●閻兆君

有形證明，無形意。通過望、聞、問、切等手段，診察疾病顯現于外的各種癥狀和體征，據此了解內臟的病變，推測疾病的病因、病位、病性、病勢，從而對疾病做出診斷，并為論治提供依據，這是中醫(yī)學的一大特色。但把證的確立基礎主要建立在癥狀之上，尤其在兒科臨床，其準確性、可靠性、客觀性難以保障，因此證候診斷療效標準的規(guī)范便難以實現。因此，應該把證的辨識和研究重心向脈診、舌診等體征方面轉移。

舌象外在顯象，相對穩(wěn)定固態(tài)，即時變化性差，空間性強，具有隨意支配適合氣質志意診斷，又有不隨意支配也適合體質病證診斷，特異性高于敏感性。而脈象內在，不隨意支配，呈即時自然態(tài)，時序性強，更適合病證及心理狀態(tài)診斷，且敏感性高;兒科脈診應從時空、維度、形狀、態(tài)勢，全面診察志意脈象、體質脈象、病證脈象。驗之與舌征癥質，證之與生命精神魂魄志意，指脈互感，左右對應，諸診合參，知直綜合。

1 志意脈診

志意脈診診法原理，以輕清重濁為的論。重在診脈象的統合、行動、態(tài)勢、應變。通過對整體脈象來去出入止至、形狀態(tài)勢、散斂緊松、清濁兼獨、對指壓刺激反應的綜合對照，判斷其形氣的統合，氣血多少，動態(tài)應變，當位順時與否。診察精、神、志、意、魂、魄證型，包括精或者神、志、意、魂、魄本身的有余、不足、異常的本證，精、神、志、意、魂、魄之間的失和諧的合證，藏舍、華顯路徑、顯象形骸器官異常的兼證。

案例 任某某，8歲，男。反復不自主眨眼，張嘴3年余，偶點頭，聳肩，頻繁清嗓6個月，入睡后癥狀消失。查體:咽充血，心肺(－)。舌征:舌質紅，形散，軟小，苔白邊薄。脈征:脈左尺尺側形小勢弱，右關橈側散浮。辨病:多發(fā)性抽動癥。辨證:志不足、意任證。治法:強志定意。方藥:自擬強志定意散。清半夏9g，巴戟天12g，生白術24g，茯神24g，天冬12g，桔梗9g。水煎服，日1劑。14劑。

按 左尺候腎志，結合來去以診動作行為狀況，出入以診言語舉止狀況，止至以診動作行為節(jié)度果敢。小脈有不能充實增大之勢，在勢而不拘于形小氣力不及。弱脈有不能強旺之狀。脈左尺尺側形小，辨證腎志稟賦不足，該患兒動作行為目的性，指向性差，能力差，做事常無功而終;控制力弱;自覺能動性差。脈勢止至怯弱，家長述孩子恐懼、畏縮、不果敢、膽小怕暗。右關候脾意，橈側散浮，辨證脾意控制不足，任意，注意力指向性、選擇性不確定、不保持;注意、記憶、臆度推測的廣度、強度的維持與分配不穩(wěn)定、不持久。驗之與舌征，綜合觀察舌的感覺、伸縮、收放、至止、應變、動態(tài)、勢能、形態(tài)順應性、相稱性。通過氣質舌診辨識個體的志意、精神、魂魄。舌質紅，形散，軟小，苔白，邊薄，舌象顯示腎志不足，膽小眠差。

綜合分析，辨證為志不足、意任證。確立治法，強志定意，處方強志定意散。配合生活指導，即順從式教育，增強孩子自信，避免含色素、添加劑、農藥殘留量高的食品。先后用藥14劑后，眨眼、張嘴、點頭，聳肩癥狀緩解，偶清嗓，膽小眠差癥狀明顯改善。

2 體質脈診

重在診脈象的形狀、氣血比重。通過時間脈象與縱相、橫相空間脈象結合，“各以其診定質”。

案例 肖 ××，男，7歲，學生。初診:以咳喘4天于2007年3月17日就診。4天前患兒被母親批評后，外出受涼，隨即出現咳嗽喘憋胸悶鼻塞，喉間哮鳴，于市中心醫(yī)院靜滴病毒唑及頭孢類抗生素1天，口服氨茶堿，病情未見減輕。今日來我院門診就診，仍咳喘，憋悶、喉中哮鳴、鼻塞、呼氣困難、氣出稍舒。煩躁，易激惹。PE:T 36.5℃ P102 次/分 R39次/分W 24KG。咽紅，扁桃體無腫大，心音有力，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，呼吸急促，三凹征(+)，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音。既往患兒有濕疹病史，素有“支氣管哮喘“病史，5歲起咳嗽喘憋反復發(fā)作每月1次，常因情緒激動緊張誘發(fā)。舌征:舌淡紅苔白厚膩邊剝脫。脈征:脈弦有力而澀。辨病:中醫(yī)，哮喘;西醫(yī)，支氣管哮喘。辨證:肺失肅降，氣壅痰擊。脾虛肝郁體質，發(fā)作時，肝氣上逆，賁郁壅塞于肺。治法:降氣平肝，宣肺祛痰。方藥:鎮(zhèn)肝熄風湯加減。懷牛膝15g，元參12g，白芍 12g，天冬 9g，桂枝 6g，桔梗 6g，枳實 6g，全瓜蔞 9g，石菖蒲6g，清半夏 6g，炙麻黃 3g。水煎服日1劑，4劑。醫(yī)囑:避免過敏原接觸，注意情志調暢、起居有節(jié)。

復診:2007年3月21日:咳止喘解，偶感胸悶、喉中無哮鳴、鼻暢。易激惹哭鬧，舌紅苔白厚膩，苔剝脫范圍減輕，脈弦有力。PE:T36.2℃ P90 次/分 R29 次/分 W 32KG。咽紅，扁桃體無腫大，心音有力，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音?，F患兒氣降、壅緩、痰化、肺肅，哮喘平。脾虛肝郁痰伏仍在。故治以培土疏木，理氣化痰。方選逍遙散加減。處方:柴 胡 6g，白 芍 15g，生 白術12g，當 歸 9g，清 半 夏 6g，茯 苓12g，枳實 6g，白蒺藜 6g，生石斛9g。水煎服，日1劑。6劑。

按 弦脈有失潛之狀外顯。盈實而長，挺然強直，氣勢較急，主血氣收斂;澀脈有嗇象，不能疾不肯徐，有如線涂漆之狀。澀則郁塞，澀脈乃往來不甚舒暢也。此陰陽不合，氣血不達，外感于風寒，內阻于憂郁，抑塞而不通也，郁而未發(fā)之狀，六部見此象，具能成病，尤于肝經不宜。驗之與舌征，舌淡紅苔白厚膩中邊剝脫，舌苔剝脫的成因，總有四端，即胃陰不足，陰血虧耗;脾腎虛衰，陽氣不振，道路不暢，胃氣被郁滯，或土虛木雍，或肝膽濕熱，或痰濁內盛，或傷乳食積;舌體受損，或瘡或癰，局部損害，苔無所附。該患兒胃氣常滯，一時不暢，有所被郁，則苔時有剝脫，大小范圍變動。舌淡紅舌形不收斂屬于脾虛，苔中邊剝脫屬肝氣郁滯，白厚膩素有痰濕。切尺膚腠理，膚松腠緊肉少而堅。辨證該患兒內有壅塞之氣、素有痰濕之體是發(fā)病的基礎，風寒在表，肺失宣發(fā)、肅降無權是條件，終致壅塞之氣賁郁于上，痰隨氣升，搏擊氣道，哮喘發(fā)作。該患者，哮喘急性發(fā)作前，肝郁氣機壅遏，脾虛痰飲蘊伏，發(fā)作時，一觸新邪，肺失宣發(fā)，肅降不力，壅遏之肝氣無制，勢必疏泄太過，氣逆痰泛，搏擊于氣道發(fā)作哮喘。病為肺失肅降，氣逆痰擊，治以降氣平肝，宣肺祛痰，取法張錫純鎮(zhèn)肝息風湯。氣降、壅解、痰化、肺肅，哮喘可平?！秲冉洝犯嬖V我們“病為本，工為標，標本不得，邪氣不服”，好的診治效果的取得，需要患者及其家長的配合，哮喘患者家長需要掌握患兒的生活調護。

3 病證脈診

診法原理，外感病證，重感與應，脈象內外縱相相互作用;內傷病癥，重動與靜、亢與抑，脈象上下橫相彼此均衡;神經功能病癥，重在診脈象勢能、形氣比重。

案例 王 ××，女，5歲。發(fā)作性頭暈惡心2個月，時腹痛汗出，納差，多家醫(yī)院內兒五官科診查，顱腦 CT、核磁、腦電圖、心電圖等檢查均無異常發(fā)現。查體:咽充血，扁桃體不大，心音有力，律齊，神經系統查體無異常體征。舌征:舌質紅星點形大苔白膩剝脫。脈征:脈左寸近關弱小、勢斂，脈來初期沉取散在澀搏。囑查心肌酶譜(CK－MB 52.8U/L)、心肌肌鈣蛋白(cTnI0.85ng/ml)、心臟彩超符合心肌炎改變，從而明確心肌炎診斷。辨病:中醫(yī)，胸痹;西醫(yī)，病毒性心肌炎。辨證:痰濕痹阻，胸陽不振，心腠壅滯。治法:化痰濕、通痹阻、振胸陽方藥:自擬郁檀香貝方。郁金15g，玉竹12g，檀香3g，神曲9g，焦楂6g，浙貝9g，瓜蔞12g，合歡皮9g。水煎服，日1劑。用藥6劑，頭暈惡心消失，腹痛緩解，汗出減少，納增，后住院中西醫(yī)結合治療4周，痊愈出院。

按 舌紅苔白厚膩為素有痰濕，濕遏痰滯，陽氣不振，道路不暢，故中根剝脫。舌質紅近根1∕3中部舌乳頭星點突起形大，舌診辨病為心肌病征;左寸近關為心臟病變脈象位點，弱小、勢斂證屬胸陽不振，心腠壅滯，心臟快速射血期脈來初期沉取散在澀搏提示有心肌炎癥可能。綜合舌脈征，辨病為胸痹，心肌炎;辨證痰濕痹阻，胸陽不振，心腠壅滯;確立治法化痰濕、通痹阻、振胸陽，自擬郁檀香貝方。