盧緒香

(山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院，山東 濟(jì)南250011)

吾師張偉教授系山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)肺病學(xué)泰山學(xué)者崗位特聘專家、博士研究生導(dǎo)師，業(yè)醫(yī)近30 載，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長治療各種原因引起的急、慢性肺病?，F(xiàn)將吾師診治特發(fā)性肺動脈高壓的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肺病首言治肺氣

中醫(yī)理論認(rèn)為，肺主氣、司呼吸，主通調(diào)水道，朝百脈、主治節(jié)，而肺的生理功能的正常發(fā)揮有賴于肺氣的宣降運(yùn)動。肺宣降功能正常是氣的形成和氣機(jī)調(diào)暢的根本條件。吾師認(rèn)為，肺病無不基于肺臟宣降功能失常，故診治肺病首調(diào)肺氣，虛則補(bǔ)之，閉則宣之，逆則降之，散則斂之。補(bǔ)虛首選黃芪，《珍珠囊》云:“黃芪甘溫純陽，其用有五:補(bǔ)諸虛不足，一也;益元?dú)猓?壯脾胃，三也……”現(xiàn)代藥理研究［1］亦表明:黃芪注射液能夠清除氧自由基以增加細(xì)胞對缺氧的耐受性，從而抑制肺動脈高壓的發(fā)生，擴(kuò)張因缺氧而收縮的肺小動脈管腔。另有研究［2］表明:黃芪注射液可以改善血液流變學(xué)，降低血液黏稠度，降低血小板聚集功能，從而改善微循環(huán)、肺功能，降低肺動脈壓。吾師強(qiáng)調(diào)，黃芪補(bǔ)肺臨床效果顯著，但黃芪性甘溫，不可冒然驟補(bǔ)，謹(jǐn)防生熱戀邪，宜徐緩補(bǔ)進(jìn)，表實(shí)邪盛者禁用。治療特發(fā)性肺動脈高壓，黃芪宜生用，常配伍黨參、茯苓、炒白術(shù)、炒白扁豆、炒山藥之品，增強(qiáng)其益氣健脾利水之功效。另外，吾師諳熟藥性，用藥精準(zhǔn)。肺的宣發(fā)和肅降是既相反又相成的矛盾運(yùn)動，故恢復(fù)其宣降功能是治療肺病的關(guān)鍵之一。吾師常用麻黃、桔梗、杏仁，宣降相宜，以恢復(fù)其宣降功能。另麻黃利水，杏仁潤腸通便，桔梗善載藥上行，各藥在治療特發(fā)性肺動脈高壓中盡顯其用，方顯選藥巧妙之處。若病久，肺腎虧虛，喘促不得續(xù)，藥用五味子、炒白果等斂肺定喘?？傊釒熣J(rèn)為，治療肺病宜宣降并用，或補(bǔ)，或斂，或有所偏重，通調(diào)肺氣是治療肺病的關(guān)鍵所在，也是治療特發(fā)性肺動脈高壓的基本治療原則之一。

2 注重活血利水

特發(fā)性肺動脈高壓的病理生理特征主要表現(xiàn)為肺血管廣泛重構(gòu)，肺動脈壓力和肺血管阻力升高，以及右心負(fù)荷持續(xù)升高引起的右心肥厚及右心衰竭。結(jié)合其臨床癥狀，特發(fā)性肺動脈高壓歸屬中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺脹”“心悸”“水氣病”等范疇。吾師認(rèn)為，氣虛為其發(fā)病的根本，痰瘀痹阻、水濕停滯為其重要病機(jī)。氣為血之帥，氣虛則無力推動血液正常運(yùn)行，血失其所主，郁滯成瘀，痹阻脈絡(luò)，不通則痛，故臨床上可見胸悶、胸痛、口唇紫紺等病癥。肺脾氣虛，水液運(yùn)化失常;瘀阻脈絡(luò)，水液失其運(yùn)行通道。水濕盛于里，泛濫不降，上凌心肺則胸悶、心悸;水濕蓄積，濕性下趨，故臨床可見下肢水腫。治當(dāng)活血化瘀、運(yùn)氣行水，藥用丹參、川芎等活血化瘀，通利血脈，恢復(fù)氣血運(yùn)行之通道。據(jù)研究，丹參可擴(kuò)張肺泡內(nèi)動脈內(nèi)徑，減輕內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，抑制中膜平滑肌細(xì)胞表型改變和血管壁細(xì)胞的增生［3］，因而能防治肺動脈高壓的形成。另丹參能明顯抑制缺氧刺激肺動脈內(nèi)皮細(xì)胞合成，分泌某些能促進(jìn)PASMC(豬肺動脈平滑肌細(xì)胞)增生及膠原蛋白合成的細(xì)胞因子，使肺動脈發(fā)生結(jié)構(gòu)重建的過程受到一定阻止［4］，從細(xì)胞水平闡明丹參阻抑肺血管構(gòu)型重建的作用和降低肺動脈高壓的機(jī)制。葶藶子“療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲”。方志堅(jiān)等［5］研究發(fā)現(xiàn):黃白糖芥苷(葶藶子所含強(qiáng)心苷之一)可以顯著降低野百合堿所致的大鼠右心室收縮壓與舒張壓，以及肺動脈平均壓。另有報(bào)道［6］顯示:靜脈注射葶藶子水提取物0．2 mg/kg(含生藥2 g/mL)，能增加心室心肌收縮性和泵血功能，并能增加冠脈血流量，與靜脈注射異丙腎上腺素10 μg/kg 的作用相似，但對心率、動靜脈氧分壓差，以及動靜脈氧溶解度無明顯影響，說明葶藶子水提取物具有顯著強(qiáng)心和增加冠脈血流量作用，且不增加心肌耗氧量。車前子利尿通淋、清肺化痰，配合健脾滲濕利水之品，如茯苓、炒白術(shù)、炒白扁豆等，使利水而不傷陰，瘀去而氣血得以補(bǔ)益。諸藥相合，共奏扶正祛邪、標(biāo)本兼顧之效。

3 祛痰以平為期

吾師分析，肺處陽位，為陽中之少陰。另肺主一身之氣，以氣為本，且氣屬陽，從肺臟自身生理功能特點(diǎn)來看，肺陽常有余而陰常不足，火為陽之征兆，故即使肺臟感受陰邪，如風(fēng)寒犯肺、脾虛濕盛痰聚于肺，肺毒蘊(yùn)積，隨著時(shí)間的推移，往往易從化為熱象，治當(dāng)清肺熱，藥用寒涼。但是水濕停滯是特發(fā)性肺動脈高壓的病機(jī)之一，濕為陰邪，遇寒則凝，古云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，若過用寒涼清肺化痰之品，易致水濕凝滯不化。吾師在選用化痰藥時(shí)常選用川貝母、前胡、杏仁、桔梗等平和之品，寒溫并用。Kozawa 等［7］觀察了前胡乙醚提取物對豚鼠小腸的作用，發(fā)現(xiàn)其能競爭性地抑制Ca2+所引起的收縮，具有鈣離子拮抗作用。席思川［8］報(bào)道:前胡對大鼠缺氧性肺動脈高壓有逆轉(zhuǎn)作用，并可使低氧所致肺泡壁高壓肺動脈管壁重構(gòu)，恢復(fù)管壁正常彈性，降低肺動脈高壓。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”，吾師亦常從脾論治，以杜絕水濕之源，配伍健脾化濕祛痰之品，如茯苓、炒白術(shù)、炒白扁豆等。

縱觀吾師診治特發(fā)性肺動脈高壓經(jīng)驗(yàn)，既堅(jiān)持辨證論治，又主張辨病與辨證相結(jié)合，遵古不泥古，復(fù)借鑒現(xiàn)代藥理研究成果，用藥精簡，往往能達(dá)到事半功倍之效。

4 病案舉例

患者，男，57 歲，2011 年12 月7 號初診。主訴:勞力性呼吸困難3 a，加重伴雙下肢水腫半個(gè)月余?，F(xiàn)癥:勞力性呼吸困難，胸悶，氣促，平地慢行100 m即憋喘甚，輕微咳嗽，咳少量白痰，面色晦暗，乏力，不欲飲食，夜眠差。查體:T 36．7 ℃，P 84 次/min，R 30 次/min，BP 125/78 mm Hg (1 mm Hg =0．133 kPa)。神志清，氣促，尚能平臥?？诖阶辖C，頸靜脈怒張，聽診雙肺底可聞及少量濕啰音，心音低鈍，P2 ＞A2，二尖瓣聽診區(qū)可及收縮期2/6 吹風(fēng)樣雜音，雙下肢凹陷性水腫。舌暗胖大，苔白，舌下瘀斑，脈沉細(xì)。肺部CT 檢查示:符合慢性支氣管炎CT表現(xiàn)，肺動脈高壓，符合肺心病表現(xiàn)，兩側(cè)胸膜增厚(2009－09－ 16)。心臟彩超示:肺動脈高壓(重度)，左房室瓣反流(輕度)，右房室瓣反流(輕度)，肺動脈瓣反流(輕度)，依據(jù)右房室瓣反流估測肺動脈收縮壓約為90 mm Hg(2011－12－06)。西醫(yī)診斷:特發(fā)性肺動脈高壓。中醫(yī)診斷:喘證。處方:生黃芪12 g，黨參15 g，炙麻黃9 g，炒杏仁9 g，桔梗12 g，丹參30 g，川芎12 g，葶藶子12 g，車前子30 g(包煎)，炒白術(shù)30 g，炒白扁豆30 g，川貝母9 g，前胡12 g，五味子9 g，炙甘草6 g。水煎，每日1 劑。上方服用14 劑后，憋喘氣促較前明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫消失。后以上方隨證加減服用3 個(gè)月余，患者基本無咳嗽、咳痰，憋喘氣促較前明顯好轉(zhuǎn)，可自行1000 m 以上，生活基本能自理。復(fù)查心臟彩超示:肺動脈高壓(輕度)，右房室瓣反流(輕度)，肺動脈壓55 mm Hg(2012－04－03)。囑繼續(xù)服用中藥調(diào)理，定期門診復(fù)查。

［1］管佳，畢志明，李萍．黃芪皂苷注射液指紋圖譜的研究［J］．中國中藥雜志，2006，31(10):807－809．

［2］朱衛(wèi)華，李伯員，涂啟勇，等．黃芪注射液對肺原性心臟病急發(fā)作期患者血流動力學(xué)和血液流變學(xué)的影響［J］．中西醫(yī)結(jié)合實(shí)用臨床急救雜志，1997，4(10):433－435．

［3］席思川．丹參對大鼠缺氧性肺動脈高壓逆轉(zhuǎn)效應(yīng)的實(shí)驗(yàn)觀察［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16(4):218．

［4］孫寶華，張婉蓉，車東緩．丹參對缺氧性內(nèi)皮細(xì)胞條件培養(yǎng)液促平滑肌細(xì)胞增生和膠原合成的影響［J］．同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1995，24(1):5－8．

［5］方志堅(jiān)，熊旭東．葶藶子中黃白糖芥苷對MCT 所致肺動脈高壓大鼠血流動力學(xué)影響［J］．實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，4(5):73．

［6］吳曉玲，楊裕忠，黃東亮．葶藶子水提物對狗左心主功能的作用［J］．中藥材，1998，21(5):243，245．

［7］Kozawa T，Sakai K，Uchida M，et al．Calcinm antagonistic action of a coumarin isolated from“Qian-Hu”，achinese tradition medicine［J］．Pharmacol，1981，33(5):317－320．

［8］席思川．胡對大鼠缺氧性肺動脈高壓逆轉(zhuǎn)效應(yīng)的實(shí)驗(yàn)觀察［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16(4):218．

(本文承蒙張偉教授指導(dǎo)，特此謝忱!)