張宏 胡強(qiáng)

大面積燒傷液體復(fù)蘇是一個(gè)老課題，其爭(zhēng)議由來(lái)已久。本文分析燒傷液體復(fù)蘇公式的不足，結(jié)合改良應(yīng)用中國(guó)燒傷液體復(fù)蘇公式治療63例大面積燒傷的經(jīng)驗(yàn)，將以體重、燒傷面積為參數(shù)估算補(bǔ)液量折算為以單位時(shí)間補(bǔ)液量和燒傷面積進(jìn)行估算，對(duì)大面積燒傷休克期液體復(fù)蘇的方法與技術(shù)進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本組63例，男56例，女7例;平均年齡34.6歲;體重 71.73kg;燒傷總面積 52% ～95%，平均73.4%;三度29% ～63%，平均37.6%。

1.1.2 實(shí)際晶、膠體液補(bǔ)給 全天補(bǔ)液總量為8005 ml;其中第1小時(shí)占全天總量的11.99%，第2小時(shí)占9.89%，第3小時(shí)為9.02%;前3 h補(bǔ)液總量占30.91%;至傷后第6小時(shí)占41.97%，8 h占 54.90%，12 h占 70.02%，后 12 h占29.98%。傷后前12 h補(bǔ)液速度逐漸遞減，后12 h為勻速補(bǔ)給;快速輸液時(shí)段為復(fù)蘇開(kāi)始后的前4～5 h。

1.2 折算方法

1.2.1 晶、膠體折算 將63例患者各時(shí)段實(shí)際輸入的晶、膠體量折算為h·1%TBSA輸液量，取整數(shù)值作為h·1%TBSA輸液的理論值，24 h輸液量之和為全天補(bǔ)液總量。選擇全天補(bǔ)液總量及復(fù)蘇第1、2、3小時(shí)輸液量，復(fù)蘇前3 h輸液總量，傷后第6、8、12小時(shí)輸液量為主要觀察點(diǎn)，比照理論與實(shí)際輸液速度。

1.2.2 累積丟失量補(bǔ)給 累積丟失量均分于復(fù)蘇的前6 h進(jìn)行計(jì)算。

1.2.3 外院輸液與基礎(chǔ)水分補(bǔ)給 外院輸液量根據(jù)其液體性質(zhì)，分別計(jì)入對(duì)應(yīng)時(shí)間段的輸液量?；A(chǔ)水分選用10%葡萄糖溶液，全天總量為2400 ml/d，以100 ml/h勻速補(bǔ)給;在復(fù)蘇開(kāi)始前數(shù)小時(shí)為150 ml/h，以追加補(bǔ)給累計(jì)丟失水分［1］。

2 結(jié)果

晶、膠體液補(bǔ)給呈階梯式，在傷后第3～8 h以次遞減，分別為10、9、8、7、6、5 ml/h·1%TBSA，第 9 ～12 小時(shí)各為 4 ml，后12 h各為3 ml;若傷后第1、2 h累計(jì)丟失量分別取6 ml、7 ml/h·1%TBSA，則第1個(gè)24 h晶、膠體液總量為8074 ml，折合為1.53 ml/kg·1%TBSA，與中國(guó)復(fù)蘇公式計(jì)算量1.5 ml/kg·1%TBSA相當(dāng)。其前3 h輸液量占全天總量的30.45%;至傷后 6 h占 38.79%、8 h為 52.73%、12 h為67.27%，后12 h占32.73%。為便于記憶，傷后第1、2小時(shí)分別取8 ml和9 ml。此時(shí)，第1個(gè)24 h晶、膠體液總量為8367.6 ml，相當(dāng)于1.59 ml/kg·1%TBSA;其第1小時(shí)占全天總量的11.26%，第2小時(shí)占10.38%，第3小時(shí)為9.07%;前3 h補(bǔ)液量占全天總量的30.71%;至傷后6 h占39.33%、8 h為54.39%、12 h為68.42%，后12 h占31.58%;各時(shí)段估算液體量占全天總量的比率與63例實(shí)際比率基本相符。

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)、外對(duì)大面積燒傷復(fù)蘇補(bǔ)液歧義頗多。在補(bǔ)液量方面，1952年Evans公式，傷后第1個(gè)24 h晶、膠體液量各為 1 ml/kg·1%TBSA，另加基礎(chǔ)水分 2000 ml［2］;1968年P(guān)arkland公式，第1個(gè)24 h補(bǔ)給乳酸林格氏液4 ml/kg·1%TBSA［3］;1970 年中國(guó)公式，晶、膠體液量 1.5 ml/kg·1%TBSA，另加基礎(chǔ)水分2000 ml［4］;2002年304醫(yī)院提出，第1個(gè)24 h晶、膠體液各為0.9～1.0 ml/kg·1%TBSA，另加基礎(chǔ)水分3000 ml［5］;2005年第三軍醫(yī)大學(xué)提出延遲復(fù)蘇補(bǔ)液公式，傷后第1個(gè)24 h晶、膠體液量為2.6 ml/kg·1%TBSA，另加基礎(chǔ)水分2000 ml［6］。上述各公式補(bǔ)液量估算相差很大，但都使數(shù)以萬(wàn)計(jì)的大面積燒傷復(fù)蘇成功，提示燒傷休克期在補(bǔ)液量達(dá)到一定程度后，患者可以耐受一定范圍量的波動(dòng)。

在輸液速度方面，國(guó)內(nèi)、外均采用兩段式輸液以彌補(bǔ)復(fù)蘇公式的不足，即傷后前8 h輸入全天估算量的一半，余量在后16 h均勻輸入。表面上，公式對(duì)輸液速度進(jìn)行了量化，實(shí)際上非常含糊，以致臨床無(wú)法操作。例如，2患者同等傷情，分別于傷后2 h和6 h入院。如按時(shí)間補(bǔ)差法理解公式，前者在復(fù)蘇的前6 h輸入全天量的半量可能無(wú)問(wèn)題;而后者在2 h內(nèi)輸入全天量的一半，可能發(fā)生水過(guò)載，引起肺水腫、腦水腫、全身水腫，甚至致死。若按時(shí)間后延法理解公式，同等傷情、不同時(shí)間入院，出現(xiàn)在傷后同時(shí)段入院早者輸液量多，而入院晚者輸液量少，有搏于入院晚應(yīng)多輸液的臨床實(shí)情。我們通過(guò)改變輸液方式方法使大面積燒傷復(fù)蘇成功，提示輸液速度、液體性質(zhì)對(duì)復(fù)蘇成敗同等重要;量少，不足以防治休克;過(guò)量則加重水腫，帶來(lái)負(fù)面影響;過(guò)于糾結(jié)補(bǔ)液量可能是一個(gè)誤區(qū)［1］。

在液體性質(zhì)方面，中國(guó)公式提出傷后第1天晶、膠體比例為2:1，即2/3晶體，1/3膠體;Evans公式晶、膠體各為1 ml;Brooke公式膠體為0.5 ml，晶體為1.5 ml。上述公式對(duì)膠體量雖有所界定，但控制粗疏，對(duì)其補(bǔ)給量、輸入速度及何時(shí)輸入并未指明。實(shí)踐證明，膠體補(bǔ)給量及其何時(shí)補(bǔ)給對(duì)臨床復(fù)蘇有影響明顯。傷后早期，血管通透性增加，膠體滲入組織間隙，組織內(nèi)膠體滲透壓增加是促使體液外滲的動(dòng)力之一;同時(shí)，進(jìn)入組織內(nèi)的膠體回吸收困難，延長(zhǎng)水腫消退時(shí)間。63例第1個(gè)6 h膠體補(bǔ)充較少，第2個(gè)6 h晶體與膠體比例為1.25:1，其后為1.4:1;其總比例為1.91:1，接近中國(guó)燒傷復(fù)蘇公式推薦比例［1］。燒傷12 h后，血管通透性趨于恢復(fù)，先少后多補(bǔ)給方式符合燒傷病理生理變化。膠體液補(bǔ)給量與監(jiān)測(cè)方面，白蛋白不宜低于26～28 g/L;紅細(xì)胞壓積以35%～45%為宜。

在累積丟失量方面，燒傷患者很難在傷后即時(shí)入院，大多需要持續(xù)2 h左右，甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能抵達(dá)醫(yī)院接受治療;所有患者均存在不同程度的體液累積丟失問(wèn)題。國(guó)內(nèi)、外復(fù)蘇公式均忽視了這一臨床實(shí)際，以致公式偏離了燒傷病理生理，也造成公式臨床操作不能。理論上，全天補(bǔ)液總量=累積丟失量+繼續(xù)丟失量+基礎(chǔ)需要量。臨床必須考慮3個(gè)量的補(bǔ)充量及具體補(bǔ)給方法。除基礎(chǔ)水分外，晶、膠體液累積丟失量可均分于復(fù)蘇的前6～8 h輸入，按患者入院所處時(shí)間段計(jì)算補(bǔ)液量，可望解決累積丟失量補(bǔ)給及輸液操作問(wèn)題。

在復(fù)蘇公式方面，國(guó)內(nèi)、外都把燒傷面積和體重作為估算晶、膠體補(bǔ)液量的主要參數(shù)，外加補(bǔ)基礎(chǔ)水分。我們?cè)谂R床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到，燒傷后體液丟失主要與燒傷面積與深度、滲出速率、持續(xù)時(shí)間相關(guān)，不同個(gè)體之間存在一定的差異，而與體重?zé)o直接關(guān)系。燒傷后主要病理生理改變?yōu)槊?xì)血管通透性增高、體液丟失，其丟失速度及量隨毛細(xì)血管通透性恢復(fù)而逐漸減少、恢復(fù)。燒傷面積易于判斷，而滲出速率受多因素影響，如燒傷部位、損傷深度、內(nèi)環(huán)境狀態(tài)、年齡等;從防治角度，滲出速率對(duì)臨床治療并無(wú)實(shí)際意義，輸液速度應(yīng)大于滲出速率才能有效地防治休克，故可用單位時(shí)間滲出量取代滲出速率;而單位時(shí)間滲出量等于單位時(shí)間補(bǔ)液量。若排除次要因素，則單位時(shí)間補(bǔ)液量可用補(bǔ)液總量與燒傷面積反推算出來(lái)。摒除體重參數(shù)，以傷后單位時(shí)間補(bǔ)液量與燒傷面積為參數(shù)估算全天補(bǔ)液總量更加符合燒傷病理生理，可望解決現(xiàn)有復(fù)蘇公式在補(bǔ)液量、輸入速度及臨床可操作性等方面存在的不足。

［1］ 張宏，胡強(qiáng)，吳慶云.中國(guó)燒傷液體復(fù)蘇公式改良應(yīng)用.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(11):12.

［2］ Evans EI，Purnell OJ，Robinett PW，et al.Fluid and electrolyte requirements in severe burns.Ann Surg，1952，135(6):804.

［3］ Baxter CR，Shires T.Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns.AnnNY Acad Sci，1968，150(3):874.

［4］ 第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷防治研究協(xié)作組.燒傷治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1977:104-119.

［5］ 郭振榮，盛志勇，柴家科，等.燒傷休克防治措施的改進(jìn).感染、炎癥、修復(fù)，2002，3(4):195.

［6］ 黃躍生.深入研究燒傷休克及缺血缺氧損害的細(xì)胞分子機(jī)制.中華燒傷雜志，2005，21(5):324.