崔景玉 許春舫

1.蘇州市甪直人民醫(yī)院內(nèi)科，江蘇蘇州 215127；2.蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化科，江蘇蘇州 215000

重癥急性胰腺炎死亡原因分析

崔景玉1許春舫2

1.蘇州市甪直人民醫(yī)院內(nèi)科，江蘇蘇州 215127；2.蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化科，江蘇蘇州 215000

目的 探討重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的死亡原因。方法 總結(jié)分析2家醫(yī)院近10年來重癥急性胰腺炎患者78例，其中，死亡21例，死亡率為26.92%。 結(jié)果 死亡原因主要為呼吸窘迫綜合征 （占42.86%）、感染性休克（占28.57%）、多器官功能衰竭（占23.81%）、消化道出血（占4.76%）。 結(jié)論 更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)重癥急性胰腺炎的死亡原因，加強(qiáng)患者入院后的早期監(jiān)護(hù)及綜合性治療；同時(shí)加強(qiáng)對伴有高血壓等嚴(yán)重的合并癥患者的監(jiān)測和處理，對降低SAP死亡率具有重要意義。

重癥胰腺炎；死亡；原因；分析

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）因其病情兇險(xiǎn)、變化迅速、預(yù)后差、死亡率高，而早期急診外科手術(shù)病死率高[1]，故一直以來為消化內(nèi)科最為重視的疾病之一。研究表明，SAP可以引起全身炎性反應(yīng)綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并進(jìn)一步出現(xiàn)包括肺、心、肝、腎及循環(huán)系統(tǒng)等臟器、系統(tǒng)的損傷，甚至衰竭，而使患者死亡[2]。本文就近年本院收治死亡的SAP患者的臨床資料進(jìn)行如下分析：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2001年2月～2011年8月2家醫(yī)院收治的SAP患者78例，其中，死亡21例，病死率為26.92%。死亡患者中男性12例，女性9例；年齡32～83歲。21例患者中因腹痛就診18例，2例因昏迷入院，其中1例患者入院時(shí)已出現(xiàn)Grey-Turner征，3例患者因腹痛伴休克入院。21例患者中，14例為膽源性胰腺炎，占66.67%。大多數(shù)患者入院前有大量飲酒及進(jìn)食大量脂肪餐史，1例老年患者合并高血壓、糖尿病入院時(shí)即昏迷。其中11例患者合并有不同程度高血壓或糖尿病病史6～20年不等，伴合并癥者占50%以上。上述患者均經(jīng)B超或CT及血尿淀粉酶等血生化檢驗(yàn)證實(shí)，確診重癥急性胰腺炎。

1.2 治療方法

對21例SAP患者治療如下：入院后即給予重癥監(jiān)護(hù)、監(jiān)測動(dòng)脈血氧飽和度、血壓、尿量。禁食、胃腸減壓、抑酸、積極補(bǔ)液維持有效循環(huán)血容量，營養(yǎng)支持、抗生素、生長抑素抑制胰液分泌等積極治療。其中4例因膽源性胰腺炎，膽道梗阻而手術(shù)治療。21例患者于治療中均出現(xiàn)不同程度的動(dòng)脈血氧飽和度的下降，血壓下降、尿量減少，后期患者出現(xiàn)低蛋白血癥、腹水。雖經(jīng)積極抗感染、輸注血漿、白蛋白等抗休克治療，但仍無效。

2 結(jié)果

21例SAP死亡患者中，死于呼吸窘迫綜合征（ARDS）9例，占42.86%，其中3例為手術(shù)后者。6例患者死于感染性休克，占28.57%；5例死于多器官功能衰竭，占23.81%，其中老年患者合并高血壓、糖尿病1例于入院后24 h內(nèi)死亡，死于急性腎功能衰竭。死于消化道出血1例，占4.76%。

3 討論

SAP發(fā)病急、病情變化快、預(yù)后差。發(fā)病原因主要是膽道疾病（占本組患者的66.67%。）其發(fā)病機(jī)制符合“共同通道學(xué)說”[3]。本組病死率為26.92%，男性大于女性，主要死亡原因?yàn)锳RDS（占42.86%），其次為感染（占 28.57%）及多器官功能衰竭（占23.81%）、消化道出血。

ARDS是SAP初期的主要致死原因，因?yàn)樵赟AP初期，全身炎癥反應(yīng)綜合征 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和炎癥介質(zhì)的瀑布效應(yīng)被認(rèn)為是引起遠(yuǎn)隔器官損害的關(guān)鍵因素[4]。SIRS引起快速級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致初期受累的器官主要是肺，使肺泡表面活性物質(zhì)分解減少，造成肺泡萎陷，小氣道陷閉。肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺泡膜通透性增加，引起肺泡及肺間質(zhì)水腫，進(jìn)一步出現(xiàn)彌散功能、通氣功能障礙，產(chǎn)生低氧血癥。胰蛋白酶還可導(dǎo)致肺內(nèi)細(xì)胞滲透性增加及血管內(nèi)凝血過程異常，出現(xiàn)肺微循環(huán)栓塞[5]。同時(shí)急性胰腺炎時(shí)，腹痛、腹脹使腹內(nèi)壓增高，可導(dǎo)致心排血量明顯下降，肺組織缺血、缺氧，使肺順應(yīng)性下降，肺毛細(xì)血管阻力增加，通氣/血流比例失調(diào)，最終導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。本組患者中有9例死于ARDS，其中3例為手術(shù)后患者，分析認(rèn)為SAP初期，機(jī)體處于內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定時(shí)期，早期嚴(yán)重感染未控制，加之麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等其他因素，增加了術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS），而 ARDS 被認(rèn)為是 MODS 發(fā)生時(shí)最早出現(xiàn)的器官表現(xiàn)。后期SAP致死的直接原因多為腎功能衰竭。故對入院后的SAP患者動(dòng)脈血氧分壓及尿量的監(jiān)測顯得格外重要。

SAP死亡的另一個(gè)主要原因是感染，一方面為胰腺本身炎癥，另一方面腸道功能的損傷造成腸道細(xì)菌移位，是繼發(fā)感染的潛在來源，SAP繼發(fā)感染的發(fā)生率一般為30%左右[6]。同時(shí)，繼發(fā)于膽道感染和由外科手術(shù)引起的感染也不少見，嚴(yán)重感染的腹脹和腸麻痹導(dǎo)致大量液體阻隔在第三間隙中，使循環(huán)血量急劇下降，引起心功能與循環(huán)功能不全，腹腔內(nèi)高壓可導(dǎo)致腎血流、腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致少尿或無尿，從而導(dǎo)致MODS，這也是本院SAP死亡的另一主要原因。

MODS分析認(rèn)為是SAP后期死亡的主要原因。MODS往往是嚴(yán)重感染持續(xù)存在的結(jié)果。本組有5例患者死于MODS。SAP時(shí)，胰腺本身的感染，以及繼發(fā)于損傷腸道細(xì)菌移位、膽道感染和由外科手術(shù)引起的感染及到后期合并二重感染，導(dǎo)致感染性休克，灌注不足使組織缺氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)障礙，導(dǎo)致細(xì)胞功能受損，誘發(fā)炎癥因子的產(chǎn)生和釋放，引起微循環(huán)的功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)一步加重灌注障礙，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致多個(gè)器官功能衰竭。其次，合并多年高血壓、糖尿病患者發(fā)病前即已有不同程度的腎小球?yàn)V過率下降，當(dāng)合并SAP時(shí)，易導(dǎo)致腎功能衰竭。

消化道出血也是本組病例的死亡原因之一。出血主要來自于胃腸道和胰腺創(chuàng)面。多由于應(yīng)激性潰瘍、胃黏膜糜爛或胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致；患者突然出現(xiàn)大出血致失血性休克，經(jīng)制酸和止血藥物治療以及輸血等積極搶救無效。

此外，重要合并癥也是影響預(yù)后的重要因素。近年來認(rèn)為胰島素抵抗是2型糖尿病和高血壓發(fā)生的共同病理生理基礎(chǔ)[6]。長期高血壓可引起全身小動(dòng)脈病變和中、大動(dòng)脈粥樣硬化；糖尿病易合并大血管、微血管病變，從而累及重要靶器官，如心、腦、腎組織缺血。SAP合并有兩者疾病時(shí)，極易出現(xiàn)多器官功能衰竭。故于入院早期合并癥的積極監(jiān)測和治療也是極為重要的。

[1]劉學(xué)民，黃建勇.重癥胰腺炎23例死亡原因分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2002，31（5）： 51-52.

[2]Norman J.The role of cytokine in the pathogenesis of acute pancreatitis[J].Am J Surg，1998，175（8）：76.

[3]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：398.

[4]Dugernier T.Early multisystem organ failure associated with acute pancreatitis：a plea for a conservative therapeutic strategy[J].Acta Gastroenterol Belg，2003，66（2）：177-183.

[5]Mann DV，Hershmann MJ，Hittinger R，et al.Multicentre audit of death from acute pancreatitis[J].Br J Surg，1994，81（5）：890.

[6]毛恩強(qiáng)，湯耀卿，張圣道.進(jìn)一步改善重癥急性胰腺炎預(yù)后的探討[J].中國實(shí)用外科雜志，2003，23（1）：50-52.

The analysis on the causes of death in severe acute pancreatitis(SAP)

CUI Jingyu1XU Chunfang2
Internal Medicine Department,Luzhi People′s Hospital of Suzhou City in Jiangsu Province,Suzhou 215127,China;2.Digestive System Department,the First Affiliated Hospital of Suzhou University,Suzhou 215000,China

ObjectiveTo discuss on the causes of death in severe acute pancreatitis(SAP).MethodsThe 78 cases of severe acute pancreatitis patients of two hospitals in the past 10 years were summarized and analyzed,among them,the death in 21 cases,the death rate was 26.92%.ResultsThe main death of the patients were the result of adult respiratory distress syndrome(ARDS,accounted for 42.86%),septic shock(accounted for 28.57%),multiple organ dysfunction syndrome(MODS,accounted for 23.81%),hemorrhage of gastrointestinal(accounted for 4.76%).ConclusionFurther understanding the causes of death in severe acute pancreatitis,strengthen the patients admitted to hospital after the early monitoring and comprehensive treatment;At the same time,strengthen the monitoring and treatment of the patients which has hypertension and other serious comorbidities,which will make important significance to reduce the mortality of SAP.

Severe acute pancreatitis;Death;Reason;Analysis

R657.5+1

B

1674-4721（2012）11（b）-0184-02

崔景玉（1975-），女，籍貫：天津市；本科學(xué)歷，碩士在讀，甪直醫(yī)院消化科主治醫(yī)師；研究方向：胰腺疾病的基礎(chǔ)與臨床。許春舫（1964-），男，籍貫：浙江??；博士學(xué)歷，碩士生導(dǎo)師，蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化科主任，學(xué)科帶頭人；研究方向：胰腺疾病（包括腫瘤）的基礎(chǔ)與臨床。

2012-08-06 本文編輯：林利利）