張愛麗

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年7月至2010年12月，我科共收治脊髓損傷患者296例，其中頸脊髓損傷204例(69%)，胸腰段脊髓損傷92(31%)，其中18例頸脊髓損傷患者于術(shù)后2～7 d后因病情加重放棄繼續(xù)治療，5例死亡外，其余273例住院時(shí)間30～120 d，平均56 d，均完成了膀胱功能訓(xùn)練。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法 患者入院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行問診和全面體檢，評估內(nèi)容包括患者脊髓損傷平面及損傷程度、患者膀胱功能及排尿方式、患者及家屬的心理承受能力和對膀胱功能康復(fù)的期望值、患者家屬的態(tài)度及合作程度等。根據(jù)損傷的不同時(shí)期采取相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練方法。

2 護(hù)理

2.1 了解尿潴留發(fā)生原因 脊髓損傷對膀胱功能的影響主要是:脊髓休克期膀胱處于無反射、無收縮狀態(tài)，括約肌張力仍然存在，主要表現(xiàn)為尿潴留，主管排尿的神經(jīng)反射中樞位于脊髓圓錐內(nèi)，脊髓圓錐以上脊髓損傷的截癱患者由于尿道外括約肌失去上神經(jīng)元控制，處于收縮緊閉狀態(tài)，進(jìn)而造成尿液排放受阻性尿潴留;脊髓圓錐損傷的患者則是因?yàn)轺舅璧图壷袠胁渴軗p，反射弧被中斷，膀胱處于失神經(jīng)支配狀態(tài)，使其充盈感受刺激消失，逼尿肌過度伸張無力，進(jìn)而導(dǎo)致殘余尿量不斷增加引起尿潴留。

2.2 心理護(hù)理 脊髓損傷患者早期心理壓力很大，常常擔(dān)心自己不能恢復(fù)日常生活自理能力，成為家庭和社會的負(fù)擔(dān)，甚至有部分患者滋生輕生的念頭。因此作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)當(dāng)給患者詳細(xì)解釋病情，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時(shí)讓治療成功者現(xiàn)身說教，以減輕患者煩躁、焦慮情緒，保持樂觀積極的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，使其積極配合治療。

2.3 選擇正確的尿液引流方式

2.3.1 留置尿管持續(xù)引流 脊髓損傷后膀胱的護(hù)理目的是使膀胱恢復(fù)貯存及排尿功能并具有良好的尿流動力學(xué)性能，以保證不對腎功能產(chǎn)生威脅。對所有患者于受傷后1周內(nèi)均采取留置Foley尿管持續(xù)引流尿液。護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，選擇密閉式引流方式，保證尿管的持續(xù)通暢，尿袋外口不接觸地面，確保尿袋的位置一定低于膀胱，避免倒拿尿袋，防止尿液逆流而增加污染機(jī)會。

2.3.2 留置尿管間歇性開放 留置尿管1周后，對圓錐以上脊髓損傷的患者開始夾閉尿管，定時(shí)開放，行膀胱功能訓(xùn)練。夾管時(shí)間根據(jù)患者攝水量及輸液情況而定，攝水量多則縮短夾管時(shí)間，輸利尿劑期間則開放尿管，1 h后夾閉，日間2～4 h開放1次，夜間10:00夾管至次晨06:00開放，亦可根據(jù)患者膀胱膨隆或尿意狀況決定是否開放。

2.3.3 間歇性導(dǎo)尿 間歇導(dǎo)尿是脊髓損傷患者最常用、最安全的膀胱引流方法，無張力性膀胱或逼尿肌反射低下同時(shí)又有足夠的膀胱容量是最佳的適應(yīng)證[1]。本組所有脊髓圓錐損傷患者，在傷后1周臨床停止大量輸液后進(jìn)行，由護(hù)士在嚴(yán)格無菌操作下完成整個(gè)導(dǎo)尿過程。控制患者每日飲水量在1500～2000 ml，每次導(dǎo)尿前讓患者先做自行排尿動作，進(jìn)行排尿意識訓(xùn)練，并教會患者或家屬尋找到反射性排尿的“扳機(jī)點(diǎn)”。

2.3.4 尿袋更換與膀胱沖洗問題 多次開放尿管與尿袋的連接口，有增加逆行感染的機(jī)會，故尿袋不要勤換，5～7 d更換1次即可。膀胱沖洗會破壞密閉的引流系統(tǒng)，成為細(xì)菌侵入的一個(gè)途徑，如不能確保沖洗過程的無菌狀態(tài)，盡可能少用或不用。

2.3.5 停用尿管的時(shí)機(jī) 患者出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射后，膀胱殘余尿100 ml或?yàn)榘螂兹萘康?0% ～30%以下時(shí)，可停用留置尿管。

3 討論

脊髓損傷后尿潴留不僅給患者帶來痛苦，也給護(hù)理上帶來很多麻煩，尿潴留若不及時(shí)插尿管進(jìn)行尿液引流，將會使膀胱過度充盈，低張性擴(kuò)大，最終造成無力膀胱;若插尿管放任引流，則會引起膀胱內(nèi)腔過小，容量減少，最終導(dǎo)致膀胱攣縮，針對脊髓損傷不同時(shí)段、部位和程度，采取不同的導(dǎo)尿方式和護(hù)理措施，盡早建立了膀胱功能的自律性和反射性，使其形成規(guī)律排尿，不實(shí)行或少實(shí)行導(dǎo)尿，減少殘余尿量及并發(fā)癥，盡可能的提高患者的生活質(zhì)量。

[1]牟巖，王紅.脊髓損傷病人膀胱功能障礙的治療與護(hù)理現(xiàn)狀.護(hù)理研究，2006，20(2A)292-294.