李亞楠

“脾約”首載于仲景所著《傷寒論》，歷代注家與醫(yī)者對脾約證與麻子仁丸證之病機、病位、病性等眾說不一，各抒己見，唯有胃家實為共識。余之淺見有別于他者，望同仁指正。

1 “脾約”與“其脾為約”

“脾約”首見于《傷寒論》第179條，原文曰:“病有太陽陽明，正陽陽明，少陽陽明，何謂也?答曰:太陽陽明者，脾約是也;正陽陽明者，胃家實是也;少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也”從原文中不難看出，“脾約”即太陽陽明，為陽明病的一種，由于太陽病誤治，發(fā)汗、利小便太過，或誤用攻下，損傷津液，以致胃中干燥，大便秘結(jié)。故第179條原文中的“脾約”應該是脾約證而非癥。

《傷寒論》第247條曰:“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！贝藯l首揭脈象以言麻子仁丸證的病機，浮兼往來不流利謂澀，浮主胃熱，澀主陰不足，脾轉(zhuǎn)輸受胃熱約束，胃腸自燥。原文中提到“其脾為約”的意思是脾被約束，“其脾為約”應為麻子仁丸證的主癥之一。由此可見，179條原文中的“脾約”與247條原文中“其脾為約”不應等同。

“脾約”應有廣義和狹義之分，廣義“脾約”［1］為太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明是對陽明病不同發(fā)展階段的區(qū)分，“脾約”還可表現(xiàn)為白虎湯證、白虎加人參湯證、調(diào)胃承氣湯證、小承氣湯證和大承氣湯證;狹義“脾約”即為《傷寒論》第179條中的太陽陽明，即脾約證。

2 脾約證與麻子仁丸證

肖氏［1］和劉氏［2］等認為“脾約”是太陽陽明，不是麻子仁丸證。醫(yī)家通常所云之“脾約”，應指脾約證，而并非“其脾為約”。那“脾約”、脾約證、麻子仁丸證三者是什么關(guān)系呢?第247條原文中，麻子仁丸證的表現(xiàn)為趺陽脈浮而澀、小便數(shù)、大便硬和其脾為約。第179條原文中太陽陽明者為脾約，此處應為脾約證，即太陽陽明。脾約為麻子仁丸證和脾約證的共有癥狀，脾約證并非麻子丸證。

3 麻子仁丸證與麻丸證

很多醫(yī)者將麻子仁丸簡稱為麻仁丸，殊不知一字之差，其義大相徑庭，麻子仁丸并非麻仁丸，麻子仁丸證也就不是麻丸證。據(jù)史氏［3］歸納，《傷寒論》中名為“麻子仁丸”:麻子仁二升，芍藥半斤，枳實半斤(炙)，大黃一斤(去皮)，厚樸一尺(炙，去皮)，杏仁一升(去皮尖，熬，別作脂)。上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。而唐宋以后之稱為麻仁丸。

4 脾約病性

丁［4］氏認為太陽陽明實者發(fā)展為承氣湯類病證，虛者則發(fā)展成五苓散、麻子仁丸，甚至桂枝附子等諸證。仲景所論脾約，是以脾虛為主的一類證型，實因脾虛;楊氏［5］認為脾約證是實不是虛，實則陽明，虛則太陰，屬陽明病的脾約證是實而不是虛;成無己、柯韻伯等認為脾約證的病機為“胃強脾弱”;后世很多醫(yī)者也較推崇此觀點，如林氏［6］認為《素問·經(jīng)脈別論》中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行”為脾約證的理論依據(jù)，是理解脾約證治的精髓。且本草云:“潤可去結(jié)，是以麻子仁為君;杏仁為臣;枳實苦寒，厚樸苦溫，破結(jié)者必以苦，故以為佐;芍藥酸寒，大黃苦寒，酸苦涌泄為陰，故以為佐”明確了胃強脾弱的陰陽消長關(guān)系;莊氏［7］認為脾約之病機在于脾運化水濕功能正常，津液得以輸布，但由于陽明燥化太過，津液耗散過多而大量排出體外，故見小便數(shù)。

5 脾約的病位

正常生理狀態(tài)下，脾為胃行其津液，胃在受納水谷后，還需通過脾的運化功能，將水谷精微、津液等輸送到其他臟腑和器官。根據(jù)原文第247條，由于陽明燥化太過，脾受其約，脾主運化的功能受到影響，津液不能很好地在體內(nèi)輸布，腸內(nèi)津液不足，致大便硬，但津液偏輸注于膀胱，出現(xiàn)小便數(shù)。脾約的病位并非只在一臟或一腑，主要在胃、脾，涉及膀胱、大腸。

6 麻子仁丸新用

蔣健［8］用麻仁丸治療夜尿數(shù);楊弋［9］等用本方加減治療胃炎、腰椎間盤突出癥術(shù)后、糖尿病、急性支氣管炎;唐宗宣［10］用本方治療大便難、噎膈、哮喘、煩躁。

7 結(jié)語

關(guān)于脾約證與麻子丸證、脾約的病性及病位，眾醫(yī)者論述頗多，以仲景之理法方藥更好的指導臨床實踐，治脾約證不拘泥于麻子仁丸，用麻子仁丸不只治脾約證，臨證發(fā)揮，才不失仲景本意。

［1］肖相如.脾約不是麻子仁丸證.河南中醫(yī)，2009，29(11):11-12;

［2］劉麗軍.脾約與麻子仁丸證辨析.山西中醫(yī)學院學報，2011，34(2):69-70.

［3］史仁杰.脾約證及麻仁丸考析.江蘇中醫(yī)藥，2008，40(5):12-14.

［4］丁偉亮.脾約證議.江西中醫(yī)藥，2011，42(343):12-13.

［5］楊廣同.脾約實質(zhì)芻議.湖南中醫(yī)藥報，2004，10(1):10.

［6］林俊.脾約證治.云南中醫(yī)學院學報，1997，20(4):35-37.

［7］莊海峰.脾約之病機辨析.貴陽中醫(yī)學院學報，2003，9(25):1-2.

［8］蔣健.麻仁丸主夜尿數(shù).上海中醫(yī)藥報，2010，07.

［9］楊弋，葉琳.麻子仁丸新用.新中醫(yī)，2009，41(1):90-91.

［10］唐宗宣.唐宗宣運用麻子仁丸治療疑難雜癥舉隅.湖南中醫(yī)雜志，2010，26(4):84-85.