蘭鵬

食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)是各種原因肝硬化所致門脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦破裂往往造成致命的大出血。傳統(tǒng)手術(shù)治療對患者創(chuàng)傷較大，且不能治療根本并受患者肝功能情況限制。內(nèi)鏡下結(jié)扎術(shù)(EVL)以其操作簡便、安全、療效好等特點正逐漸受到重視并不斷發(fā)展。我科自2001年至2006年共行多連環(huán)EVL183例，現(xiàn)將療效及體會分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)胃鏡診斷EV 183例，其中急性出血162例，根據(jù)治療時機(jī)的選擇不同分為緊急止血(首次內(nèi)鏡結(jié)扎距出血發(fā)作時間在8～72 h內(nèi))61例，延遲止血(經(jīng)降門脈壓藥物或三腔兩囊管等非手術(shù)治療使出血得以暫時停止，病情穩(wěn)定后再行EVL)101例。包括手術(shù)后再出血46例。首次出血預(yù)防性EVL 21例。

1.2 器械與方法 均采用Olympus-100或70電子胃鏡系列及Wilson-Cook六連環(huán)套扎器?；颊呓⒁恢羶蓷l有效靜脈通路，積極輸液或輸血。內(nèi)鏡檢查，觀察曲張靜脈情況并選擇結(jié)扎點，如情況允許，進(jìn)入胃內(nèi)觀察胃黏膜情況。然后退鏡安裝六連環(huán)套扎器。術(shù)后視病情禁食24 h以上，并應(yīng)用降門脈壓及制酸藥物。

1.3 療效判定 活動性出血控制內(nèi)鏡結(jié)扎術(shù)后，吸盡食管腔內(nèi)的血液，見無持續(xù)出血，術(shù)后72 h內(nèi)無新的上消化道出血。EV根治食道末端5 cm內(nèi)無曲張靜脈殘留。控制出血失敗兩次EVL未能控制活動性出血;或雖經(jīng)二次EVL控制出血，但因持續(xù)出血需增加輸血四個單位以上。復(fù)發(fā)出血兩次EVL后再發(fā)生出血，需進(jìn)行未經(jīng)事先安排的治療。

1.4 術(shù)后復(fù)查及隨訪 每隔兩周重復(fù)實施EVL，直至食管下段曲張靜脈完全閉塞。追蹤期內(nèi)，第一次復(fù)查在根治后三個月，第二次為6～8個月，以后一年一次。隨訪期內(nèi)若發(fā)現(xiàn)曲張靜脈復(fù)發(fā)再予以結(jié)扎。

2 結(jié)果

2.1 緊急止血 平均止血率97.5%，食管靜脈曲張滲血控制率100%，噴射性出血控制率95%。平均結(jié)扎8點。

2.2 延遲止血 出血控制率98%。平均結(jié)扎6點。

2.3 EV根治情況 EV根治132例，根治率72%，30例失訪，21例因肝功能衰竭死亡。平均需經(jīng)4次EVL達(dá)到EV根治。根治后規(guī)范隨訪觀察可維持根治狀態(tài)。

3 并發(fā)癥

術(shù)后低熱17例，胸骨后疼痛32例，咽部不適49例，未予特殊處理，一周后均自行緩解。

4 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展，EVL在臨床應(yīng)用越來越廣泛。根據(jù)我們的治療經(jīng)驗，認(rèn)為EVL在急性出血的止血方面療效確切，可根據(jù)情況選擇不同的治療時機(jī)。對于噴射性出血，可以直接予以結(jié)扎或在其上下左右結(jié)扎使出血停止。多環(huán)套扎在急性出血的治療中優(yōu)勢較明顯，一次進(jìn)鏡可連續(xù)結(jié)扎，減少了結(jié)扎間歇時間，更適合急、危重患者的搶救［1］。如患者經(jīng)各種非手術(shù)治療后病情相對穩(wěn)定，可選擇在相對穩(wěn)定的無出血時間內(nèi)行EVL，此時視野更為清晰，操作更為從容，使EVL能順利進(jìn)行［2］。

值得注意的是我們治療的162例出血患者，包括外科斷流或分流手術(shù)后再出血患者46例，均取得了較好的效果。我們推薦斷流或分流術(shù)失敗或復(fù)發(fā)出血者應(yīng)首選EVL，如EVL失敗或反復(fù)再次出血可考慮再手術(shù)療效。

關(guān)于EVL根治及復(fù)發(fā)，我們總結(jié)平均經(jīng)4次EVL后可達(dá)到根治。關(guān)于EVL對首次出血的預(yù)防，目前存在較大爭議，可選擇出高?；颊哌M(jìn)行EVL，積極的預(yù)防出血治療。但病例數(shù)較少且尚缺乏長期隨訪觀察，對其是否能降低首次出血發(fā)生率及死亡率尚無確切結(jié)論。

5 結(jié)論

EVL操作簡便、安全，對急性出血控制效果較好，可根據(jù)情況選擇不同時機(jī)治療，可作為外科斷流或分流術(shù)后再出血患者的首選治療，根治后規(guī)范隨訪觀察可維持根治狀態(tài)。

［1］張斌，楊蕾，李長鋒，等.食管靜脈曲張內(nèi)鏡下結(jié)扎術(shù)臨床療效分析.肝膽外科雜志，2005，13(4):283-285.

［2］張斌，鄭澤霖，鄭玉貴，等.內(nèi)鏡結(jié)扎術(shù)治療食管靜脈曲張.腹部外科，2003，16(2):92-93.