胡華兵

腹腔鏡手術屬于微創(chuàng)術式，因具有手術創(chuàng)傷小、痛苦輕、術后恢復快、住院時間短等特點受到廣大患者的歡迎。近些年來，隨著我國腹腔鏡手術器械的發(fā)展進步以及操作技巧的提高，腹腔鏡下行膽囊切除術普遍認為是治療良性膽囊疾病的首選術式［1］。本院自2008年1月至2011年12月采用腹腔鏡對62例膽囊疾病患者進行膽囊切除術，取得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例中，男18例，女44例，年齡18～68歲，平均年齡42.5歲。近期發(fā)作的患者8例。

1.2 手術治療方法 術前所有患者均采用B超檢查后得到確診。術前常規(guī)置導尿管以及胃管，使用氣管插管靜脈復合麻醉方法。麻醉成功后，取仰臥位，頭高足低，左側(cè)略微墊高。選擇患者的臍上緣、劍突下、右鎖骨中線肋緣下2 cm的位置及右腋前線肋緣下4 cm的位置做戳孔，并插入腹腔鏡操作器械。向腹內(nèi)注入CO2充氣創(chuàng)建氣腹，壓力設定為14 mm Hg左右。62例患者手術時間最長為70 min，最短35 min，平均所需時間為55 min。

2 結(jié)果

61例患者手術順利完成并獲得成功，平均住院時間為5.5 d。1例因術中探查發(fā)現(xiàn)膽囊同周圍組織粘連嚴重，分離十分困難，中途轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術。術中留置管引流2例，術畢后2 d拔除。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術目前臨床上已經(jīng)得到廣泛的運用，但圍手術期如何處理以及并發(fā)癥的預防卻仍是一個難題。現(xiàn)通過臨床實踐將腹腔鏡膽囊切除術在術前以及術后的處理和并發(fā)癥的預防方法總結(jié)如下。

3.1 復雜Calot三角區(qū)的處理 膽囊壺腹部是術中探查分辨膽囊三角結(jié)構(gòu)的最為明顯的解剖標志。在出現(xiàn)急性膽囊結(jié)石嵌頓情況下，Calot三角表現(xiàn)有充血、水腫和組織增厚等特征。術中應用吸引器頭端部緊貼膽囊壺腹部，通過上面和下面分離的相結(jié)合，于膽囊壺腹部與膽囊管交接的內(nèi)側(cè)用電刀切開漿膜層，再用吸引器在吸收的同時進行分離。如分離時遇到走向膽囊壁致密組織束帶，細小組織先予以電凝后再電切處理，粗大的組織則需上夾處理［2］。在完成解剖Calot三角后，通常三角區(qū)內(nèi)僅有膽囊管、膽囊動脈以及少量結(jié)締組織，其他的組織均不存在。如若三角區(qū)質(zhì)地硬且膽囊壺腹部內(nèi)側(cè)不具備手術操作的空間，應需進行開腹手術。

3.2 膽囊管結(jié)石的處置 在處理結(jié)石嵌頓型膽囊炎時，位于膽囊管中部以及遠端的結(jié)石可以采用將結(jié)石擠入膽囊的辦法;對于膽囊管近端的結(jié)石，特別是處在肝外膽管內(nèi)的結(jié)石，則需要縱行切開膽囊管取石。如果出現(xiàn)結(jié)石嵌頓膽囊管的情況，需要將結(jié)石近端用鈦夾夾閉，隨后將結(jié)石處的膽囊管橫斷或以“T”狀剪開。在切除膽囊時膽囊管不可殘留過長，超出1 cm以后有可能會成為小膽囊［3］。此外，在游離膽囊管期間每次電鉤的組織不宜過量，同時電凝時間需要控制好，這樣可以防止熱傳導損害膽總管。

3.3 術中出血的處理 在膽囊切除術中需要有足夠的警惕性，操作過程需要精細，防止出血。在發(fā)生出血后立即及時處理以保證手術的成功。對于出血部位的不同應采取相應的處理措施:(1)膽囊動脈出血。出血量大呈噴射狀則需使用分離鉗鉗住出血部位，然后沖洗并將積血吸出。在確保手術視野清晰后，仔細查明出血部位，然后使用鈦夾止血。(2)Calot血管出血。該位置靠近膽囊管以及肝總管使用電凝止血較危險，可以使用無創(chuàng)傷抓鉗將膽囊管和其深面出血的Calot血管一起夾住，注意松緊度的掌握，能止血即可。(3)膽囊床及其邊緣出血。在膽囊床難以分離時可以考慮中轉(zhuǎn)開腹。如果出現(xiàn)膽囊床滲血嚴重則需要將止血紗布放在創(chuàng)面加壓以止血。

3.4 腹腔置管引流 急性膽囊炎且膽囊同網(wǎng)膜粘連嚴重的情況下。如果強行分離會造成較大的創(chuàng)面，出血多。同時術畢后炎性滲出量也較大。這樣就容易形成潛在病灶。另外，膽囊床滲血多也可以置管引流。乳膠管安放在小網(wǎng)膜孔處。從患者的右肋緣下切口處引出。這樣對于觀察術后的出血情況以及膽漏均有好處。

總之，術中靈活運用操作技巧，加強圍術期管理，盡早發(fā)現(xiàn)和積極處理并發(fā)癥，是提高腹腔鏡下膽囊切除術成功率的關鍵。

［1］陳建堯，蔡秀軍.急性膽囊炎腹腔鏡切除術79例臨應床分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(1):69-70.

［2］孔憲炳，羅放，王濟明等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除手術危險因素探討.重慶醫(yī)科大學學報，2004，29(1):86-88.

［3］陳剛，胡國冶，郭永忠，等.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結(jié)石嵌頓伴積膿52例體會 .腹部外科，2007，20(3):161-163.