● 章增加

“藏象理論是基于臨床實踐又受到臨床實踐所檢驗的，……藏象理論的研究仍以臨床為歸宿”［1］?！秲?nèi)經(jīng)》五藏應(yīng)五(四)時理論是中醫(yī)藏象學(xué)的重要組成部分，古人多以“天人相應(yīng)”的整體觀念理解其精神實質(zhì)，用以解釋五藏生理功能、病理變化、治療用藥等。但當(dāng)代諸家卻以此為依據(jù)，將五藏功能旺盛、不足以及疾病與五時的關(guān)系固定下來，不僅脫離臨床實際，而且理論闡述自相矛盾，從而失去了對臨床的指導(dǎo)意義。為加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論規(guī)范化建設(shè)，引導(dǎo)后學(xué)正確理解其精神實質(zhì)，有重新認(rèn)識的必要。筆者就此拋磚引玉，歡迎同道指正。

1 《內(nèi)經(jīng)》以降，古代醫(yī)家多以“通”、“應(yīng)”論之

《內(nèi)經(jīng)》根據(jù)《周易》的天人相應(yīng)整體觀，建立了四時五藏陰陽結(jié)構(gòu)，其內(nèi)容之一就是五藏外應(yīng)五(四)時，如《素問·六節(jié)藏象論》:“心者，生之本，……通于夏氣。肺者，氣之本，……通于秋氣。腎者，主蟄，封藏之本，……通于冬氣。肝者，罷極之本，……通于春氣。脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也，……通于土氣。”古代醫(yī)家大多尊《內(nèi)經(jīng)》之說，以“通”、“應(yīng)”論述五藏與五(四)時的關(guān)系，并沒有將其理解為五藏功能在相應(yīng)的季節(jié)旺盛，或疾病在相應(yīng)季節(jié)多發(fā)。明代張介賓是一位中醫(yī)理論知識淵博、臨床經(jīng)驗十分豐富的醫(yī)家，他對此認(rèn)識較有代表性:“心屬火，以陽藏而通于夏氣”，“肺……通于秋氣”，“腎為陰藏……通于冬氣”，肝“為陰中之少陽，通于春氣”，“脾以陰中之至陰而分旺于四季，故通于土氣”［2］。

值得一提的是:《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于脾與季節(jié)的關(guān)系有二說，一是脾主長夏。如《素問·藏氣法時論:“脾主長夏，足太陰陽明主治?！痹凇端貑枴り庩枒?yīng)象大論》、《素問·金匱真言論》等篇章也有類似論述。二是以《周易》河圖、洛書模型為依據(jù)，突出脾屬土，位于中央而統(tǒng)領(lǐng)四方、四季、四藏，所以脾不單獨主一個時令，如《素問·太陰陽明論》、《素問·玉機真藏論》、《素問·六節(jié)藏象論》等篇章。尤其需要強調(diào)的是:《內(nèi)經(jīng)》以土生萬物之理闡釋脾與其它四藏的關(guān)系，從而奠定了“脾統(tǒng)四藏”的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。金元醫(yī)家李杲以易理和《內(nèi)經(jīng)》此說為依據(jù)，結(jié)合自己的臨床實踐創(chuàng)建了著名的脾胃學(xué)說。明清醫(yī)家又在此基礎(chǔ)上，提出了脾為后天之本、脾為人身之太極、脾胃中氣為人身太極等多種學(xué)術(shù)理論［3］?！秲?nèi)經(jīng)》關(guān)于脾主時的二種說法，對于中醫(yī)學(xué)術(shù)理論的重要影響和對臨床實踐的指導(dǎo)意義孰輕孰重，不言自明。

2 當(dāng)代諸家對五藏應(yīng)五時理論自相矛盾的闡述

近年來，許多著作和教材將《內(nèi)經(jīng)》五藏應(yīng)五時理論，解釋為在其相應(yīng)的季節(jié)氣(功能)旺盛、或疾病多發(fā)、或疾病緩解，不僅闡述自相矛盾，而且脫離臨床實際。

2.1 五藏之氣分別旺于所主時令把《內(nèi)經(jīng)》五藏應(yīng)五時理論，解釋為肝藏、心藏、脾藏、肺藏、腎藏之氣及功能分別在春、夏、長夏、秋、冬最旺盛。如《中醫(yī)藏象生理學(xué)》:“心的陽氣在夏季較為旺盛”、“秋季的氣候特征較為干燥，在人體也以肺氣較旺”、“肝氣在春季最為旺盛”、“脾氣在長夏季節(jié)最為旺盛”、“冬季表現(xiàn)為比較寒冷的氣候現(xiàn)象，在人體則以腎氣當(dāng)旺”［4］。諸多教材和著作都有此認(rèn)識。

2.2 五藏在所主的時令易患疾病按常理分析，在某個藏腑之氣，或功能最旺盛的季節(jié)，該藏應(yīng)該不容易患病。然而，持五藏功能旺于相應(yīng)季節(jié)的作者，又產(chǎn)生了該藏在相應(yīng)季節(jié)易患疾病的認(rèn)識。如《中醫(yī)藏象生理學(xué)》:“每年夏季，火在天為熱，在人則以心病較多為特點”、“秋季……肺系疾病較多”、“每年春季……在人體以肝病較多為特點……春季也常見肝之病變”、“長夏季節(jié)也多見脾的病變”、“冬季氣候異常，亦先傷腎，多見腎的病變”［4］。此外，同一作者由于立論依據(jù)不同而得出自相矛盾的結(jié)論，如《中醫(yī)藏象與臨床》:“生理上夏季心的陽氣較為旺盛，病理上則由于夏季氣候炎熱，火氣偏勝，因而心的病變多見。”但又說:“心屬陽而主火，而寒邪屬陰，為水性之氣，故在諸藏中，心畏寒畏水較為突出”［5］。而且推演到地域方位:“由于南方氣候炎熱，表現(xiàn)于人體則為血脈流暢，面色紅潤，因而反映心的功能較旺盛?！诒狈降牡赜颍牡墓δ軇t相對較弱”［4］。按此推理，心的病變應(yīng)該冬季多見，而不是在炎熱的夏季。另外，我國北方內(nèi)陸地區(qū)夏季的氣溫往往高于南方沿海地區(qū)，而且醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)沒有北方人群的心功能弱于南方人群的記載。因此這一說法也是沒有事實依據(jù)的。

對于為什么五藏在所主的季節(jié)多發(fā)疾病，解釋大致有二，一是同氣相求，如《中醫(yī)藏象生理學(xué)》:“肝與春氣相通應(yīng)，是由于同氣相求，肝氣在春季最為旺盛，而在春季也常見肝之病變”［4］?！吨嗅t(yī)藏象與臨床》:“脾為太陰濕土，自然界與人體之濕同氣相求，故發(fā)病以脾胃癥狀多見”［5］。二是本氣相勝自傷，《中醫(yī)藏象生理學(xué)》:“腎與冬氣通應(yīng)，但本氣相勝必自病”［4］。這二種解釋缺陷在于:一是理論不能自圓其說;二是與臨床實際并不符合，從而不能使人信服。顯然，無論何種解釋，在五藏之氣，或功能旺盛的季節(jié)反而本藏易患疾病是自相矛盾的解釋，而且根據(jù)這種解釋，不主時的脾與四時之間的發(fā)病關(guān)系又該作何解釋呢?

2.3 五藏在所主的時令疾病好轉(zhuǎn)還有人認(rèn)為五藏在所主的季節(jié)里，由于接受自然界之氣的滋潤，因此五藏疾病可以好轉(zhuǎn)。如成教中醫(yī)藥專業(yè)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)教材《中醫(yī)藏象學(xué)》:“夏季心的功能最為旺盛，如果心臟有了病變，則適逢夏季陽熱之氣，能使病情好轉(zhuǎn)”?！胺螝庖餐谇铮尾≡谇锛镜米匀唤缰畾獾淖讨梢院棉D(zhuǎn)，患者感到舒適?！薄捌馔陂L夏……脾病在長夏季節(jié)可以好轉(zhuǎn)。”“肝的病變在自然界之氣的滋潤下，在春季或以好轉(zhuǎn)?！薄澳I的病變，在自然之氣的滋助下，在冬季可以好轉(zhuǎn)”［6］。此說同樣脫離臨床實際，將疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸簡單化。

2.4 五藏主時主次論 有人通過實驗研究對肺應(yīng)秋進(jìn)行理論探討，得出某藏在主時的季節(jié)起主要作用，其它藏則起到協(xié)助作用而處于從屬地位的結(jié)論?！拔迮K分主五時，在秋季，肺臟起主要的調(diào)控作用，顯示出調(diào)節(jié)的積極主動性。其他四臟都必須配合肺以‘肅降’為主的調(diào)控功能，如肝主疏泄、主藏血，心主血脈、藏神，腎主水、藏精、主納氣，脾主運化、主統(tǒng)血、升清等，都必須在肺的統(tǒng)一支配下在協(xié)同或制約中維持機體氣血津液的內(nèi)斂、潛藏的‘應(yīng)秋’的規(guī)律”。“在非肺所主的時令，肺出于從屬地位，協(xié)助或抑制其他四臟以維持機體應(yīng)時而變的調(diào)節(jié)穩(wěn)態(tài)。在冬季，腎的封藏起主要作用，肺氣的治節(jié)作用出于從屬地位，……在春季，肝主升發(fā)處于主導(dǎo)地位，……肺肅降作用相對減弱，以減少對肝升發(fā)的抑制作用;在夏季，心陽盛長起主要作用，肺氣的治節(jié)作用處于從屬地位”［7］。這些認(rèn)識同樣屬于臆測，理論不能自圓，也沒有臨床實踐的支持。即使可以證明肺應(yīng)秋規(guī)律的存在，也不能推演到其它四藏的應(yīng)時規(guī)律。

2.5 實驗研究 五藏應(yīng)五時理論的實驗研究資料很少，其研究結(jié)論并不支持上述觀點。有人通過實驗研究證實肺在秋季肅降功能增強，而宣發(fā)功能減弱［7］;也有通過實驗研究得出:“人類生殖功能在冬季是減弱而非增強”［4］的結(jié)論。

2.6 以五行生克理論，解釋五藏之病的傳變與輕重 當(dāng)代諸多著作和教材除了上述自相矛盾的解釋之外，還以五行生克規(guī)律為依據(jù)解釋五藏疾病的輕重、多發(fā)與季節(jié)的關(guān)系。以肝為例，《中醫(yī)藏象生理學(xué)》認(rèn)為:“肝的功能在屬火夏季和屬土之長夏季節(jié)較強;在屬金之秋季肝的功能較弱;在屬水之冬季，肝的功能又漸旺?！保?］肝病“多在夏季緩解，秋季加重，冬季會出現(xiàn)相持的狀態(tài)”［4］。還認(rèn)為秋季易發(fā)肝藏疾病:“由于肝氣在秋季較弱，所以肝易于秋季發(fā)生病變”［4］。若此說得以成立，卻又與之前所說的肝氣在春季旺盛，故春季多肝病之說自相矛盾了。

五藏患病后輕重、轉(zhuǎn)愈規(guī)律與季節(jié)關(guān)系之論述是來源于《內(nèi)經(jīng)》的。在古代科技水平落后的情況下，《內(nèi)經(jīng)》借助五行生克理論解釋疾病輕重轉(zhuǎn)愈規(guī)律。如《素問·藏氣法時論》:“五行者，金木水火土也，更貴更賤，以知死生，以決成敗，而定五藏之氣，間甚之時，死生之期也”。以肝為例:“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春”。與時辰的關(guān)系:“肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”。并進(jìn)一步解釋其機理:“邪氣之客于身也，以勝相加，至其所生而愈，至其所不勝而甚，至于所生而持，自得其位而起”。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》這一理論，不僅說明五藏病情與五時的轉(zhuǎn)愈、加重的關(guān)系，還可用以說明五藏疾病輕重與月、日、時辰之間的關(guān)系。

可見類似認(rèn)識只是抄襲《內(nèi)經(jīng)》而來，既無創(chuàng)意，又脫離臨床實際。對于《素問·藏氣法時論》之類的論述，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問校釋》早就指出:“是根據(jù)臟腑陰陽合于人形，法于四時五行的規(guī)律而推演出來的，這一理論，有待與臨床實踐中進(jìn)一步觀察”［8］。

3 對五藏主五時理論的再認(rèn)識

上述當(dāng)代諸家關(guān)于五藏功能、發(fā)病、患病后輕重轉(zhuǎn)愈與五時關(guān)系的解釋，既曲解了《內(nèi)經(jīng)》這一理論的實質(zhì)，又不符合臨床實際，而且沒有體現(xiàn)中醫(yī)藏象學(xué)發(fā)展的時代性?！秲?nèi)經(jīng)》五藏應(yīng)五(四)時的理論，是在《周易》理論指導(dǎo)下，強調(diào)天人合一的關(guān)系，人的生理、病理與時空變化相應(yīng)，治療用藥應(yīng)參考季節(jié)氣候變化，并借助五(四)時的氣候現(xiàn)象說明五藏的生理功能和生理特性，才是這一學(xué)術(shù)思想的真諦。比較典型的是:借助春氣生發(fā)的特點闡述肝的疏泄氣機的功能;借助秋季肅殺的特點闡述肺氣肅降的生理特性;借助冬季寒冷，動物冬眠闡述腎藏精的功能;借助土生萬物而法天地說明脾統(tǒng)四藏而為后天之本等等。筆者曾經(jīng)指出:“《內(nèi)經(jīng)》五藏主五時的理論本是根據(jù)《周易》和五行學(xué)說推演而來，借以說明‘天人合一’的學(xué)術(shù)思想，并不是五藏功能在各主時令最旺盛的真實反映”［9］。事實上，中醫(yī)學(xué)在《內(nèi)經(jīng)》時代利用五行學(xué)說構(gòu)建了五藏生命體系，之后隨著歷代醫(yī)家臨床實踐的深入，尤其是現(xiàn)代科技的進(jìn)步，現(xiàn)在已經(jīng)完全可以，而且已經(jīng)做到了根據(jù)五藏之間的生理、病理聯(lián)系來解釋其病理變化。人體生理、病理與四時、日節(jié)律之間關(guān)系的研究也逐步深入、明確，因此完全不必再囿于五行生克乘侮之說。

如果說《內(nèi)經(jīng)》時代，古代醫(yī)家借助五行生克關(guān)系推演五藏疾病的多發(fā)、輕重與季節(jié)、月、日的關(guān)系，是當(dāng)時科技落后的無奈之舉，那么在現(xiàn)代科技相當(dāng)發(fā)達(dá)、中醫(yī)(包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué))對五藏生理、病理與季節(jié)、日節(jié)律的關(guān)系認(rèn)識較為深刻的情況下，脫離臨床實際，還以五行生克關(guān)系作為解說五藏季節(jié)多發(fā)病，以及疾病傳變、輕重的依據(jù)，不能不說這是一種倒退。對古代的中醫(yī)理論是毫無選擇的全盤繼承，還是進(jìn)行合理的揚棄?是從事中醫(yī)教學(xué)、理論和臨床研究者必須要面對的問題。沒有合理的揚棄，就沒有創(chuàng)新和發(fā)展。“為了提高藏象理論對臨床實踐的指導(dǎo)意義和體現(xiàn)藏象理論發(fā)展的時代性，對于經(jīng)過長期臨床實踐檢驗，不能有效指導(dǎo)臨床實踐、提高臨床療效的理論應(yīng)該不再納入研究范圍和編入教材”［9］。

［1］王 琦.論中醫(yī)藏象學(xué)理論體系的構(gòu)建［J］.中醫(yī)雜志，2008，49(10):869 －872.

［2］明·張介賓.類經(jīng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1965:33.

［3］章增加.試論“脾統(tǒng)四臟”的學(xué)術(shù)淵源――兼與韓天雄等先生商榷［J］.中醫(yī)藥通報，2007，(6)1:35 －37.

［4］孫廣仁.中醫(yī)藏象生理學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:49，73，93，111，134.

［5］楊扶國，齊 南.中醫(yī)藏象與臨床［M］.北京:中國古籍出版社，2001:55，310.

［6］張俊龍，郭 蕾.中醫(yī)藏象學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2002:171，176，181，187，192 －193.

［7］馬淑然，李澎濤，郭霞珍，等.關(guān)于中醫(yī)“肺應(yīng)秋”本質(zhì)內(nèi)涵的理論探討［J］.中醫(yī)雜志，2006，(47)9:643 －645.

［8］山東中醫(yī)學(xué)院，河北醫(yī)學(xué)院校釋.黃帝內(nèi)經(jīng)素問校釋［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1982:319.

［9］章增加.關(guān)于中醫(yī)藏象理論研究若干問題的思考［J］.中醫(yī)雜志，2009，(50)5:393－396.