而無(wú)法完全展開，造成肢體缺血；（4）分體式支架需要主體支架與分支支架的對(duì)接來(lái)完成植入，在對(duì)接過(guò)程中存在導(dǎo)絲導(dǎo)入困難、操作時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題，并且在銜接部位容易發(fā)生內(nèi)漏、脫節(jié)和變形。相對(duì)于分體式覆膜支架，一體式支架在臨床應(yīng)用中存在以下優(yōu)勢(shì):（1）由于支架組件不需在體內(nèi)組裝，從而避免了支架銜接部位Ⅲ型內(nèi)漏的發(fā)生；（2）一體式支架的分叉部位位于腹主動(dòng)脈分叉處，與支架近端及瘤頸錨定形成 “兩點(diǎn)”固定，植入后長(zhǎng)期穩(wěn)定性更好；（3）一體式支架對(duì)側(cè)導(dǎo)絲的提前放置可以縮短操作時(shí)間、簡(jiǎn)化手術(shù)步驟。

一體式支架適用于絕大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤，尤其適合于主動(dòng)脈分叉部位有狹窄或粥樣硬化斑塊的瘤體、腹主動(dòng)脈夾層、腹主動(dòng)脈存在局部狹窄的瘤體以及單純的髂動(dòng)脈瘤；對(duì)于瘤頸扭曲（角度＞60°）或者瘤頸較短（＜15 mm）的病例，可采用一體式支架配合腹主動(dòng)脈近端延伸支架和裸支架進(jìn)行治療。一體式支架在臨床使用時(shí)需要注意以下問(wèn)題:（1）一體式支架對(duì)于主體支架的長(zhǎng)度要求更為精確，主體支架過(guò)長(zhǎng)易封堵腎動(dòng)脈開口，主體支架過(guò)短則不能完全隔離瘤體而需要另外增加近端延伸支架，因此術(shù)前需要進(jìn)行準(zhǔn)確的影像學(xué)評(píng)估，必要時(shí)需要定制支架；（2）一體式支架釋放步驟相對(duì)復(fù)雜，要求操作者非常熟悉支架釋放系統(tǒng)；（3）操作時(shí)應(yīng)確保主體支架和分支支架準(zhǔn)確進(jìn)入腹主動(dòng)脈和兩側(cè)髂動(dòng)脈內(nèi)，并確保分支支架導(dǎo)引導(dǎo)絲無(wú)纏繞；（4）在支架定位的過(guò)程中注意控制分支支架的位置與形態(tài)，防止由于分支支架形態(tài)不佳而阻擋血流，導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端缺血；（5）支架釋放后撤出輸送系統(tǒng)的過(guò)程中，在通過(guò)血管狹窄部位時(shí)注意避免拉扯支架以免導(dǎo)致支架移位和破損；（6）一體式支架植入后可能在支架近端發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏，如果支架近端錨定區(qū)有足夠長(zhǎng)度（＞15 mm），內(nèi)漏可能為支架植入后未完全貼壁所致，隨著支架的擴(kuò)張內(nèi)漏會(huì)逐漸消失，無(wú)需球囊擴(kuò)張或植入Cuff導(dǎo)管，如果錨定區(qū)較短，建議進(jìn)一步植入近端延伸支架。

總之，腹主動(dòng)脈瘤支架型腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低。分叉型一體式覆膜支架具有操作簡(jiǎn)便、長(zhǎng)期穩(wěn)定性好的特點(diǎn)，尤其適用于瘤體較小的腹主動(dòng)脈瘤和單純性髂動(dòng)脈瘤。

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Endovascular Repair of Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysm with Unibody Bifurcated Stent－Grafts

SHI

Weihao YU Bo WANG Wei Department of Vascular Surgery，Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200040，China

Objective:To summary the clinical experience in applying unibody bifurcated stent－grafts for endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm and iliac aneurysm.Methods:From February 2009 to March 2012，unibody bifurcated stentgrafts had been applied in the treatment of 20 patients suffering from infrarenal abdominal aortic aneurysm and iliac aneurysm.Their clinical data were analyzed.Results:A total of 100%success rate of stent implantation has been achieved without perioperative deaths and any ischemic complications；postoperative endoleak occured in 8 cases（6 cases of type I endoleak，2 cases of type III endoleak），and endoleak disappeared in all of them within one week；acute liver and kidney dysfunction occurred in one case and it was relieved after medical treatment for one week；groin incision lymphatic fistula occurred in two cases and was healed by dressing change.Patients have been followed up for an average period of 15 months.No endoleak and stent migration occurred.Conclusions:Applying unibody bifurcated stent－graft for endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm is less invasive，more convenient in operation and shows high stability without the risk of long－term migration.Therefore，this method is especially suitable for abdominal aortic aneurysm with narrow abdominal aortic bifurcation.

Unibody bifurcated stent－grafts； Abdominal aortic aneurysm； Endovascular repair

R654.3

A