葉成森

急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生。如膽道梗阻未能解除，病情進(jìn)一步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)。做好AOSC患者的護(hù)理是盡快解除梗阻、促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)的重要措施之一。AOSC患者一般病情較重，護(hù)理人員除積極配合醫(yī)生做好各項(xiàng)治療外，要做好精心的護(hù)理工作。我科近年來(lái)收治急性化膿性梗阻性膽管炎(AOSC)72例，經(jīng)治療及精心護(hù)理效果滿(mǎn)意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組72例，其中男35例，女37例，年齡9～80歲。病因分類(lèi):膽管結(jié)石51例，膽道蛔蟲(chóng)8例，膽管狹窄3例，其他10例。72例患者術(shù)后均帶T管，治愈69例，死亡3例，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?MODS)。本組發(fā)生并發(fā)癥8例。

1.2 治療方法 在抗休克基礎(chǔ)上緊急手術(shù)，聯(lián)合使用足量有效的抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素，快速補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂，改善和保證組織器官的良好灌流和供氧，血壓低時(shí)給多巴胺等升壓藥物，防治多器官功能衰竭;以切開(kāi)膽總管，解除急性梗阻，降低膽總管內(nèi)壓，實(shí)施有效的膽道引流，各種引流管的管理及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)挽救生命。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 迅速建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，給予氧氣吸入，糾正機(jī)體缺氧，防止體內(nèi)酸性產(chǎn)物堆積，應(yīng)用堿性藥物，糾正酸堿平衡紊亂;在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)，做到邊觀察邊調(diào)解方案。酸中毒被糾正后血鈣會(huì)降低，患者有時(shí)發(fā)生手足抽搐，必要時(shí)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣以控制癥狀。對(duì)年齡大或患有心肺疾病的患者，補(bǔ)液的量和速度要加以控制，以免發(fā)生心力衰竭和肺水腫;當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁或興奮，面色蒼白、手足濕冷、脈搏增快、尿量減少，呼吸過(guò)快、過(guò)深提示休克，無(wú)氧代謝造成的代謝性酸中毒，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.2 病情觀察 首先要持續(xù)觀察患者的意識(shí)、面色、末梢循環(huán)情況、腹痛的性質(zhì)及程度、尿量、黃疸，監(jiān)測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸、心電及血?dú)獾淖兓?，了解各重要器官功能狀態(tài)和體內(nèi)代謝變化情況，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理、早糾正;AOSC可導(dǎo)致感染性休克，感染性休克主要原因是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓縮小;AOSC患者脈搏的改變是觀察休克的主要指標(biāo)及其診斷的指標(biāo);脈搏一般快而弱＞120次/min。AOSC患者體溫多大于正常，高者可＞39℃。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 禁食、留置胃管、配血，做藥敏試驗(yàn)、心電圖及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查等必要的術(shù)前準(zhǔn)備;手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前剃除手術(shù)區(qū)皮膚毛發(fā)，清潔污垢，避免切口感染和傷口愈合障礙。

2.4 心理護(hù)理 護(hù)理人員要與患者建立良好的人際關(guān)系。患者在對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)的前提下，易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，從而加重病情，住院時(shí)間長(zhǎng)給家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，感到消極、悲觀，對(duì)治療失去信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)沉著應(yīng)對(duì)，關(guān)心、安慰患者，做到耐心解釋、熟練操作，使患者及家屬感覺(jué)安全，解除患者的緊張及恐懼心理，以建立良好護(hù)患關(guān)系，從而有利于進(jìn)一步治療的配合。

2.5 術(shù)后病情觀察 全身麻醉者采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，持續(xù)低流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎。嚴(yán)密觀察病情變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意觀察患者意識(shí)、臉色、皮膚顏色及溫度的變化，注意保暖，嚴(yán)格記錄24 h出入量。病情平穩(wěn)后可采取半臥位，有利于呼吸、循環(huán)及腹腔內(nèi)滲血、滲液的引流，防止發(fā)生膈下感染;早期血壓、呼吸的改變，除考慮麻醉的影響外，還應(yīng)注意是否有出血、體液不足和休克等情況，對(duì)呼吸急促者要注意是否腹帶包扎過(guò)緊，是否有肺部感染，若有血性泡沫應(yīng)考慮休克肺發(fā)生［1］。

2.6 飲食護(hù)理 患者術(shù)后必須禁食，如24 h后病情好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定，胃腸道通暢，可給少量、溫?zé)?、流質(zhì)、易消化的飲食，病情穩(wěn)定后可指導(dǎo)患者定時(shí)定量進(jìn)食低脂、高蛋白、易消化的食物，少量多餐，避免生冷、辛辣等刺激性食物，同時(shí)要禁煙、酒、濃茶和咖啡。

2.7 T管引流 對(duì)術(shù)后膽汁內(nèi)常有絮狀物的患者應(yīng)隨時(shí)檢查T(mén)型管引流是否通暢，避免受壓、折疊、扭曲，經(jīng)常擠捏，術(shù)后5～7 d內(nèi)禁止加壓、沖洗引流管，因此時(shí)引流管與周?chē)M織、腹壁尚未形成粘連，有可能導(dǎo)致膿液或膽汁隨沖洗液擴(kuò)散至全腹，引起腹腔或膈下感染;下床活動(dòng)時(shí)，要將T型管放置于腰以下的位置，注意不可將引流袋抬高，以免發(fā)生膽汁逆流;觀察膽汁引流的顏色、性質(zhì)、量，必要時(shí)送膽汁作常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，每日膽汁引流量300～500 ml，呈黃色或黃褐色，以后逐漸減少;T管應(yīng)放置2周，對(duì)年齡大、營(yíng)養(yǎng)狀況差及糖尿病患者應(yīng)延長(zhǎng)T型管放置時(shí)間［2］。拔管指征為體溫正常、黃疸消失、膽汁量逐漸減少、無(wú) T管逆行感染、無(wú)結(jié)石殘留。

3 小結(jié)

多數(shù)膽管炎的患者只重視臨床藥物治療，而忽視飲食對(duì)疾病的影響。護(hù)理人員應(yīng)耐心介紹疾病與飲食關(guān)系，避免油炸食物、肥肉、動(dòng)物肝臟等，易少量多餐多飲水，對(duì)帶T型管出院者，要向患者解釋T型管的重要性，指導(dǎo)學(xué)會(huì)自我觀察、自我護(hù)理，定期復(fù)查［3］?？傊?，AOSC起病急、變化快，易引起休克和循環(huán)衰竭而危及生命，正確的診治及精心的護(hù)理，可使患者轉(zhuǎn)危為安，降低病死率，達(dá)到康復(fù)的目的。

［1］ 王建榮.實(shí)用普通外科護(hù)理技術(shù).北京:科學(xué)出版社，2008:1.

［2］ 楊芳.急性梗阻性化膿性膽管炎病人的護(hù)理.全科護(hù)理，2011，9(1):143.

［3］ 李平.急性化膿性梗阻性膽管炎病人的護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(3):425-426.