王翰墨 李翔 譚薩 張靜

患者:嚴某,男,70歲,四川大邑縣人。

初診(2012年10月09日):因“農藥濺入右眼后紅痛、畏光流淚、視物模糊4天”入院?；颊?天前在噴灑農藥百草枯時不慎噴入右眼,當即僅用清水簡單沖洗后未再行任何處理,第3天眼紅痛加重,才到當地醫(yī)院就診,予以沖洗、易貝眼液滴眼、輸液(具體不詳)等治療,無明顯好轉,且逐日加重,故于我院求治。入院癥見:右眼紅痛、畏光流淚、視物模糊,口干,口臭,納眠可,二便調,舌質紅苔黃膩,脈弦數。眼科檢查:右眼視力0.08(矯無助),左眼視力0.4(矯無助),右眼眼瞼高度紅腫,不能睜眼,分泌物附著,混合充血(++++),上下瞼結膜及球結膜大片狀灰白色壞死病灶,角膜正中5×5 mm2潰瘍,深達基質層,顳下方2×2 mm2淺層潰瘍,角膜基質水腫,內皮皺褶明顯,晶體C2N2P1混濁,玻璃體、眼底窺不清,眼壓:右8.0mmHg,左14.7mmHg。輔助檢查:血常規(guī):3.98×10×12/L↓,血生化、心電圖、胸片、雙眼黃斑OCT、B超未見異常。中醫(yī)診斷為:右眼百草枯入目；西醫(yī)診斷:右眼化學傷(百草枯入眼)。四診合參,辨證為熱毒犯目、濕熱內蘊,治以清熱解毒,除濕消腫、涼血退赤。

處方:薏苡仁30g,冬瓜仁30g,桃仁10g,水牛角10g(另包先煎),赤芍10g,生地10g,牡丹皮10g,天花粉30g,桑白皮20g,黃芩15g,金錢草30g,土茯苓20g,蒲公英25g,石決明25g,枳殼20g。

其他治療:重組人表皮生長因子眼液、氟米龍眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、妥布霉素地塞米松眼膏點眼,每日3次;頭孢呋辛鈉1.5g、地塞米松15mg、維生素C 2.0靜滴,每日1次,地塞米松每2日一減,每次減量5mg;珍青明目片、胞磷膽堿鈉片、補達秀片、鈣爾奇D、西咪替丁口服,并注意監(jiān)測患者眼壓及電解質。并囑忌食辛辣酒類等刺激性食物和肥甘厚膩之品;注意衛(wèi)生,勿碰撞、揉搓患眼;仰面洗頭,避免臟水等入眼。

1周后患者右眼紅痛、畏光、流淚明顯減輕,視物模糊好轉,口干口臭較前減輕,納眠可,二便調,舌紅、苔黃微膩,脈弦數。右眼視力0.12,左眼視力0.4,右眼瞼紅腫明顯減輕,已能自如睜眼,分泌物減少,混合充血減輕為(++),瞼球結膜灰白色壞死病灶縮小局限,局部壞死組織脫落,角膜正中潰瘍縮小為3×5mm2,顳下方淺層潰瘍痊愈,角膜基質水腫、內皮皺褶減輕,瞼球結膜無粘連,其余檢查同前。眼壓:右7.3mmHg,左12.7mmHg。停頭孢呋辛鈉及地塞米松靜滴,局部用藥同前。中醫(yī)仍辨證為濕熱內蘊,繼予原方治療。

2周后患者眼癥明顯好轉,右眼疼痛已不明顯,畏光、流淚基本消失,右眼視力0.3,左眼視力0.4,混合充血進一步減輕,結膜壞死灶處新生組織生長,瞼結膜及球結膜腫脹減輕,角膜正中潰瘍縮小為1×5mm2豎條帶狀,瞼球結膜無粘連,眼壓:右10mmHg,左13mmHg。減典必殊眼膏為間日1次、氟米龍為1日1次,其余處理同前。

4周后患者右眼紅痛、畏光、流淚消失,視物模糊明顯改善,口干口臭消失,納眠可,二便調,舌紅、苔微黃,脈弦。眼科檢查:雙眼視力0.6,右眼結膜輕充血,瞼球結膜壞死灶完全脫落,新生上皮披覆,角膜潰瘍修復,瞼球結膜無粘連,眼壓:右10.5mmHg,左13.2mmHg,治愈出院。繼用珍青明目片口服1次4片,1日3次,小牛血去蛋白眼用凝膠點眼1次1滴,1日3次。隨訪3月,病情穩(wěn)定。

百草枯,化學名1-1-二甲基-4-4-聯吡啶陽離子鹽,是一種快速滅生性除草劑,毒性極大,中毒機制目前尚不明確。人體可通過多種途徑吸收中毒,是人類急性中毒死亡率最高的除草劑,其對皮膚粘膜有強烈的刺激和腐蝕作用,口服中毒死亡率可達90%以上,且無特效解毒藥。百草枯對眼組織尤其眼表(角膜、結膜)同樣具有強烈的刺激和腐蝕性,其受傷程度與進入量多少、接觸時間長短、以及當時緊急處理措施如盡快沖洗與否密切相關。不慎入眼后迅速導致組織壞死、炎性反應甚至眼球穿孔,后期常因角膜瘢痕、瞼球粘連甚至眼球萎縮而嚴重影響視力及美觀,因此需高度重視,認真防治[1-2]。

該患者百草枯不慎入眼后,雖當即用清水沖洗,但不充分,且進入量較多,故遺留藥物刺激及腐蝕眼表而出現眼瞼高度充血水腫,瞼球結膜壞死、脫落、角膜潰瘍等組織壞死、炎性反應表現,故治療以預防感染、抗炎、促進眼表修復及新生組織生長,營養(yǎng)支持等為主。頭孢呋辛鈉為二代頭孢菌素類抗生素,對革蘭陽性及陰性球菌有較強的殺滅及抑制作用,常運用于預防及治療各種類型的感染;地塞米松為腎上腺皮質激素類藥物,具有強力抗炎消腫力量;氟米龍眼液、妥布霉素地塞米松眼膏屬糖皮質激素類藥物,局部應用直接抑制炎癥,減輕水腫,且妥布霉素地塞米松眼膏可防止瞼球粘連,但因激素類藥物可能升高眼壓,故需密切監(jiān)測眼壓。重組人表皮生長因子滴眼液可促進角膜上皮細胞的再生,從而縮短受損角膜的愈合時間;小牛血去蛋白提取物眼用凝膠能促進眼部組織及細胞對葡萄糖和氧的攝取與利用,可促進細胞能量代謝,從而改善組織營養(yǎng),刺激細胞再生和加速組織修復,并能使過度增生的肉芽組織蛻變,膠原組織重組,減少或避免瘢痕形成;維生素C在體內參與多種反應,可增強中性粒細胞的趨化性和變形能力,促進淋巴母細胞的生成,提高人體的免疫力,提高殺菌能力,故能促進抗炎及組織修復[3];胞膦膽堿鈉片營養(yǎng)支持,促進壞死角膜結膜組織生長;補達秀片、鈣爾奇D、西咪替丁口服補鉀補鈣、保護胃粘膜,以避免地塞米松可能導致的低鉀、低鈣和胃腸粘膜刺激。

百草枯入眼祖國醫(yī)學無相關記載,患者入院癥見:右眼紅痛、畏光流淚、視物模糊,眼瞼紅腫高起,白睛混赤腫脹、黑睛生翳潰陷,口干,口臭,納眠可,二便調,舌質紅苔黃膩,脈弦數。四診合參,辨證為“熱毒犯目、濕熱內蘊”,病位在黑、白二睛,病性屬實。該患者有明確的農藥百草枯入眼史,農藥性屬熱毒,熱毒之邪直接灼傷胞瞼及黑白二睛,故見胞瞼高度紅腫,白睛混赤,黑睛生翳潰陷;口干,口臭,舌質紅苔黃膩,脈弦數為濕熱之征。故治以清熱解毒,除濕消腫、涼血退赤。而眼瞼(胞瞼)屬脾、白睛(結膜)屬肺、黑睛(角膜)屬肝,選方用藥應不離此脾、肺、肝。方擬千金葦莖湯(薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、葦莖)合犀角地黃湯[水牛角(現多用水牛角替代)、赤芍、生地、牡丹皮]加減。千金葦莖湯為治療肺癰要方,角膜潰瘍也屬癰腫瘡瘍的范疇,本方用之,取其化腐祛瘀,除濕消腫之效;百草枯性屬熱毒,其傷眼所出現的紅赤腫脹應屬熱入血分表現,治宜清熱解毒,涼血退赤,故選熱入血分證主方犀角地黃湯主之。方中薏苡仁甘淡微寒,合冬瓜仁、桑白皮、黃芩、金錢草、天花粉上清肺熱而排膿、下利腸胃而滲濕,故能消胞瞼白睛之腫脹,利黑睛之翳消散;犀角以水牛角代之,其性咸寒,合土茯苓、蒲公英、生地、赤芍、牡丹皮,清熱解毒、涼血退赤;桃仁活血逐淤,可助消癰;石決明入肝,除肝熱退翳明目;枳殼行氣,一則“氣行血行”、二免“氣滯水停”,使“水血同治”而達消水腫、散瘀血目的。全方共奏清熱解毒,除濕消腫、涼血退赤之功[4-5]。另外,現代藥理研究也證實:黃芩、冬瓜仁、桑白皮、桃仁、牡丹皮、枳殼、決明子均具有抗菌、消炎的功效,對角膜、結膜炎癥有抑制作用;薏苡仁可增強免疫力和抗炎;牡丹皮、赤芍有舒張血管,抗炎抗過敏的作用;石決明有抗感染抑菌、免疫抑制作用;以上抗菌消炎作用可部分解釋本治療有效的機制[4,6]。后期患者濕熱、熱毒已去,故僅以珍青明目片口服清肝明目以去余邪,小牛血去蛋白眼用凝膠點眼滋潤眼表。

總之,百草枯在臨床上較為少見,國內也鮮少有此類報道,借鑒經驗不多[7]。本例患者采取中西醫(yī)結合治療,取得良好的效果,特報道以供參考。

[1] 劉鵬,梁宇光,何躍忠等.百草枯中毒的基礎研究及救治進展[J].中國工業(yè)醫(yī)學雜志,2010,23(5):364-366.

[2] 李艷麗,黃每芹.百草枯中毒42例臨床分析[J].中外醫(yī)療,2011;30(2):115.

[3] 荊曉明,楊紅,朱旭光,李科,何美忠,楊榮芳.維生素C對百草枯中毒小鼠肺組織細胞凋亡及Bcl-2 Bax蛋白表達的影響[J].中華急診醫(yī)學雜志2003;12(10):676-678.

[4] 高學敏主編.中藥學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007.1.

[5] 鄧中甲主編.方劑學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003.1.

[6] 泰康.常用中藥成分與藥理手冊[M].北京:中藥醫(yī)藥科技出版社,1999:892-1715.

[7] 吳子鏡,馮 源,周建蓉.中西醫(yī)結合治療百草枯入眼10例臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2011;9(35):423-424.