張秀麗，唐正東

（1.天津醫(yī)學高等?？茖W校，天津300222；2.天津市長征醫(yī)院，天津300120）

瘢痕由創(chuàng)傷、外科手術或炎癥引起表皮破壞而啟動的一系列創(chuàng)傷愈合機制所形成[1]，是臨床遇到的比較棘手的問題，也是我們工作中面臨的巨大挑戰(zhàn)。綜述瘢痕的相關研究進展。

1 瘢痕的病理

正常的傷口和瘢痕疙瘩形成在早期階段，其組織病理表現是相似的。兩者早期均呈炎性反應，隨之有早期的纖維組織形成，伴有血管增生周圍單核細胞浸潤，同時也有早期發(fā)生的蛋白多糖、膠原纖維和膠原束。細胞浸潤的特點是中等程度的肥大細胞浸潤，同時有漿細胞和淋巴細胞。瘢痕疙瘩到第3周時，纖維組織形成進一步增多，被纖維母細胞緊緊包裹的結節(jié)狀血管繼續(xù)增大，轉變?yōu)楹竦摹⒔Y節(jié)狀的膠原和蛋白多糖。這種螺旋狀纖維母細胞團持續(xù)性轉為玻璃樣膠原，是瘢痕疙瘩病理的基本表現。在增生性瘢痕和正常傷口愈合過程中，成纖維母細胞和毛細血管的數量在第5周時逐漸減少，大部分膠原束彼此呈平行排列。

2 病理生理

盡管創(chuàng)傷修復是一個相當復雜的過程，而且包括了許多方面，但是仍可將其分為下述幾個階段，即細胞-體液階段、氨基多糖和膠原的沉積聚合階段及瘢痕重塑階段。不管何種類型有害物質引起的損傷，亦不論損傷的部位、性別和年齡，一般都遵循相同的發(fā)生順序，區(qū)別僅在于病程和病情的不同。

2.1 細胞-體液階段 過去認為，細胞壞死是誘發(fā)炎癥反應和瘢痕形成必不可少的條件。現在的研究表明，各種損傷因子導致細胞活性增強，并由此引發(fā)了一系列反應，包括細胞-細胞間反應、參與修復過程的細胞分泌各種產物的反應等。

對損傷因子作出最初反應的細胞是多形核細胞和巨噬細胞。各種激活劑產物、炎癥介質和溶酶體酶的釋放，向其他細胞發(fā)出一種復雜的趨化性信息。在瘢痕形成早期階段，組織損傷的其他兩個機制是脂質過氧化反應的誘導、播散和溶酶體酶的釋放，這些均涉及到組織的壞死?，F已確定，在損傷組織中，每個細胞和組織的脂質過氧化反應是增加的。過氧化反應的大小，可通過離子的有效性、缺氧、放射線和藥物來影響；而被代謝后形成的游離基團，一旦過氧化反應已開始，將影響不同的生物膜，這主要通過作用于不飽和脂肪酸而產生，后者對過氧化反應的分解是極為敏感的。炎性反應的另一現象是膠原沉積，這與組織出血有關。血凝塊中的纖維蛋白原是作為細胞附著和向內生長的基質，其中主要是成纖維細胞。在過去的研究中，一般認為在損傷組織內，各種不同的刺激因素均作用于成纖維細胞。但最近的研究證明，氧在創(chuàng)傷愈合中起重要作用。

2.2 氨基多糖和膠原的沉積聚合階段 膠原明顯地有助于傷口功能上和結構上的完整性。膠原支架損傷后的修復可以是一個病理過程，通常表現為過多的膠原沉積。

膠原是由幾種細胞合成的。除了間質細胞，成纖維細胞是膠原的主要來源，特別是在皮膚傷口愈合時。在硬化和其他許多纖維化病變等，瘢痕組織是纖維增生性炎癥的最終產物。

2.3 瘢痕重塑階段 瘢痕的重塑是纖維性炎癥最后的和最長的階段。持續(xù)幾年的瘢痕，仍有較高的膠原轉化吸收率。在重塑階段，膠原聚合物和瘢痕更致密，因其含有較高的膠原轉化吸收率。在重塑階段，膠原聚合物和瘢痕更致密，因其含有較少的液體，所以體積減少、變軟而仍有一定的強度。膠原塊減少的程度依賴于幾個因素，如原有有害因子的存在、物理因素的作用（如張力、壓力）、損傷處的氧供及患者的年齡等。如果對瘢痕重塑和控制這一過程的因素有更深入的了解，就有可能降低瘢痕的形成，但這一點對陳舊性瘢痕無效。

3 瘢痕的體內因素

在正常的傷口愈合過程中，膠原的合成代謝與降解代謝之間維持著平衡狀態(tài)。但在增生瘢痕和瘢痕疙瘩中，這種正常的平衡被破壞，膠原的合成明顯超過降解，最終導致膠原的大量堆積。雖然導致這種改變的確切病因尚不清楚，但許多因素與這種改變有關。

4 瘢痕的體外因素

4.1 外傷和皮膚疾病 大部分瘢痕疙瘩通常發(fā)生在局部損傷1年內，包括外科手術、撕裂傷、紋身、燒傷、注射、咬傷、接種和其他非特異性損傷。有時因原發(fā)癥狀不明顯而被患者忽視或者忘記。

4.2 張力 瘢痕增生易發(fā)于張力高的部位。臨床上常可見到患有瘢痕疙瘩的患者，在無張力部位存在著正常瘢痕。

5 瘢痕的診斷及鑒別診斷

瘢痕雖然發(fā)生于人體的表面但對其作出一個明確的診斷是非常重要的，這對治療方案和治療時機的選擇具有重要意義。對于瘢痕的診斷，應明確以下幾方面。

5.1 瘢痕的確診 瘢痕多發(fā)生于各種原因所造成的皮膚損傷，一般不難作出診斷，但是瘢痕疙瘩有時因其起始病因可能會被患者忽視遺忘，故應仔細追問病史。

5.2 瘢痕的病期 瘢痕的增生活動期，表面呈紅色、潮紅或紫紅，充血明顯，捫之堅硬；而在退化期，表面顏色變淡，質地變軟，這與瘢痕發(fā)生的病程有關。但是，不同年齡和不同部位，其增生活動期的長短不一，應綜合考慮。

5.3 增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別診斷 目前尚無一種特異性的診斷方法，主要依靠其臨床表現和對治療的反應來明確診斷。

5.4 瘢痕疙瘩與皮膚纖維肉瘤的鑒別診斷 臨床上均表現為結節(jié)樣突起，但可以從組織上對兩者進行鑒別。

6 瘢痕的分類、臨床表現及治療方法

臨床上根據瘢痕組織學和形態(tài)學的區(qū)別，可以將其分為以下幾種類型。

6.1 表淺性瘢痕 表淺性瘢痕因皮膚受輕度擦傷，或由于淺Ⅱ度灼傷，或皮膚受表淺的感染后所形成，一般累及表皮或真皮淺層。

臨床表現：表面粗糙，有時有色素改變。局部平坦、柔軟，有時與周邊正常界限不清。一般無功能障礙，不需要特殊處理。

治療方法：此類瘢痕主要有天花、水痘及痤瘡后留下的凹陷性瘢痕，可應用皮膚磨削術，其原理是將小盤狀瘢痕四周的正常皮膚磨薄，使之看上去變淺，若是活動期的痤瘡或瘢痕周圍有毛囊炎等，必須在感染治愈至少1周以后再行磨削術，磨削深度至真皮乳頭層，創(chuàng)面有較密集的點狀出血為止，凹陷性瘢痕底部的表皮均需磨去，術畢用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，一般7～10 d創(chuàng)面愈合。通常需進行2~3次手術方可見到明顯效果，每次間隔3~6個月；此外，還可以采用MCL30鉺激光治療儀（德國阿司克萊），波長2940nm，最大功率12w，脈寬≤1ms，頻率 1～20Hz，光斑直徑 1～6mm，能量密度 1～80J/cm2可調，孔徑250 μm，單發(fā)覆蓋率5%（使用13 mm標準點陣手柄）。治療方法:凹陷性瘢痕選擇13 mm×13 mm尺寸手柄進行“像素模式”治療，根據瘢痕深度可選擇能量密度20～74J/cm2，覆蓋率5%～10%，重復治療2遍。瘢痕邊緣較高者可先對邊緣進行微剝脫模式磨削，再對中央部位進行像素模式治療；淺表性瘢痕選擇2～3 mm尺寸手柄進行“微剝脫模式”治療，能量密度4～6 J/cm2可調，選擇合適直徑的光斑，從瘢痕邊緣開始，由外周向中央微剝脫模式磨削，根據瘢痕深度可酌情重復2～3次至創(chuàng)面平坦。術后創(chuàng)面暴露，并冰敷20 min后薄涂金霉素眼膏，第2天開始用表皮生長因子噴劑噴涂至脫痂；創(chuàng)面保持干燥清潔、防曬，注意新生皮膚保濕。半個月復診1次，每次治療間隔1～2個月，根據瘢痕治療情況及醫(yī)生、患者的滿意度決定重復治療次數,凹陷性瘢痕有效率96.78%，淺表性瘢痕有效率93.03%。鉺激光是目前治療凹陷性瘢痕及淺表性瘢痕療效確切的方法[2]?！跋袼啬Ｊ健笔窃谄つw上造成剝脫性通孔，孔深及覆蓋率均可控制，全層表皮組織都參與愈合的過程，上皮細胞爬行距離短，促進膠原蛋白重塑，和傳統的剝脫方法相比，保證了更短的恢復時間。治療快捷、安全，而且只需要很少的療程就可以達到最佳效果[3]

6.2 增生性瘢痕 凡損傷累及真皮深層，如深Ⅱ度以上灼傷、切割傷、感染、切取中厚皮片后的供皮區(qū)等，均可能形成增生性瘢痕。

臨床表現：瘢痕明顯高于周圍正常皮膚，局部增厚變硬。在早期，因有毛細血管充血，瘢痕表面呈紅色、潮紅或紫紅。在此期，癢和痛為主要癥狀，甚至可因搔抓而導致表面破潰。在經過相當一段時間后，充血減輕，表面顏色變淺，瘢痕逐漸變軟、平坦，癢痛減輕以致消失，這個增生期的長短因人和病變部位不同而不同。一般來講，兒童和青壯年增長期的較長，而50歲以上的老年人增生較短；發(fā)生于血供比較豐富如顏面部的瘢痕增生期較長，而發(fā)生于血供較差如四肢末端、脛前區(qū)等部位的瘢痕增生期較短。

治療方法：此種瘢痕一般在瘢痕增生期，可采用加壓療法，加壓療法包括海綿加壓固定、熱塑料夾板法、彈性繃帶壓迫及彈力衣套等，也是治療軀體大面積瘢痕的主要方法。一般認為壓力應在 1.33～3.33 kPa，持續(xù)時間至少在半年以上[4]。也有壓力在 3.16～3.95 kPa，持續(xù) 6～12 個月方可有效的報道。治療應當在創(chuàng)面愈合后瘢痕尚未增生時開始，盡量24 h連續(xù)加壓，治療的效果往往取決于保持有效的壓力和患者能夠堅持的時間；也可用局部藥物療法，如可用上海中藥三廠的瘢痕軟化貼膏、河南產的密麗瘢痕靈，合資的瘢痕敵等。待到瘢痕進入穩(wěn)定期，視瘢痕不同情形而采用不同的方法；瘢痕較窄或面積較小，所在部位又不影響面部五官時可采用瘢痕切除縫合或分期切除縫合法，采用切口方向與皮膚表面呈80度角，呈”u”狀，切除瘢痕后，在淺筋膜層銳性剝離兩側創(chuàng)緣，充分松解傷口，按曲線縫合原則如”Z”成形、”W”成形及順皮紋的弧形縫合，皮下采用垂直褥式縫合，結打在深面，再用6-0至7-0尼龍線間斷縫合皮面或用可吸收線皮內連續(xù)縫合，使其無張力且對位良好，由于采用美容縫線，術后僅遺有細小痕跡；對于面積較大或切除瘢痕后皮膚有缺損創(chuàng)面不能直接縫合的情況，還可采用皮瓣轉移、皮膚移植、皮膚軟組織擴張器等方法進行修復，按修復1cm×1cm瘢痕需要4～5mL的擴張容量計算[5]，根據病變的部位、形態(tài)、大小選擇擴張器的形狀、容量及數量，切口在瘢痕與正常皮膚交界處的瘢痕側，或預計形成皮瓣游離緣處做3～4 cm的小切口，深達皮下脂肪，皮下保留0.5 cm的脂肪組織，在切口與容納擴張囊的腔穴之間設計約2 cm的隔離帶，Ⅱ期手術以推進及旋轉推進皮瓣進行修復；Chowdri等[6]在切除增生性瘢痕時局部注射曲安縮松，并在術后序列使用，使復發(fā)率下降到5%。此類激素有切口延遲愈合、色素減退、皮膚萎縮、潰瘍、柯興綜合征等不良反應。

6.3 萎縮性瘢痕 萎縮瘢痕其損傷累及皮膚全層及皮下脂肪組織，可發(fā)生于大面積Ⅲ度灼傷、長期慢性潰瘍愈合后，以及皮下組織較少部位如頭皮、脛前區(qū)受電擊傷后。

臨床表現：瘢痕堅硬、平坦或略高于皮膚表面，與深部組織如肌肉、肌腱、神經等緊密粘連。瘢痕局部血液循環(huán)極差，呈淡紅色或白色，表皮極薄，不能耐受外力摩擦和負重，容易破潰而形成久經不愈的慢性潰瘍。如長期時愈時潰，晚期有發(fā)生惡變的可能，病理上多屬鱗狀上皮癌。萎縮性瘢痕具有很大的收縮性，可牽拉臨近的組織、器官，而造成嚴重的功能障礙。

治療方法：此種瘢痕是因損傷較重、恢復時間較久所致，故在治療上也相對較困難。一般以凹陷為主要癥狀的可采用膠原注射療法，一般可以維持3~6個月。自從Perkins于1982年發(fā)現硅膠膜可以松解軟化瘢痕后，硅膠制品也被廣泛用于臨床，并被普遍認為可以預防瘢痕的增生，對已形成的萎縮性癜痕也有改善質地和癥狀的作用，也有許多隨機、對照的臨床試驗證明了該方法的有效性和安全性。但其作用機理尚未完全明確，包括抑制成纖維細胞、密封水化作用、硅酮相關分子浸入以及靜電場作用等。近年來各種硅膠制品的相繼問世，如霜劑、噴霧成膜劑等，并可作為藥物釋放介質應用；對于粘連重要神經、肌肉、肌腱的需要采用局部松解術，并將創(chuàng)面以轉移皮瓣或植皮加以修復；對于發(fā)生癌變的則需要擴大切除并植皮。

6.4 瘢痕疙瘩 瘢痕疙瘩的發(fā)生具有明顯的個體差異。大部分瘢痕疙瘩通常發(fā)生在局部損傷1年內，包括外科手術、撕裂傷、紋身、灼傷、注射、動物咬傷、接種、粉刺及異物反應等，許多患者的原發(fā)病史可能被忘記。

臨床表現：瘢痕疙瘩的臨床表現差異較大，一般表現為高出周圍正常皮膚的、超出原損傷部位的持續(xù)性生長的腫塊，捫之較硬，彈性差，局部癢或痛，早期表面呈粉紅色或紫紅色，晚期多呈蒼白色，有時有過色素沉著，與周圍正常皮膚有較明顯的界限。病變范圍大小不一，從2~3 mm丘疹樣到大如手掌的片狀。其形態(tài)呈多樣性，可以是較為平坦的、有規(guī)則邊緣的對稱性突起，也可以是不平坦的、具有不規(guī)則突起的高低不平的團塊，有時像蟹足樣向周圍組織浸潤生長（又稱“蟹足腫”）。其表面為萎縮的表皮，但耳垂內瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮膚。大多數病例為單發(fā)，少數病例呈多發(fā)性。瘢痕疙瘩在損傷后幾周或幾月內迅速發(fā)展，可以持續(xù)性連續(xù)生長，也可以在相當長一段時期內處于穩(wěn)定狀態(tài)。病變內可因殘存的毛囊腺體而產生炎性壞死，或因中央部缺血而導致液化性壞死。瘢痕疙瘩一般不發(fā)生攣縮，除少數關節(jié)部位病變引起輕度活動受限外，一般不引起功能障礙。瘢痕疙瘩一般不能自行退化，偶爾報道病變在絕經期后退化，其退化與病程、部位、病因或癥狀無關。瘢痕疙瘩的惡變曾有報道，但發(fā)生率很低。

治療方法：瘢痕疙瘩是一種臨床上常見的組織增生性疾病是以皮損后真皮異常增生反應為特征的病理性組織[7]。這種瘢痕的治療也是最復雜的。首先，我們可以采用高壓注射療法，將裝有藥物（昆明積大制藥有限公司之曲安奈德注射液1 mL：40 mg/支加2%利多卡因混合液，容量比例1∶1，用量視皮損大小而定，每次不超過40 mg）的5 mL注射器套入助推器內，常規(guī)消毒皮膚，使針頭與皮膚平行方向刺入瘢痕內，邊推邊進針，使瘢痕組織變得蒼白、腫脹為好。每次注射間隔兩周，較小皮損3~4次可愈，較大皮損8~10次才能治愈，特大皮損需分批治療；其次，可以用單純放射治療。放射治療是采用放射性核素鍶90治療瘢痕疙瘩。原理是鍶90衰變釋放出β射線，其電離輻射作用可以使瘢痕疙瘩中成纖維細胞內酶系統的活性受抑制，細胞代謝嚴重紊亂，從而減少膠原的合成和沉積[8]；再次，手術治療仍然是治療瘢痕疙瘩常用的方法之一。但單純的手術切除術后復發(fā)率高達45%～100%[9]，而手術切除瘢痕疙瘩時輔以注射類固醇激素可將復發(fā)率降至50%以下[10]。手術前后輔以放療或切除后輔以外用硅膠膜也可增加療效。對有張力部位的切口縫合后長期外用膠帶紙，可以明顯地減少瘢痕增生。對于較大或需要盡快達到滿意效果的患者，可以視情況采用手術后24~48 h或傷口愈合后結合上述方法治療，可有效抑制成纖維細胞M2期，能更好抑制瘢痕的生長。

總之，瘢痕的原因多種多樣，表現各異，先人們經過多年刻苦研究，已經頗有成績，但這距患者的求美要求還差之甚遠，還需要刻苦鉆研，不斷進取，為解決人類瘢痕問題多做貢獻。

[1]周展超.皮膚美容與光子治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：292.

[2]范燕芳，劉祥廈.微剝脫和像素模式鉺激光治療瘢痕臨床體會[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（11）:1 775-1 776.

[3]Mahmoud BH,Srivastava D,Janiga JJ,et al.Safety and efficacy of erbium-doped yttrium aluminum garnet fractionated laser for treatment of acne scars in type IV to VI skin[J].Dermatol Surg,2010,36:602-609.

[4]蔡景龍，張宗學.現代瘢痕治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.1998：146-148.

[5]魯開化，艾玉峰，郭樹忠，等.皮膚擴張術在整形外科應用的經驗[J].中華整形燒傷外科雜志，1996，2（1）：60.

[6] Chowdri NA,Masarat M,Matto A,et al.Keloids and hyper-trophic scars:results with intraoperafive and serial postoperative corticosteroidinjectiontherapy[J].AustNZJSurg,1999,69:655-659.

[7]李惠斌，蔡景龍.瘢痕疙瘩治療研究進展[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2004，4（2）：126-127.

[8]張又平，王俊起.放射核素鍶90治療瘢痕增生[J].解剖與臨床，2003，8（1）：45-46.

[9] Niessen FB,Spauwen PH,Schalkwijk J,et al.On the nature of hypertrophic scars and keloids：a review[J].Plast Reconstr Surg,1999,104：1 435-1 458.

[10]Berman B,Bieley HC.Adjunct therapies to surgical management of keloids[J].Dermatol Surg,1996,22:126-130.