高血壓腦出血的手術(shù)治療體會

司建偉

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是指繼發(fā)于高血壓(HT)的原發(fā)于腦實質(zhì)的出血性疾病，其發(fā)病率高，為(50～80)/10萬人［1］;及時有效清除血腫解除腦組織受壓，減輕腦組織損傷是治療的關(guān)鍵。2007年3月至2011年3月，對51例HICH患者根據(jù)不同病情采用了不同的手術(shù)方法進行治療，效果較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共51例，男32例，女19例;年齡33～72歲，均有明顯高血壓病史，病史1～16年。均在發(fā)病3h內(nèi)入院，手術(shù)均在發(fā)病1～48 h進行。所有患者均符合第四屆腦血管病學術(shù)會議關(guān)于腦出血的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT證實。

1.2 影像學檢查 入院后均急診行顱腦CT檢查，其中基底節(jié)出血32例，丘腦出血3例，腦葉出血9例，血腫破入腦室7例。本組患者出血量30～130 ml。

1.3 方法 根據(jù)患者入院時的臨床表現(xiàn)、血腫的部位及出血量綜合判斷。27例患者血腫部位較深，血腫量30～60 ml，且無瞳孔大小變化，采用主體定向血腫穿刺抽吸+置管尿激酶溶解術(shù);8例患者皮層下出血，則行小骨窗開顱血腫清除術(shù);9例病情較重，出血量＞60 ml，則采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓。7例破入腦室者則行腦室外引流術(shù)，配合尿激酶沖洗、夾閉、引流。

2 結(jié)果

本組51例，存活48例，27例主體定向血腫穿刺病例痊愈18例，致殘7例，死亡2例，8例小骨窗血腫清除均痊愈;9例大骨瓣血腫清除，痊愈4例，致殘4例，死亡1例，7例腦室外引流痊愈4例，致殘3例。

3 討論

隨著醫(yī)學的發(fā)展和治療手段及檢查方法的不斷改善，HICH患者能得到手術(shù)治療機會逐步增多，不僅手術(shù)適應(yīng)證范圍增大，手術(shù)救治成功率隨之增高，高血壓患者的預后明顯改善，生存率和生存質(zhì)量得到了明顯提高。作者通過51例患者的救治，體會到:只有嚴格掌握手術(shù)適證、很好地選擇手術(shù)方式、把握手術(shù)時機和做好術(shù)后處理才是治療HICH成功的關(guān)鍵。

嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。有關(guān)HICH的手術(shù)指征，各家掌握差別比較大，筆者根據(jù)處理本組病例的體會總結(jié)如下:對于出血部位較淺，以及大腦部位出血量＞30 mL，小腦部位出血量 ＞10 mL，血壓控制在180/100 mm Hg以下，血腫破入腦室并形成鑄形的，以及腦水腫嚴重出現(xiàn)腦疝的患者，均優(yōu)先考慮手術(shù)治療。

手術(shù)時機的選擇，作者體會:在嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，盡早手術(shù);在發(fā)病6 h內(nèi)超早期或者1～3 d內(nèi)早期清除血腫，減輕壓迫，使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧大大減輕，使處于半暗區(qū)帶的神經(jīng)細胞能夠恢復，有效保護殘存的神經(jīng)功能，才能提高生存率和生存質(zhì)量。早期需手術(shù)者，說明出血量大，急需清除血腫減壓，此類患者如不及早清除血腫減壓幾乎無生存機會，所以從挽救生命的角度出發(fā)，應(yīng)積極手術(shù)治療。另外根據(jù)腦出血后的一系列病理生理變化，也應(yīng)在繼發(fā)損害發(fā)生前采取措施，阻斷出血所造成的惡性循環(huán)，這也是早期手術(shù)的依據(jù)。

選擇良好的手術(shù)方式，根據(jù)患者來院時的臨床表現(xiàn)、血腫的部位及出血量綜合判斷，采用不同的方式。對于意識障礙輕、血腫量30～60 ml、無腦疝者，對血腫部位深、年老體弱者適宜采用立體定向血腫穿刺引流術(shù)+置管尿激酶溶解術(shù)。對于皮層下出血宜采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)，對于腦深部出血、出血量較大、腦水腫嚴重、有腦疝形成者，適用于大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中應(yīng)爭取徹底清除血腫，以求最大限度解除對腦組織的壓迫，但對少數(shù)大血管附近與出血部位粘連緊密的凝血塊應(yīng)予保留，以免造成大出血。對活動性出血以電凝燒灼或明膠海綿壓迫止血。對于腦室內(nèi)出血和血腫破入腦室者，宜用腦室外引流，可以減輕腦血管痙攣程度，并避免腦室系統(tǒng)阻塞而引起腦積水的發(fā)生，也常規(guī)應(yīng)用尿激酶溶解血塊，做好術(shù)后處理盡早行氣管切開和呼吸機輔助呼吸，保持良好的氣道，防止呼吸功能不全和衰竭;嚴格控制血壓，保持血壓穩(wěn)定，是防止術(shù)后再出血的關(guān)鍵;早期進行腦血管痙攣治療;糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂;預防和早期處理消化道、肺部、泌尿系、心臟等并發(fā)癥;術(shù)后營養(yǎng)支持治療:必要時復查頭顱CT。

總之，外科手術(shù)治療HICH，具有迅速清除血腫、降低顱內(nèi)壓、減輕腦組織損傷有效改善患者的病死率，致殘率等優(yōu)點，只要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證、把握好手術(shù)時機，選擇個體化的手術(shù)方式，能挽救患者生命，提高生活質(zhì)量，追求患者利益的最大化。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學.武漢:湖北科學技術(shù)出版社，2005:864-866.