藏象辨證體系的理論構(gòu)建研究

吳承玉，駱文斌，孫鵬程，徐征，吳承艷，張蕾，楊濤，史話躍

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所，江蘇 南京 210023；4.南京中醫(yī)藥大學(xué)人工智能與信息技術(shù)學(xué)院，江蘇 南京 210023)

藏象辨證體系是在認(rèn)識(shí)辨證思維的原理、基本規(guī)律和辨證實(shí)質(zhì)的基礎(chǔ)上，通過對(duì)癥狀、體征的規(guī)范，明確五臟系統(tǒng)的病位特征與病性特征，構(gòu)建以五臟系統(tǒng)為核心的藏象辨證體系。

藏象辨證體系的理論構(gòu)建，歷經(jīng)40余年。筆者系統(tǒng)梳理、精研歷代辨證方法與辨證思路，整合各種辨證方法，繼承傳統(tǒng)辨證精華，探求辨證原創(chuàng)思維，創(chuàng)建藏象辨證體系，為臨床各科提供具有普遍規(guī)律的辨證方法與思維模式。

1 藏象辨證體系的層進(jìn)式構(gòu)建

1.1 概念體系的構(gòu)建

藏象辨證體系以五臟系統(tǒng)為核心，凝練了“藏系統(tǒng)”的概念，并根據(jù)臨床診斷思維建立了“藏象病位”“藏象病性”“藏象病位特征”“藏象病性特征”“藏象基礎(chǔ)證”“藏象復(fù)合證”等概念。

其中，藏系統(tǒng)是指以五臟為中心的五個(gè)生理病理系統(tǒng)(即心系、肺系、脾系、肝系、腎系)，包括五臟及與其直接相關(guān)的臟腑、形體、官竅、經(jīng)絡(luò)、華、液、志等組織結(jié)構(gòu)及功能[1]。藏象病位和藏象病性分別反映了藏系統(tǒng)的病變部位和病理性質(zhì)；藏象病位特征和藏象病性特征是對(duì)藏象病位和藏象病性有明確診斷意義的特征性證候；藏象基礎(chǔ)證是由單一的藏象病位與單一的藏象病性構(gòu)成的證；藏象復(fù)合證是由兩個(gè)或兩個(gè)以上的藏象基礎(chǔ)證構(gòu)成的復(fù)合證。從而確立了從“臨床信息→證候(藏象病位特征、藏象病性特征)→藏象病位、藏象病性→藏象基礎(chǔ)證→藏象復(fù)合證”的藏象辨證過程，構(gòu)建了藏象辨證體系的概念體系。

1.2 辨證思維模式的構(gòu)建

藏象辨證體系以“以象測(cè)藏，從癥辨證”“原則性和靈活性相結(jié)合”“病證結(jié)合”為基本原則，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建藏象辨證的思維模式。

構(gòu)成證(簡(jiǎn)稱Z)診斷的核心為藏象辨證要素(簡(jiǎn)稱Xn)。藏象辨證要素來源于臨床信息，臨床信息主要從四個(gè)方面獲取：一是對(duì)該證診斷具有特殊意義的最常見癥狀以及特異性癥狀，能明確提示藏象病位與藏象病性，并在診斷上具有特定意義，為主癥(簡(jiǎn)稱A)；二是一般伴隨癥狀，在該證中出現(xiàn)頻率較高，在診斷上具有完善性和輔助性意義，可幫助確立藏象病位與藏象病性，或不同程度地顧及該證的變異型、非典型型、過渡型的診斷，為次癥(簡(jiǎn)稱B)；三是舌脈變化(簡(jiǎn)稱C)；四是西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)(簡(jiǎn)稱D)。通過對(duì)《傷寒雜病論》等經(jīng)典著作的系統(tǒng)研究，結(jié)合古今名家醫(yī)案，創(chuàng)建辨證思維模式與組合規(guī)律：(1)A+B+C+D→Xn→Z；(2)A+B+C→Xn→Z；(3)A+B+D→Xn→Z；(4)A+C+D→Xn→Z；(5)B+C+D→Xn→Z；(6)A+B→Xn→Z；(7)A+C→Xn→Z；(8)A+D→Xn→Z；(9)B+C→Xn→Z；(10)B+D→Xn→Z；(11)C+D→Xn→Z；(12)A1+A2+……+An→Xn→Z(An代表多個(gè)并存的主癥)[2]。其中，藏象辨證要素Xn包括藏象病位與藏象病性，二者具備后就可組合成證。

藏象辨證提煉出了主癥(A)、次癥(B)、舌脈(C)、西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)(D)四個(gè)方面的臨床信息，根據(jù)中醫(yī)辨證理論明確其組合規(guī)律，確立由臨床信息識(shí)別證候(藏象病位特征、藏象病性特征)，辨識(shí)藏象病位、藏象病性，再由藏象病位、藏象病性組合成證的藏象辨證思維模式。

1.3 藏象辨證體系的構(gòu)建

藏象辨證體系囊括了各藏系統(tǒng)(心系、肺系、脾系、肝系、腎系)的概念、生理功能、病因病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)、病位與病性特征、基礎(chǔ)證、復(fù)合證等內(nèi)容，從理論基礎(chǔ)、辨證方法、臨床應(yīng)用、現(xiàn)代研究等方面構(gòu)建了藏象辨證體系。

其中，藏系統(tǒng)的病位特征與病性特征是研究的核心內(nèi)容。該部分通過收集21 206例各藏系統(tǒng)臨床病案，在參考古籍整理及專家意見的基礎(chǔ)上，根據(jù)各藏系統(tǒng)的生理功能和病理特點(diǎn)，結(jié)合臨床，對(duì)各藏系統(tǒng)的病位、病性特征進(jìn)行了探析、梳理和凝練，系統(tǒng)地闡述并規(guī)范了各藏系統(tǒng)病位特征、病性特征，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了藏象病位、病性診斷知識(shí)庫(kù)，形成了藏象智能辨證的計(jì)算方法。

同時(shí)，通過對(duì)藏象基礎(chǔ)證和藏象復(fù)合證的系統(tǒng)研究，明確每一常見證型的相應(yīng)藏象病位、病性特征，以及所涉及的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病門類與檢查指標(biāo)，并溯流求源，梳理相關(guān)文獻(xiàn)論述、精選方藥，形成理法方藥一氣貫通的藏象辨證學(xué)的證體系，構(gòu)建了藏象辨證體系。

2 藏象辨證體系的構(gòu)建思路與方法

2.1 以文獻(xiàn)研究為基礎(chǔ)

①對(duì)于經(jīng)典文獻(xiàn)如《傷寒雜病論》等古籍，逐條考辨比對(duì)，從證候與方藥加減變化之樞機(jī)總結(jié)辨證規(guī)律，提煉藏象辨證思維模式。②通過檢索南京中醫(yī)藥大學(xué)圖書館的館藏紙質(zhì)資源與《中華醫(yī)典》等數(shù)字資源，對(duì)涉及辨證理論的文獻(xiàn)整理撮要，完善藏象辨證思維模式。③從古今醫(yī)案如《名醫(yī)類案》《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書》等類書、叢書中汲取醫(yī)家臨床辨證的方法學(xué)精華，對(duì)藏象辨證思維模式進(jìn)行檢驗(yàn)調(diào)整。④參考現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的相關(guān)概念和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，將上述研究獲得的知識(shí)根據(jù)藏象辨證要素建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過頻數(shù)與排序的方法優(yōu)化數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，系統(tǒng)總結(jié)歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中證的演變過程及結(jié)果，使藏象辨證體系的規(guī)范化站在一個(gè)更高的起點(diǎn)上。

2.2 以專家征詢?yōu)橐罁?jù)

德爾菲法是常用的專家調(diào)查法，不僅能簡(jiǎn)捷、實(shí)用、高效、科學(xué)地提取專家經(jīng)驗(yàn)，充分發(fā)揮專家的集體效應(yīng)，并能消除個(gè)別專家的局限性和片面性，對(duì)于證型診斷的規(guī)范化研究是可行和有效的。根據(jù)文獻(xiàn)和病歷回顧性研究結(jié)果，制定信訪咨詢表，在全國(guó)范圍內(nèi)選擇中醫(yī)診斷學(xué)領(lǐng)域20余位長(zhǎng)期從事教學(xué)、科研與臨床的知名專家進(jìn)行問卷調(diào)查，請(qǐng)專家對(duì)藏系統(tǒng)病位特征、病性特征與各證候做出重要性評(píng)價(jià)，然后采用頻數(shù)計(jì)算、Meta分析和統(tǒng)計(jì)表等方法處理。在上述資料分析處理基礎(chǔ)上，結(jié)合?？浦R(shí)，對(duì)結(jié)果進(jìn)行綜合分析、評(píng)價(jià)，初步擬定臨床病位、病性特征。

2.3 以臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究為重要手段

癥狀作為患者的主觀感受，是不易量化的軟指標(biāo)，經(jīng)常受到多種因素的影響，也不可避免地?fù)饺肓酥饔^臆測(cè)的成分，因而醫(yī)生的臨床辨證具有極大的波動(dòng)性和不確定性，臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究方法的引進(jìn)有助于解決這一問題。藏象辨證體系臨床流行病學(xué)研究，以中醫(yī)理論為核心，收集五臟系統(tǒng)疾病中醫(yī)證候的描述性資料，建立中醫(yī)癥狀、體征、理化指標(biāo)資料庫(kù)，并結(jié)合文獻(xiàn)研究和專家征詢的成果，為辨證分型、辨證標(biāo)準(zhǔn)及疾病證候演變規(guī)律的闡明提供依據(jù)。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，應(yīng)用科學(xué)的研究方法，強(qiáng)化科研設(shè)計(jì)，排除各種偏倚和干擾因素的影響，確保研究結(jié)果的真實(shí)性和研究結(jié)論的可靠性。

2.4 以客觀化指標(biāo)為補(bǔ)充

藏象辨證思維模式的構(gòu)建充分應(yīng)用了現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，對(duì)前期文獻(xiàn)和臨床研究所得指標(biāo)的生理、病理意義進(jìn)行整體的系統(tǒng)研究，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)(D)引入辨證中，突出“病證結(jié)合”的原則，吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)過實(shí)驗(yàn)定量的研究成果，以符合現(xiàn)代中醫(yī)診斷的發(fā)展要求。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)往往只能體現(xiàn)證的某些側(cè)面，不能反映證的復(fù)雜性及多層次性。因此，不能片面地根據(jù)生理生化指標(biāo)來診斷某證，應(yīng)將微觀指標(biāo)與中醫(yī)的宏觀指標(biāo)結(jié)合起來，在藏象辨證組合規(guī)律(基本公式：A+B+C+D→Xn→Z)視野下，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法篩選藏系統(tǒng)不同證型的特異性指標(biāo)并賦予權(quán)重，提升辨證的準(zhǔn)確度，并指導(dǎo)臨床診斷與治療。

3 藏象辨證體系構(gòu)建的科學(xué)意義

3.1 藏象辨證體系完成了中醫(yī)辨證體系的系統(tǒng)構(gòu)建

藏象辨證體系對(duì)中醫(yī)辨證體系進(jìn)行宏觀架構(gòu)，通過深入研究中醫(yī)辨證的理論原理、思維模式與辨證原則，系統(tǒng)構(gòu)建中醫(yī)辨證體系，確立相應(yīng)的框架結(jié)構(gòu)、概念體系、理論內(nèi)涵、知識(shí)范疇。藏象辨證體系的構(gòu)建過程綜合運(yùn)用了文獻(xiàn)研究、抽樣調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)挖掘等研究方法，源流清晰，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，既保留中醫(yī)傳統(tǒng)的精華內(nèi)容，又運(yùn)用現(xiàn)代研究方法進(jìn)行實(shí)證，并與臨床緊密結(jié)合彰顯應(yīng)用價(jià)值，形成了融匯古今的中醫(yī)辨證新體系。該體系不僅對(duì)重點(diǎn)關(guān)鍵問題進(jìn)行了開創(chuàng)性地研究，如藏象病位特征與藏象病性特征的確立、臨床信息的提煉與組合規(guī)律，而且在藏象辨證學(xué)的證體系基礎(chǔ)上提出論治原則，理法方藥貫通，對(duì)提高臨床療效能起到直接指導(dǎo)作用。

3.2 藏象辨證體系符合中醫(yī)辨證思維原理

藏象辨證體系重在把握辨證的精髓，抓住了辨證的基本元素和證的實(shí)質(zhì)，認(rèn)識(shí)層次清晰，藏系統(tǒng)三個(gè)認(rèn)識(shí)環(huán)節(jié)(證候特征-辨證要素-證型)層次分明，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)論在辨證學(xué)上的較大突破。藏系統(tǒng)證候和證名均具有動(dòng)態(tài)、演變、靈活、復(fù)雜的特性，藏系統(tǒng)辨證要素則具有有限、固定、靜止的特性。任何癥、征都是為了辨別藏系統(tǒng)證的要素，任何證名都是由藏系統(tǒng)證素組合而成，用有限統(tǒng)無限，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。

3.3 藏象辨證體系揭示中醫(yī)辨證普遍規(guī)律，是臨床各科共性的辨證基礎(chǔ)

藏象辨證體系重點(diǎn)闡述了藏象病位證素與病性證素的形成與組合規(guī)律，遵循“以象測(cè)藏、從癥辨證”的原則，獲取與識(shí)別病位、病性特征，進(jìn)而執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地把握臨床靈活、多變、動(dòng)態(tài)的基礎(chǔ)證與復(fù)合證。該體系整合八種辨證方法，揭示了辨證的基本規(guī)律、實(shí)質(zhì)與關(guān)鍵，并奠定了辨證規(guī)范化的基礎(chǔ)。藏象辨證體系容易掌握，既有規(guī)律可循，又體現(xiàn)圓機(jī)活法，辨證結(jié)論準(zhǔn)確一致，經(jīng)得起重復(fù)，具有很強(qiáng)的實(shí)用性和可操作性。掌握這一辨證統(tǒng)一體系，為把握靈活復(fù)雜的辨證方法找到了原創(chuàng)思維規(guī)律，為臨床各科創(chuàng)建了具有普遍規(guī)律的共性辨證思維方法。

4 藏象辨證體系的研究特色與原創(chuàng)性

4.1 揭示中醫(yī)辨證的基本規(guī)律和基本原理

藏象辨證體系摒棄以往“以病套證、以證套癥”的辨證思路，著重突出“以象測(cè)藏、從癥辨證”的原則，以藏象證素特征的獲取和識(shí)別為研究基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)藏象病位結(jié)合病性貫穿辨證始終，有機(jī)組合后可涵蓋臨床各種錯(cuò)綜復(fù)雜的證，體現(xiàn)辨證的系統(tǒng)性和發(fā)展性，證的特異性和穩(wěn)定性。

4.2 界定藏象辨證要素的概念

藏象辨證是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，對(duì)藏系統(tǒng)證候(癥狀、體征等)進(jìn)行分析，認(rèn)識(shí)其本質(zhì)，作出藏系統(tǒng)證名診斷的思維認(rèn)識(shí)過程。藏象辨證要素是構(gòu)成藏系統(tǒng)證名的要素，是根據(jù)中醫(yī)理論提煉出不能再分解的基本診斷單元，非分類綱領(lǐng)，包括藏系統(tǒng)病位證素與藏系統(tǒng)病性證素。病位證素是病理變化的位置，病性證素是對(duì)病理本質(zhì)的概括，證素有一定的組合規(guī)則和重疊涵蓋關(guān)系。辨別藏系統(tǒng)證素的過程即從“證候”到“證素”，再到“證”的過程。辨證的核心與本質(zhì)是通過對(duì)臨床信息的辨識(shí)確定藏系統(tǒng)病變位置和性質(zhì)，明確提出藏系統(tǒng)證素是構(gòu)成藏系統(tǒng)證名的基本要素，只能通過臨床信息辨識(shí)。

4.3 構(gòu)建與擬定藏系統(tǒng)證素的原則

新體系以規(guī)范臨床信息，獲取和識(shí)別藏系統(tǒng)病位與病性特征為研究基礎(chǔ)，規(guī)定各證素的特征及其重疊涵蓋關(guān)系，確定藏系統(tǒng)病位證素與病性證素；并在此基礎(chǔ)上擬定相對(duì)成熟的常見證素，包括藏系統(tǒng)病位證素45項(xiàng)、病性證素31項(xiàng)，作為臨床常用藏系統(tǒng)證素。

4.4 創(chuàng)建研制“藏象智能辨治系統(tǒng)”

在遵循中醫(yī)理論體系和規(guī)律的前提下，采取多學(xué)科綜合交叉，通過現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的合理應(yīng)用，揭示辨證的基本規(guī)律和科學(xué)原理，構(gòu)建“藏象智能辨治系統(tǒng)”。將專家決策與有關(guān)知識(shí)相結(jié)合，從定性到定量，實(shí)現(xiàn)人機(jī)結(jié)合，創(chuàng)建人工智能辨證論治系統(tǒng)。

期盼藏象辨證體系能在理論與臨床上不斷得到學(xué)界和醫(yī)界同仁的檢驗(yàn)與指正，以期發(fā)揮學(xué)術(shù)價(jià)值，為中醫(yī)事業(yè)做出貢獻(xiàn)。