曹廣新 焉紅旗
肩周炎是一種肩關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連性炎癥。以肩部的疼痛和活動(dòng)障礙為特點(diǎn),多發(fā)于50歲以上女性中老年人。肩周炎通常的治療方法有局部封閉、手法松解、功能鍛煉、口服消炎止痛藥以及肩關(guān)節(jié)鏡治療等。在這些治療方法中,手法松解是改善肩關(guān)節(jié)功能最有效的手段。但單純的手法松解存在可能引起骨折、脫位以及神經(jīng)及周圍組織損傷等方面的不足。而麻醉下手法松解克服了這些不足,在臨床的應(yīng)用取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。
本組230例中,男90例,女140例,年齡在43~78歲之間,發(fā)病時(shí)間3個(gè)月~3年,一年以內(nèi)的94例,一年以上的136例,左側(cè)121劉,右側(cè)106例,雙側(cè)3例,所有患者都有明顯的肩周炎臨床癥狀。肩關(guān)節(jié)穿刺點(diǎn)即肱二頭肌長(zhǎng)頭附著點(diǎn),關(guān)節(jié)盂壓痛點(diǎn)。肩關(guān)節(jié)隨著癥狀的加重,活動(dòng)范圍及角度變小,均有不同程度功能障礙,X光片未見關(guān)節(jié)異常,確診為肩周炎。
2.1 肩關(guān)節(jié)是全身各關(guān)節(jié)中活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié),但因“頭大盂淺”肱骨頭關(guān)節(jié)面只有1/3~1/4與肩胛盂接觸其關(guān)節(jié)囊松弛,關(guān)節(jié)的穩(wěn)定大部分靠肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱和韌帶的力量來維持,由于肌腱本身的血液供應(yīng)較差,肩關(guān)節(jié)在日常生活和工作中活動(dòng)比較頻繁,周圍軟組織經(jīng)常收到來自各方面的摩擦擠壓,而易發(fā)生慢性勞損。關(guān)節(jié)的硬化和痙攣使關(guān)節(jié)及周圍組織的內(nèi)力改變,張力增加,運(yùn)動(dòng)障礙,代謝受到影響,出現(xiàn)無菌性炎癥反應(yīng)。外力作用,風(fēng)、寒、濕等環(huán)境變化,肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)囊、滑囊、韌帶充血水腫,炎性細(xì)胞浸潤,組織液滲出,而形成進(jìn)一步粘連、疤痕、組織攣縮,粘連的程度可達(dá)肩周,軟組織廣泛性粘連、關(guān)節(jié)軟骨間粘連,造成關(guān)節(jié)活動(dòng)的嚴(yán)重受限。
2.2 本病與內(nèi)分泌變化有關(guān),人50歲左右進(jìn)入更年期,這時(shí)性激素下降80%,腎上腺皮質(zhì)酮減少10%,雌雄激素均有蛋白合成作用。雄激素能使肌肉肥大,較少雄激素肌肉萎縮,關(guān)節(jié)及韌帶纖維體積變小,質(zhì)變致密,彈性變差,硬化攣縮,關(guān)節(jié)被“凍結(jié)”,許多患者無明顯誘因而發(fā)病。
3.1 患者取仰臥位,患肢與軀干呈30°角,手掌內(nèi)旋,放于床前面,取2%利多卡因10 ml,醋酸潑尼松注射液25 mg+生理鹽水至20 ml,注射關(guān)節(jié)腔內(nèi),關(guān)節(jié)盂下緣疼痛點(diǎn)注射醋酸潑尼松龍1 ml,加利多卡因5 ml,5 min后待麻醉藥生效后實(shí)施手法:患者取坐位,在患肩做拿、捏、滾法按摩,使藥物充分吸收,按摩同時(shí)將患肩內(nèi)旋放置于頭后枕部,突然后伸,手法要輕快,同樣將前臂旋內(nèi)放置于后背側(cè),突然上提,以手尖達(dá)至對(duì)側(cè)肩胛部為準(zhǔn),再用同樣手法外展肩關(guān)節(jié),達(dá)至功能位,同樣手法要輕快[1]。病情重者在治療過程中,患者和術(shù)者都可以聽到撕扯聲,如此反復(fù)按摩,后身內(nèi)旋上提,肩部外展3~4次,達(dá)至功能位置。所有手法應(yīng)該在患者沒有精神準(zhǔn)備的前提下實(shí)施,以免患者不能配合治療。
3.2 功能鍛煉 肩關(guān)節(jié)功能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后,有條件的患者每天一次按摩,堅(jiān)持兩周,條件不允許,可以自我功能鍛煉,以肩關(guān)節(jié)為軸做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作,按順時(shí)針和逆時(shí)針方向各做數(shù)次患肢上舉內(nèi)旋貼頭后枕部,盡力觸及對(duì)側(cè)面部。前臂內(nèi)旋貼后腰部上提至肩胛部,上肢外展做爬墻動(dòng)作,盡力達(dá)到功能位。功能鍛煉沒有次數(shù)限制,如有時(shí)間就可以堅(jiān)持做上述以上功能鍛煉兩周。
3.3 治療結(jié)果
3.3.1 治療標(biāo)準(zhǔn)[2]優(yōu):肩關(guān)節(jié)疼痛完全消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常;良:肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,功能明顯改善,基本恢復(fù)正常;可:肩關(guān)節(jié)疼痛減輕,功能部分恢復(fù);無效:無改善。
3.3.2 治療結(jié)果 優(yōu)213例,良11例,可5例,無效1例,其中5例中有4例兩周后行二次松解術(shù),術(shù)后半月基本痊愈。1例患者術(shù)后功能達(dá)到正常位置,但疼痛較輕,再施手法按摩一個(gè)月痊愈。無效患者屬于關(guān)節(jié)僵直,手法失敗。
4.1 肩周炎在祖國醫(yī)學(xué)上稱為“五十肩”、“凍結(jié)肩”、“肩凝癥”。關(guān)節(jié)粘連后,患肢上舉、外展、內(nèi)旋、后伸等動(dòng)作受到限制,為了充分松解粘連,也可采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患者在手術(shù)期間不能感受到疼痛。
4.2 施術(shù)時(shí),醫(yī)生手法要適當(dāng)度,不能過度外展,以免造成肩關(guān)節(jié)脫位。對(duì)于少數(shù)肩關(guān)節(jié)功能尚可的患者,采取局部封閉,術(shù)后自行功能鍛煉,也可以達(dá)到治療效果。
4.3 對(duì)于嚴(yán)重的高血壓、心臟病禁止使用手法。
[1] 單杰,郭保利.肩周炎的麻醉下推拿治療.按摩與導(dǎo)引,2003(02).
[2] 余國芬,邵景漢.異丙酚靜脈麻醉復(fù)合臂叢鎮(zhèn)痛下手法松解術(shù)治療重癥肩周炎的療效觀察.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2010(05).