楊瓊

中藥注射劑是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，從中藥、天然藥物的單方或復(fù)方中提取有效物質(zhì)制成的可供注入體內(nèi)的滅菌制劑以及供臨用前配制成溶液的無菌粉末或濃縮。中藥注射劑是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論相結(jié)合的產(chǎn)物，具有生物利用度高、作用迅速等特點(diǎn)，它彌補(bǔ)了傳統(tǒng)中藥見效慢等問題，能較好的發(fā)揮利用中藥治療疑難疾病和急診疾病的作用，其有效性已在臨床中得到證實(shí)。但隨著中藥注射劑品種的增多及使用的廣泛，其不良反應(yīng)也逐漸增多，如過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、血液系統(tǒng)反應(yīng)、心血管系統(tǒng)反應(yīng)及肝腎損害等，有的甚至導(dǎo)致患者死亡，其安全性受到質(zhì)疑。因此，合理安全使用中藥注射劑已成為臨床迫切需要解決的問題。本文就中藥注射劑不良反應(yīng)的類型及特點(diǎn)以及發(fā)生不良反應(yīng)的常見原因進(jìn)行分析，提出了合理安全使用中藥注射劑的措施及對(duì)策，為臨床合理安全使用中藥注射劑提供參考。

1 中藥注射劑常見不良反應(yīng)

中藥注射劑不良反應(yīng)常涉及多系統(tǒng)、多器官。主要以變態(tài)反應(yīng)為主，約占45.23%，包括全身過敏、局部過敏、皮膚過敏，主要表現(xiàn)為突發(fā)心慌、胸悶、呼吸困難、喉頭水腫、皮疹、瘙癢及發(fā)抖、寒戰(zhàn)、高熱。心血管系統(tǒng)損害如心律不齊、心動(dòng)過緩、心功能衰竭、休克、血壓惡性變化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、靜脈炎、房室傳導(dǎo)阻滯、心絞痛等癥狀。血液系統(tǒng)損害如白細(xì)胞減少、紫癜、再生障礙性貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血、粒細(xì)胞減少、多臟器出血等癥狀。消化系統(tǒng)損害如肝功能異常、消化道出血、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。神經(jīng)系統(tǒng)損害如頭痛、幻覺、錐體外系反應(yīng)、末梢神經(jīng)炎、抽搐、肌肉震顫等癥狀。呼吸系統(tǒng)損害如哮喘、呼吸抑制、急性肺水腫等多系統(tǒng)、多器官的多種臨床表現(xiàn)。

2 中藥注射劑不良反應(yīng)的特點(diǎn)

2.1 可發(fā)生于多器官、多組織、多系統(tǒng)，表現(xiàn)形式多樣化。

2.2 過敏反應(yīng)和藥物熱發(fā)生率最高(40% ～60%)，以皮膚及其附件損壞最為多見，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克。

2.3 幾乎涉及所有品種，以葛根素、魚腥草、刺五加、燈盞細(xì)辛、血栓通、清開靈、血塞通等品種最多見占79.9%。

2.4 高發(fā)人群為＞40歲的中老年人和小兒。

2.5 給藥途徑絕大部分為靜脈滴注給藥。

2.6 發(fā)生時(shí)間以速發(fā)型為主，大都在用藥1 h以內(nèi)發(fā)生。最快者，不足30 s，魚腥草用藥30 min內(nèi)發(fā)生者占81%。

2.7 由于廠家提取、分離技術(shù)不同，產(chǎn)品質(zhì)量有差異，一般來說，中小廠產(chǎn)品發(fā)生率較高。

2.8 復(fù)方制劑不良反應(yīng)較多，且后果嚴(yán)重。

2.9 易發(fā)生配伍禁忌。據(jù)報(bào)道，在篩選的50例合并用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)病例中，發(fā)生嚴(yán)重ADR的超過70%，2種以上藥品聯(lián)合用藥發(fā)生不良反應(yīng)的占51.61%。

3 中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的原因

3.1 藥物因素 中藥材來源廣泛、品種繁多，藥材中的成分受品種、產(chǎn)地、采收、加工等因素影響，差異較大，很多藥理成分之間的相互作用不明確，使控制中藥材及其制劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不完善，導(dǎo)致不同來源、不同生產(chǎn)廠家、不同生產(chǎn)工藝、不同批次產(chǎn)品中成分含量變化較大，是引起藥物不良反應(yīng)的重要原因。故在用藥時(shí)，盡量使用同一廠家、同一批號(hào)的藥品。選擇質(zhì)量和信譽(yù)好的廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品是降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生的基本保證。

3.2 生產(chǎn)工藝因素 中藥注射劑成分復(fù)雜，含有生物堿、內(nèi)酯、木脂素、多肽、鞣質(zhì)、色素、蛋白質(zhì)、淀粉、、黏液、樹脂、揮發(fā)油、各種增溶劑、穩(wěn)定劑等多種成分，相同品種由于不同廠家生產(chǎn)工藝不同，致使制劑中鞣質(zhì)、蛋白質(zhì)、樹脂等雜質(zhì)含量不同;生產(chǎn)過程中有效成分提取純化不夠，高溫加熱滅菌或儲(chǔ)存過程中發(fā)生氧化、聚合、水解產(chǎn)生致敏物;滅菌不嚴(yán)格、不徹底;為了提高有效成分的溶解度、穩(wěn)定性而加入增溶劑和穩(wěn)定劑等，是導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的的主要原因。

3.3 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)因素 中藥注射劑的生產(chǎn)缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。有資料顯示，我國已有國家標(biāo)準(zhǔn)的上百種中藥注射劑中，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)專屬性低，水平參差不平，大部分標(biāo)準(zhǔn)有待提高，有些品種缺乏原料標(biāo)準(zhǔn)，有些品種可測成分含量低，甚至有些品種沒有含量測定，雖然已有國家標(biāo)準(zhǔn)注射劑的指紋圖譜要求，但指紋圖譜還沒用于從原料生產(chǎn)到成品的全過程的控制。由于原料來源、生產(chǎn)工藝、過程控制不同，導(dǎo)致同一產(chǎn)品不同廠家生產(chǎn)及不同批次間指紋圖譜相似性很差，同一廠家的同一產(chǎn)品也不穩(wěn)定，產(chǎn)品內(nèi)在質(zhì)量相差很大，增加了臨床不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 使用過程因素

3.4.1 中藥注射劑成分復(fù)雜，一些色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等以膠態(tài)形式存在于藥液中，與輸液或其他注射劑配伍后可能發(fā)生氧化、聚合的化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生新的物質(zhì)，引起PH值變化，這些都可能導(dǎo)致產(chǎn)生大量不溶性微粒沉積在人體毛細(xì)血管中，引起毛細(xì)血管阻塞、缺血、缺氧、甚至引起靜脈炎、水腫，產(chǎn)生微血管炎反應(yīng)、抗炎反應(yīng)等，還可引起過敏、發(fā)熱等不良反應(yīng)。

3.4.2 沒有嚴(yán)格按照藥品說明書使用，選擇不適宜的溶媒、劑量及療程不準(zhǔn)確、和其他藥物配伍使用、輸注速度過快，醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范的輸液操作等也是引起不良反應(yīng)發(fā)生的常見原因。

3.5 患者個(gè)體因素 老年人器官功能減退，代謝能力下降，代謝速率減慢，血漿蛋白含量降低，對(duì)藥物的耐受性差等，易發(fā)生不良反應(yīng);兒童特殊的生理特點(diǎn)，各器官尚未發(fā)育完全，藥品在體內(nèi)過程與成人有一定差別，對(duì)某些藥品的敏感性與成人相比也有不同;一些過敏體質(zhì)及遺傳特異性的患者對(duì)藥物的反應(yīng)性也與多數(shù)人不同，發(fā)生的過敏反應(yīng)通常與藥品質(zhì)量、用法用量等無關(guān)，正常劑量或小于正常劑量即可發(fā)生過敏反應(yīng)。

4 合理安全使用中藥注射劑

4.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、調(diào)劑的管理，做好原始使用數(shù)據(jù)記錄，保證每一劑都有據(jù)可查，有源可溯，杜絕不合格中藥注射劑進(jìn)入醫(yī)院，為臨床用藥安全有效提供保障。

4.2 中藥注射劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格憑臨床醫(yī)師處方使用，嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥，做到辯證用藥，并根據(jù)患者個(gè)體差異來嚴(yán)格控制用藥劑量、時(shí)間、速度和及藥物濃度。

4.3 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，根據(jù)患者病情合理選擇給藥途徑，能口服給藥的，不選用注射給藥;能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。

4.4 嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問題。

4.5 用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對(duì)過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。對(duì)老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞?yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測。對(duì)長期使用的在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。

4.6 加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。用藥過程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30 min，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采取積極救治措施，救治患者。

4.7 發(fā)揮臨床藥師的作用，做好藥學(xué)服務(wù)工作。藥學(xué)服務(wù)的核心是直接面向患者，對(duì)其藥物治療負(fù)責(zé)。臨床藥師作為藥學(xué)服務(wù)的主體，要掌握藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、藥劑學(xué)以及藥物不良反應(yīng)方面的知識(shí)，為患者提供直接、安全、有效的服務(wù)。加強(qiáng)對(duì)臨床應(yīng)用中藥注射劑的監(jiān)督指導(dǎo)，加強(qiáng)中藥注射劑與西藥注射劑配伍應(yīng)用醫(yī)囑的審核，正確指導(dǎo)中藥注射劑的臨床使用工作，確保用藥安全。同時(shí)加強(qiáng)不良反應(yīng)的監(jiān)測工作，健全藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)制，教育發(fā)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員和患者積極參與ADR的監(jiān)測與報(bào)告，形成預(yù)警機(jī)制及反饋機(jī)制，防止藥害事件的發(fā)生。

5 討論

中藥注射劑的安全性事件雖然給患者的健康及生命帶來危害，但其有效性也已在臨床中得到證實(shí)，且發(fā)展前景不容置疑。因此，臨床使用過程中掌握中藥注射劑不良反應(yīng)特點(diǎn)及規(guī)律，結(jié)合中醫(yī)辨證理論，充分挖掘中醫(yī)藥療效，使傳統(tǒng)中藥在現(xiàn)代醫(yī)藥中發(fā)揮更大的作用。

并且隨著中藥注射劑制備工藝不斷改進(jìn)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，臨床使用科學(xué)合理，監(jiān)管機(jī)制不斷完善，中藥注射劑的安全性將大幅度提升。

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