呂鵬

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎臟病(ESRD)的腎臟替代治療方式之一，PD相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析最主要并且常見(jiàn)的并發(fā)癥［1］。持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)相關(guān)性腹膜炎的致病菌及其耐藥性在臨床上較多見(jiàn)，如何處理腹透相關(guān)腹膜炎的致病菌與預(yù)后之間的關(guān)系臨床意義重大。

1 臨床資料

65例次CAPD相關(guān)性腹膜炎的致病菌及其耐藥性。33例次培養(yǎng)陽(yáng)性，培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)50.8%，培養(yǎng)陽(yáng)性中革蘭氏陽(yáng)性球菌24例，革蘭陰性桿菌8例，真菌1例。革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)頭孢唑啉耐藥率63.6%，慶大霉素為35.0%，革蘭陰性桿菌對(duì)丁胺卡那耐藥率16.6%，而對(duì)頭孢他啶耐藥率高達(dá)42.9%，亞胺培南為12.5%，萬(wàn)古霉素為0%。CAPD相關(guān)腹膜炎細(xì)菌以革蘭陽(yáng)性球菌為多數(shù)，致病菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢他定及慶大霉素耐藥性較高。腹膜透析液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)抗生素的選擇有指導(dǎo)意義。

2 材料與方法

2.1 選擇對(duì)象 本研究選擇2010年1月至2011年1月于我院住院的65例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者，所有的病例均為慢性腎臟病CKD5期維持性腹膜透析的患者，其中男41例，女24例。原發(fā)病分別為:慢性腎小球腎炎40例，高血壓性腎病13例，糖尿病腎病8例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致腎臟衰竭2例，痛風(fēng)性腎病2例。

2.2 腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其治療方法 腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①有腹膜炎的癥狀和體征，特別是腹痛和反跳痛;②腹膜透出液外觀混濁，透出液常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù) ＞100×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 ＞50%。③革蘭染色或培養(yǎng)示腹透液中有細(xì)菌。出現(xiàn)以上3條中的2條者即診斷為腹膜炎。

2.3 腹膜透出液培養(yǎng) 留取10 ml的腹透液(透出液)直接接種于血培養(yǎng)基上并置于35℃溫箱培養(yǎng)16～18 h，藥敏選用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行，判斷標(biāo)準(zhǔn)按照NCCLS2004版進(jìn)行執(zhí)行。

3 結(jié)果

3.1 腹透液培養(yǎng)的陽(yáng)性率和致病菌 在65例次CAPD腹膜炎患者中，共有33例腹透液培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率達(dá)50.8%，致病菌中革蘭陽(yáng)性球菌22例次，占66.7%，革蘭陰性桿菌7例，占21.2%，革蘭陽(yáng)性桿菌2例，占6.1%，真菌1例，占3.0%。培養(yǎng)陽(yáng)性率最高的是表皮葡萄球菌，達(dá)11例;革蘭陰性桿菌中最多的是大腸埃希菌，為2例。

3.2 腹膜炎致病菌的耐藥性 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)頭孢唑啉耐藥率達(dá)63.6%，對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥性為0，對(duì)慶大霉素的耐藥性為30%，對(duì)頭孢唑啉的耐藥性比慶大霉素高。見(jiàn)表2。革蘭陰性桿菌對(duì)丁胺卡那的耐藥率16.6%，對(duì)慶大霉素的耐藥率42.9%，對(duì)頭孢他啶的耐藥率42.9%，對(duì)頭孢吡肟的耐藥率42.9%，對(duì)亞胺培南的耐藥率為12.5%，由上可見(jiàn)致病菌對(duì)慶大霉素的耐藥性比丁胺卡那的要高。

3.3 轉(zhuǎn)歸 在腹膜炎的治療過(guò)程當(dāng)中需要更換其他抗生素的患者有39例，治愈的患者有61例，退出的患者為5例，其中2例死亡，4例改為血液透析。

4 討論

近年來(lái)，隨著腹腹膜透析技術(shù)的改進(jìn)，國(guó)際腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率已降到每年0.57次/患者［2］。已有報(bào)道稱(chēng)，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率降至每年0.29～0.23次/患者。根據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道腹透液培養(yǎng)陽(yáng)性率為26.5～63.7%，本試驗(yàn)的培養(yǎng)陽(yáng)性率和目前國(guó)內(nèi)報(bào)道相一致。從致病菌看，最主要的致病菌為革蘭陽(yáng)性球菌，其占總數(shù)的66.7%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告相一致［3］。葡萄球菌感染多與接觸污染有關(guān)，感染途徑首先考慮操作過(guò)程無(wú)菌操作不嚴(yán)格，因此，進(jìn)一步加強(qiáng)再培訓(xùn)、維護(hù)出口和預(yù)防感染，有利于更好的防止腹膜炎的發(fā)生［4］。同時(shí)抗生素的不規(guī)范使用以及患者之間耐藥菌株的轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致抗生素耐藥性產(chǎn)生的兩大因素。從抗生素的耐藥性看，對(duì)于革蘭陽(yáng)性球菌萬(wàn)古霉素均為敏感，頭孢唑啉耐藥達(dá)63.6%，慶大霉素為30%。革蘭陰性桿菌對(duì)丁胺卡那耐藥率較低僅16.6%，慶大霉素耐藥性達(dá)42.9%，頭孢他啶耐藥42.9%，頭孢吡肟耐藥為42.9%，亞胺培南的耐藥率較低。從上述的數(shù)據(jù)可以看出，經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用頭孢唑啉和頭孢他啶存在一定的問(wèn)題，因?yàn)槠淠退幝示^高，原因考慮與目前廣泛使用頭孢菌素從而導(dǎo)致了耐藥菌株出現(xiàn)有關(guān)。革蘭陽(yáng)性桿菌感染多見(jiàn)于老齡化的人群、應(yīng)用免疫抑制劑的人群以及社會(huì)因素的影響?？傊?，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎治療上應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床和藥敏，選擇適當(dāng)?shù)目股亍Ｍ瑫r(shí)應(yīng)進(jìn)一步讓患者充分認(rèn)識(shí)和掌握腹膜透析的有關(guān)知識(shí)，更好的了解腹膜炎的防治和處理，尤其是合并糖尿病的患者更要注意宣傳和教育，透析過(guò)程中要注意密切隨訪。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的腹膜炎對(duì)腹透患者的超濾功能可以造成不可逆轉(zhuǎn)的損害，包括硬化性腹膜炎的發(fā)生［5］。因此，積極預(yù)防、及時(shí)診斷及合理治療是控制腹透相關(guān)性腹膜炎的關(guān)鍵。我們應(yīng)高度重視對(duì)患者腹膜透析相關(guān)感染知識(shí)的培訓(xùn)和再培訓(xùn)，當(dāng)腹膜炎發(fā)生的時(shí)候，應(yīng)給予積極的處理并避免可能導(dǎo)致耽誤治療時(shí)機(jī)的因素，并且從方法和技術(shù)上提高病原體培養(yǎng)的陽(yáng)性率，合理確定初始治療方案并根據(jù)病原體培養(yǎng)的結(jié)果制定進(jìn)一步的治計(jì)劃。

［1］ 《維持性腹膜透析》專(zhuān)家協(xié)作組.維持性腹膜透析共識(shí).中華腎臟病雜志，2006，22(8):513-6.

［2］ Kim DK.Yoo TH，Ryu DR，et al.Changes in causative organ-isms and the irantimcrobial susceptibilities in CAPD peritonitis:a single center experience over one decade.Prit Dial Int，2004，24(5):424-32.

［3］ 倪軍，童盂立，崔杏成.72例次持續(xù)性非臥床腹透腹膜炎分析.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007，8(4):217-9.

［4］ Coffin E，P outhier D，Pochet JM，et al.Vancomycin and ciorofloxacin:systemic adtibiotic administration forr peritoneal dialysis-associated peritonitisPerit Dial Int，2004，24(5):416-8.

［5］ 傅鵬，董燕，袁偉杰，等.腹膜透析患者退出原因分析及處理.中國(guó)血液凈化，2002，1(4):14-16.